 |
Общие представления о проблеме боли и обезболивании. Средства, используемые при нейропатических болевых синдромах.
|
|
|
|
Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное состояние, обусловленное повреждающим воздействием на ткани которое приводит к высвобождению медиаторов активизирующих ноцицепторы.
- ноцицептивная: возникает в результате стимуляции ноцицепторов;
- нейропатическая боль характеризуется частичным или полным соматосенсорным изменением иннервируемого участка поверхности в связи с патологией периферической или центральной нервной системы и парадоксальным развитием боли и феномена гиперчувствительности в денервированной зоне и близлежащей поверхности.
Медиаторы боли: простогландины,брадикинин,гистамин,серотонин,АТФ, катехоламин,АХ,аденозин, субстанция Р.
Медиаторы антиноцицептивной системы: опиоиды, адреналин,аденозин, ГАМК,соматостатин.
Анальгезирующий эффект – это избирательное подавление болевой чувствительности без угнетения других видов чувствительности и выключения сознания.
Анестетический эффект - Подавление всех видов чувствительности (болевой, тактильной, температурной и т.д.) чаще с потерей сознания.
Средства, применяемые при различных невралгиях (постгерпетических, тройничного и языкоглоточного нервов): Карбамазепин, трициклические антидепрессанты.
Препараты выбора (первой линии) для лечения нейропатической боли:
• опиоидные анальгетики;
• трамадола гидрохлорид;
• трициклические антидепрессанты;
• габапентин;
• пластина с 5% лидокаина.
Трициклические антидепрессанты (ТЦА). ТЦА – это первый класс препаратов, доказавших свою эффективность при лечении нейропатической боли. Доказано преимущество ТЦА по сравнению с плацебо при лечении сенсорной нейропатии при ВИЧ. Анальгезирующее действие ТЦА развивается независимо от их антидепрессивного эффекта.
|
|
|
Недостатки:
-неблагоприятный профиль безопасности,
-крайне осторожно пациентам с сердечно-сосудистой патологии, глаукомой, задержкой мочи или автономной нейропатией.
– могут блокировать гипотензивный эффект ряда препаратов (например, клонидина).
Примеры:
1. Амитриптилин (у пожилых много ПЭ).
2. Нортриптилин и дезипрамин (сходный аналгезирующий эффект по сравнению с амитриптилином при лечении постгерпетической невралгии, но меньше ПЭ) Рекомендуемые эффективные дозы препаратов данной группы составляют 75–150 мг/сут.
Вспомогательные средства, применяемые при острых и хронических болевых синдромах:
Ø клонидин (инфаркт миокарда, опухоли, послеоперационные боли)
Ø кетамин (опухоли)
СУМАТРИПТАН
Клинико-фармакологическая группа
Агонист серотониновых 5-HT1-рецепторов. Препарат с противомигренозной активностью
Фармакологическое действие
-возбуждает серотониновые 5-HT1-рецепторы гладких мышц сосудов системы сонных артерий и вызывает их сужение. Сонные артерии снабжают кровью ткани головы, в т.ч. мозговые оболочки; с расширением сосудов оболочек мозга связывают возникновение приступов мигрени.
-активирует рецепторы окончаний афферентных волокон тройничного нерва в твердой мозговой оболочке, в результате уменьшается выделение сенсорных нейропептидов.
-плохо проникает через ГЭБ и согласно данным экспериментов не обладает собственно болеутоляющими свойствами.
Побочные действия
Со стороны ЦНС: головокружение, слабость, сонливость.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: артериальная гипотензия или кратковременное повышение АД, брадикардия или тахикардия.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота.
Дерматологические реакции: высыпания на коже, эритема, зуд.
Местные реакции: при п/к введении - кратковременная боль в месте инъекции.
|
|
|
Прочие: ощуще ние тепла, покалывания, боли, давления или сжатия в разных частях тела.
Показания
Купирование приступов мигрени и синдрома Хортона (гистаминовой цефалгии).
Противопоказания
ИБС, артериальная гипертензия; одновременный прием препаратов, содержащих алкалоиды спорыньи или близкие к ним соединения, препаратов лития, ингибиторов обратного нейронального захвата серотонина; одновременный прием ингибиторов МАО и период до 14 дней после их отмены; повышенная чувствительность к суматриптану.
ЭРГОТАМИН
Клинико-фармакологические группы
Препарат с седативным и спазмолитическим действием) с противомигренозной активностью
Фармакологическое действие
1. стимулирующее действие на мускулатуру матки: терапевтическое действие при атонии и гипотонии матки и связанных с ними маточных кровотечениях.
2.альфа-адреноблокирующая активность в сочетании с выраженным прямым сосудосуживающим действием на гладкую мускулатуру периферических и мозговых сосудов: преобладает тонизирующее влияние на периферические и мозговые сосуды (терзначение при мигрени).
3.антисеротониновая активность
Фармакокинетика
Биодоступность низкая вследствие интенсивного метаболизма при "первом прохождении" через печень. При ректальном или ингаляционном введении абсорбция несколько увеличивается, однако биодоступность остается невысокой - 5% и менее.Подвергается интенсивному метаболизму в печени. Основные метаболиты (некоторые из них фармакологически активны) выделяются с желчью. Около 4% выводится с мочой в неизмененном виде.
Побочные действия
1.тошнота, рвота; редко - диарея.2. брадикардия, боли в области сердца, повышение АД 3. слабость в ногах, тремор пальцев; редко - отеки, зуд.
Показания
1.Гипо- и атонические маточные кровотечения,меноррагии
2.предупреждение и купирование приступов мигрени и других головных болей сосудистого генеза.
3.В составе комбинированных препаратов: лечение НЦД и неврозов, климактерических расстройств.
Противопоказания
ИБС, артериальная гипертензия, выраженный атеросклероз, нарушения функции печени и почек, септические состояния, беременность, роды (I-II периоды), период лактации, одновременный прием ГКС, мигрень, сопровождающаяся очаговыми неврологическими нарушениями, повышенная чувствительность к эрготамину и другим алкалоидам спорыньи.
|
|
|
КАРБАМАЗЕПИН Противосудорожный препарат
Фармакологическое действие
1.Противоэпилептическое средство, связано с понижением способности нейронов поддерживать высокую частоту развития повторных потенциалов действия посредством инактивации натриевых каналов.
2.Умеренное антиманиакальное, антипсихотическое действие, а также анальгетическое действие при нейрогенных болях.
3.Антидиуретическое действие,связано с гипоталамическим влиянием на осморецепторы, которое опосредуется через секрецию АДГ, а также обусловлено прямым действием на почечные канальцы.
Фармакокинетика
После приема внутрь карбамазепин практически полностью всасывается из ЖКТ. Связывание с белками плазмы крови составляет 75%. Является индуктором печеночных ферментов и стимулирует собственный метаболизм. 70% выводится с мочой (в виде неактивных метаболитов) и 30% - с калом.
Побочные действия
ЦНС - головокружение, атаксия, сонливость; возможны головная боль, диплопия, нарушения аккомодации; редко - непроизвольные движения, нистагм;
Др.: тошнота, повышение ГГТ, повышение активности ЩФ, рвота, сухость во рту- нарушения проводимости миокарда; гипонатриемия, задержка жидкости, отеки, увеличение массы тела, уменьшение осмоляльности плазмы;гинекомастия или галакторея
Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд; редко - лимфаденопатия, лихорадка,, артралгии. Показания
1.Эпилепсия,эпилептические припадки
2. Болевой синдром преимущественно нейрогенного генеза, в т.ч. эссенциальная невралгия тройничного нерва, невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе, эссенциальная глоссофарингеальная невралгия.
3.Профилактика приступов при синдроме алкогольной абстиненции. Аффективные и шизоаффективные психозы (в качестве средства профилактики).
4.Несахарный диабет центрального генеза, полиурия и полидипсия нейрогормональной природы.
Противопоказания AV-блокада, перемежающаяся порфирия, одновременный прием ингибиторов МАО
|
|
|
