 |
Дельтовидная область. Лопаточная область. Помышечная область (ямка, полость)
|
|
|
|
Дельтовидная область
Границы области. Верхняя граница области определяется на уровне акромиального отростка и соответствует линии верхнего прикрепления дельтовидной мышцы. Нижняя граница определяется условно горизонтальной линией, проведенной по поверхности плеча на уровне прикрепления большой грудной мышцы. Передняя и задняя границы тоже определяются условно: спереди – по вертикальной линии, проведённой от переднего угла акромиона; сзади – вертикальная линия от основания акромиального отростка вниз. Таким образом, границы области не совпадают с краями мышцы. Однако при осмотре области основными ориентирами является выпуклость дельтовидной мышцы, которая прикрывает верхний конец плечевой кости. При вывихе в плечевом суставе эта выпуклость сглаживается, заменяется впадиной.
Собственная фасция дельтовидной мышцы образует наружную стенку её влагалища и делит мышцу на три части: ключичную (движение – anteflexio), акромиальную (движение – отведение) и лопаточную (движение – retroflexio). Дельтовидная мышца иннервируется подмышечным нервом. Количество рыхлой клетчатки, заполняющей поддельтовидное пространство, замкнуто прикреплением дельтовидной мышцы к бугристости плечевой кости. В поддельтовидном пространстве находятся сухожилие двуглавой мышцы плеча, заключенное в фиброзное влагалище, ветви подмышечного нерва и задней огибающей плечо артерии. По перивазальной и периневральной клетчатке вышеназванных артерии и нерва возможно распространение затёка из поддельтовидного пространства в подмышечную впадину через четырёхстороннее отверстие в задней стенке подмышечной полости.
Лопаточная область
|
|
|
Границы. Верхняя граница проводится на уровне линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя – на уровне нижнего угла лопатки, а латеральная – вертикальной линией, проведённой от акромиона вниз.
Лопаточная область по положению и форме соответствует лопатке. Различают переднюю лопаточную область и заднюю; последняя в свою очередь, делится на область над- и подостной ямок. Задняя лопаточная область соответствует прощупываемой задней поверхности лопатки.
Из наружных ориентиров при осмотре и пальпации определяются: основание акромиона, лопаточная ость и нижний угол лопатки. Латеральный край лопатки пальпируется менее чётко, так как прикрыт значительным мышечным массивом. Выше и ниже лопаточной ости определяются над- и подостная ямки. По костным ориентирам определяется нормальное положение лопатки и её подвижность. Изменение подвижности лопатки служит признаком анкилоза со стороны плечевого сустава; при отведении плеча до горизонтального уровня угол лопатки и её медиальный край не смещаются, а при анкилозе в плечевом суставе они отклоняются кнаружи.
Апоневроз, прикрепляющийся к краям над- и подостной ямок, образует вместе с лопаткой плотные остеофиброзные вместилища для мышц, сосудов и нервов. В надостной и подостной ямках лопаточной области сформирован мощный лопаточный артериальный анастомоз, принимающий участие в кровоснабжении верхней конечности в случае ухудшения магистрального кровотока по подмышечной артерии.
Помышечная область (ямка, полость)
Границы: передняя – нижний край большой грудной мышцы; задняя – нижний край широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы; медиальная – условная линия, проходящая по IV ребру, которая соединяет края этих мышц на грудной клетке; наружная – поперечная линия, соединяющая края этих мышц на поверхности плеча.
|
|
|
Наружные ориентиры: кожная складка, располагающаяся в плоскости отведения плеча, может угрожать рубцовой контрактурой в плечевом суставе; передний край роста волос (Пирогов) служит проекционной линией подмышечной артерии. В глубине подмышечной ямки может быть пальпаторно определена хирургическая шейка плеча.
Основные группы лимфоузлов пальпируются в положении приведения плеча, которое требуется для расслабления подкрыльцовой фасции. Только лимфоузлы (узел Зоргиуса) по краю большой грудной мышцы на уровне III ребра пальпаторно определяются при отведенном плече.
Кожа области тонкая и легко смещается, её дериваты (потовые, сальные и апокриновые железы) являются входными воротами инфекции. Подкожная клетчатка пронизана фиброзными тяжами, которые и обуславливают внешнюю форму гидраденита (сучье вымя).
После рассечения подмышечной фасции обнажается жировая подушка, в поверхностных слоях которой сразу обнаруживаются группы лмфоузлов. Лимфатический узел, который служит первым барьером лимфооттока от молочной железы и поражается метастазами при раке в первую очередь находят под фасцией на уровне III ребра, тотчас под нижним краем большой грудой мышцы (лимфоузел Зоргиуса). В клетчатке по ходу главного сосудисто-нервного пучка подмышечной впадины расположены лимфоузлы, являющиеся главным коллектором для верхней конечности. Эти лимфоузлы при поражении опухолевым процессом могут быть спаяны с подмышечной веной, что создает угрозу её повреждения при оперативном пособии, а также объясняет механизм развития синдрома лимфо-венозного стаза верхней конечности в послеоперационном периоде.
При выделении задней группы лимфоузлов следует щадить подлопаточные нервы, чтобы избежать атрофии подлопаточной, широчайшей и большой круглой мышц. В поверхностном слое жировой подушки располагаются 1-2 ветви межрёберных плечевых нервов. Топография этих нервов объясняет возможную иррадиацию болей при плевритах.
Стенки подмышечной полости: передняя – большая и малая грудные мышцы, позволяющие выделить три треугольника (ключично-грудной, грудной и подгрудной); задняя – сухожилие широчайшей мышцы спины и брюшко большой круглой мышцы; латеральная – соединённые брюшки короткой двуглавой и клюво-плечевой мышц; медиальная – пучки передней зубчатой мышцы и II-IV межрёберные промежутки.
|
|
|
Между параллельными краями подлопаточной и широчайшей мышцы в задней стенке подмышечной впадины располагаются два отверстия: латеральное – четырехстороннее и медиальное – трехстороннее. Ориентиром для их нахождения служит латеральный край лопатки. Кнаружи от длинной головки трехглавой мышцы (отделяет отверстия друг от друга) находят четырехстороннее отверстие, которое образуется: краем подлопаточной мышцы – сверху; большой круглой мышцей – снизу; прощупываемой хирургической шейкой плеча – снаружи. В эту щель входят подкрыльцовый нерв и задняя артерия огибающая плечо. Ориентиром для нахождения подкрыльцового нерва непосредственно выше показанного межмышечного промежутка служит головка плеча, четко прощупываемая через подлопаточную мышцу. Здесь ствол нерва хорошо определяется наощупь в виде тяжа, уходящего по направлению к латеральной щели.
Положение нерва на сумке плечевого сустава является одной из причин его поражения, и, как следствие, атрофии дельтовидной мышцы. Неукрепленный передне-нижний участок сумки сустава служит местом выхода головки плеча при вывихах. Через трехстороннее отверстие проходит артерия, огибающая лопатку. На медиальной стенке подкрыльцовой впадины можно выделить зубцы передней зубчатой мышцы, расположенной на рёбрах. На их поверхности располагается, идущий сверху вниз длинный грудной нерв, а несколько кзади – боковая артерия груди. Длинный грудной нерв может быть поврежден при радикальной мастэктомии, что приводит к параличу зубчатых мышц и нарушению движения верхней конечности. Гнойные процессы в клетчатке подмышечной полости могут распространяться на заднюю поверхность лопаточной области через трехстороннее отверстие и в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие. Паравазально такой процесс может распространиться на плечо и в субпекторальное пространство.
|
|
|
