Топографическая анатомия главного сосудисто-нервного пучка подмышечной полости

Топографическая анатомия главного сосудисто-нервного пучка подмышечной полости

Ориентиром в ране для нахождения главного сосудисто-нервного пучка служит медиальный край клювоплечевой мышцы. Первой открывается подкрыльцовая вена, расположенная более поверхностно и медиально. Ее обнажают кверху, по направлению к вершине подмышечной полости. После отведения вены обнажаются расположенные позади нее нервные стволы. Центральное место занимает крупный срединный нерв. Его узнают по тому, что он образован двумя ножками (из латерального и медиального пучков плечевого сплетения), которые лежат по обе стороны подмышечной артерии и сходятся под углом, направленным вершиной вниз. Медиальнее срединного нерва находятся менее крупные локтевой нерв (из медиального пучка) и идущий обычно рядом тонкий  медиальный кожный нерв плеча.

Подмышечную артерию находят, раздвигая промежуток между срединным и локтевым нервами. Латеральнее артерии обнаруживается мышечно-кожный нерв (из латерального пучка). Ориентиром для нахождения его служит клювоплечевая мышца. Формирование срединного и мышечно-кожного нервов подвержено частым вариантам. Это касается, в первую очередь, уровня соединения ножек, образующих срединный нерв. Оно может быть очень высоко, почти недоступно для препарирования, или же наоборот – дистально, уже вне области подкрыльцовой впадины. В последнем случае латеральная ножка срединного нерва отходит от ствола мышечно-кожного нерва. Нередко, независимо от того, что ножки срединного нерва уже соединились, ствол его получает от мышечно-кожного нерва дополнительный анастомоз в самом дистальном отделе подмышечной полости или еще ниже. В некоторых случаях ножки срединного нерва в подмышечной полости отсутствуют, и тогда его можно найти только потому признаку, что он лежит впереди артерии. Наличие низко расположенного анастомоза от мышечно-кожного нерва к срединному объясняет случаи быстрого восстановления его функции при повреждениях.

Лучевой нерв (из заднего пучка) обычно располагается несколько медиально от подмышечной артерии, в клетчатке позади локтевого нерва, если последний вместе с медиальным кожным нервом предплечья отвести кверху. Лучевой нерв можно так же отличить от других нервов не только по положению, но и по относительно большей толщине и круглой форме. Он так же обнаруживается легко впереди подлопаточной артерии, если отвести в сторону и кверху весь сосудисто-нервный пучок. Подмышечный нерв уходит в четырехстороннее отверстие вместе с задней артерией, огибающей плечо. Следует отметить, что место отхождения передней и задней огибающих плечо артерий точно соответствует уровню хирургической шейки плеча или нижнему краю подлопаточной мышцы. Через трехстороннее отверстие проходит артерия, огибающая лопатку. Выше перечисленные артерии участвуют в образовании коллатерального лопаточного анастомоза.

Область плеча

    Границами области плеча принято считать: сверху – плоскость, проведенная на уровне нижних краев большой грудной и широчайшей мышц спины, снизу – плоскость, проведенная на два поперечных пальца больного выше мыщелков плеча. Вертикальные линии, восстановленные из мыщелков плеча, делят область на передний и задний отделы.

В качестве наружных ориентиров для проведения различных оперативных пособий используют надмыщелки плеча, медиальную и латеральную межмышечные борозды, сухожилие двуглавой мышцы плеча.

  Кожа и подкожная жировая клетчатка различны по своей текстуре и плотности в переднем и заднем отделах. В переднем отделе кожа более тонкая и подвижная, а в заднем – более плотная. В сочетании с различиями в рыхлости подкожной жировой клетчатки пластическое замещение дефектов кожи оказывается более легко выполнимым в передних и медиальных сегментах плеча.

Собственная фасция представлена хорошо выраженными соединительнотканными образованиями, которые в сочетании с медиальной и латеральной межмышечными перегородками формируют хорошо выраженные переднее и заднее костно-фиброзные футляры.

Основной сосудисто-нервный пучок может быть легко определен по ходу медиальной межмышечной борозды. На всем протяжении плечевую артерию вместе с одноименными венами сопровождает срединный нерв. Синтопия срединного нерва и плечевой артерии меняется на протяжении плеча: в верхней трети нерв лежит латерально от артерии, в средней трети он перекрещивает артерию спереди (иногда сзади) и в нижней трети срединный нерв располагается медиально от артерии. Такую изменчивость положения нерва необходимо учитывать при выполнении доступа к плечевой артерии на разных уровнях.

В средней трети плеча доступ должен быть внепроекционным во избежание вовлечения срединного нерва в спаечный процесс в послеоперационном периоде (развивается патологическое положение конечности «рука акушера»). Значительный практический интерес представляет ход лучевого нерва. На плече он располагается в так называемом спиральном канале, довольно интимно прилегая в заднем отделе к плечевой кости. В случае перелома плеча в средней трети, дистальный отломок в большинстве случаев смещается кзади, что создает условия для повреждения основного ствола лучевого нерва, с развитием патологической установки предплечья и кисти, получившей образное название «кисть для поцелуя». При переломе медиального мыщелка плеча имеется опасность повреждения локтевого нерва – развивается патологическая картина руки «когтистая кисть» с характерной установкой пальцев кисти.                   

   Локтевой сустав по своему кинетическому строению относится к наиболее сложным суставам. Он образован суставными поверхностями плечевой, лучевой и локтевой костей, охваченные единой капсулой. На костях предплечья капсула фиксируется по краям суставного хряща. У места прикрепления фиброзной капсулы к шейке луча синовиальная оболочка образует направленный книзу заворот, называемый recessus sacciformis. При воспалении со стороны сустава в нём происходит скопление патологического экссудата. Непосредственно под дистальным концом сухожилия трехглавой мышцы плеча находится просторный участок суставной полости, соответствующий fossa olecrani humeri. Этот отдел полости сустава, над верхушкой сустава, является наиболее удобным местом для его пункции.

Кровоснабжение сустава осуществляется через rete articulare cubiti.