 |
Глава 3 финансы в здравоохранении 33 глава
|
|
|
|
5. Укажите виды ответственности медицинской организации за не качественно выполненные услуги.
ГЛАВА 8 УПРАВЛЕНИЕ КАЧЕСТВОМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
8.1. СУЩНОСТЬ И СОДЕРЖАНИЕ УПРАВЛЕНИЯ КАЧЕСТВОМ
Международный стандарт ISO 8402, принятый в 1994 г., определяет качество как «совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять установленные и предполагаемые потребности». Правда, такое определение скорее подходит для стандарта качества, чем для самого качества. По своей сути стандарт и есть совокупность характеристик объекта. Качество понимается здесь, видимо, как способность удовлетворять потребности. Если объект имеет некоторые свойства, которые способны удовлетворить установленные и предполагаемые потребности, то он обладает определенным качеством.
Количественное описание данных свойств объекта позволяет формализовать или охарактеризовать эти способности. Совокупная характеристика свойств объекта, осуществленная специальными организациями и зафиксированная в нормативных актах, будет представлять собой стандарт для определения качества данного объекта. Стандарт (англ.standard) - это «образец, эталон, модель, принимаемые за исходные для сопоставления с ними других подобных объектов». Такое сопоставление позволяет выявить у всех имеющихся аналогичных объектов соответствие стандарту и определить их качество.
Качество - это сравнительная (оценочная) характеристика объекта, т.е. категория относительная. Если объект соотносят со стандартом, то сам стандарт - со способностью удовлетворять потребность. Качество выражает способность объекта удовлетворять потребность, поэтому сам объект выступает как средство удовлетворения данной потребности. Сама потребность, согласно приведенному определению, должна быть установленной и предполагаемой. Производитель определяет потребности, для удовлетворения которых предназначен создаваемый им объект, а потребитель в процессе потребления данного объекта определяет его способность удовлетворить эту потребность, т.е. устанавливает качество. Сказанное можно изобразить схематично (рис. 65).
|
|
|
В качестве некоторых выводов можно зафиксировать следующее:
• объект - это средство удовлетворения потребности;
• качество - это способность объекта удовлетворять потребность;
• стандарт качества - это совокупность характеристик объекта, относящихся к его способности удовлетворять потребность.
Рис.65 Качество как способность объекта удовлетворять потребность субъекта
Кроме того, можно сформулировать этапы действий, необходимых для определения наличия качества. Последовательность таких действий выглядит следующим образом:
• установить или предположить потребность субъекта (человека);
• создать объект, способный ее удовлетворить;
• определить свойства объекта, влияющие на данную способность;
• формализовать эти свойства как определенные характеристики объекта;
• придать этим характеристикам статус стандарта;
• сравнить характеристики проверяемого объекта со стандартом. Соответствие характеристик стандарту означает наличие качества у данного объекта. Уровень совпадения показывает степень качества.
Для нашей тематики в одних случаях можно установить, а в других - предположить, что человек имеет потребность в здоровье. Объектом, способным удовлетворить такую потребность, выступает здравоохранение. Эта деятельность достаточно многообразна и многоаспектна. Способности данной деятельности по удовлетворению потребности в здоровье зависят от множества факторов, свойственных как самой деятельности, так и носителю данной потребности. Все это создает определенные трудности в деле разработки стандартов и требует применения системного подхода при определении качества деятельности по охране здоровья.
|
|
|
Для определения качества в здравоохранении необходимо установить свойства, характеризующие способность удовлетворять потребности в здоровье. Но данные свойства зависят от характера и сущности самой деятельности. Сущность любой деятельности определяется прежде всего ее целевой установкой. Целью деятельности здравоохранения является удовлетворение потребности в здоровье, поэтому сущность этой деятельности определяется данной потребностью, которую и необходимо вначале выяснить. Выяснение начнем с определения самого понятия «здоровье», которое в литературе имеет разные трактовки.
Как было уже сказано, международный стандарт «привязывает» качество прежде всего к способности объекта удовлетворять установленные и предполагаемые потребности человека. Такой «потребительский» подход к качеству требует уточнения некоторых аспектов в понимании не только потребности в здоровье, но и потребности вообще. Категория «потребность» имеет большое значение при рассмотрении проблематики медико-социальной и экономической деятельности человека. Например, экономическая наука прежде всего изучает экономические потребности и способы их удовлетворения.
Большое разнообразие существует и в самих потребностях - это и экономические, и материальные, и физиологические, и психологические, и социальные потребности и т.п. Важный момент - уточнение количественных «параметров» потребностей, которые обычно определяют в терминах «безграничные» или «неутолимые».
При этом необходимо различать потребность и потребление. Не потребности безграничны, а только процесс потребления. В процессе развития человека могут меняться формы, средства, методы и способы удовлетворения его потребностей, но не сами потребности. Потребности могут расти только с ростом населения, т.е. с увеличением количества носителей потребностей. Различие между потребностью и потреблением человека можно представить графически (рис.
|
|
|
66).
Рис 66 Ограниченность потребностей и безграничность потребления человека
Своеобразным «ростом» потребностей человека может выступать изменение соотношений между состояниями, в которых находятся потребности. Потребности, как и мозг человека, могут находиться в состоянии бодрствования (желания удовлетворения потребности), неглубокого сна (подавления потребности) и глубокого сна (неведения потребности). Переход потребности из одного состояния в другое может происходить под влиянием как внешнего воздействия, так и внутренних причин.
Важным моментом с точки зрения здоровья человека являются средства и способ удовлетворения потребностей. Они могут оказывать на состояние человека разное влияние: одни - полезное, другие - нейтральное, третьи - вредное для его здоровья.
Качественное содержание потребности можно рассматривать с двух сторон: позитивной или экономической и нормативной или социальной. С позитивной стороны потребность - это то, что требует или спрашивает человек для получения удовольствия или полезности. С нормативной стороны потребность - это то, что требуется человеку для полноценной жизни.
В первом случае в обществе реализуется эгоистический подход: все во имя человека, а во втором - гуманистический подход: все для блага человека. Экономический подход имеет довольно широкое теоретическое и практическое распространение. Правда, еще известный русский мыслитель Н. Бердяев заметил, что «экономика лишь необходимое условие и средство человеческой жизни, но не цель ее, не высшая ценность и не определяющая причина».
Полноценность жизни можно трактовать по-разному. В данном случае полнота жизни определяется полнотой удовлетворяемых потребностей, т.е. полнотой их состава, а не только объема. Важно удовлетворять все уровни потребностей.
Ценность жизни определяется ценностью средств, которыми удовлетворяются эти потребности. Ценность этих средств определяется их полезностью для здорового состояния человека.
Сказанное можно изобразить схематично (рис. 67).
|
|
|
Рис.67 Структура потребности, качество потребления и полноценность жизни человека
Если человек удовлетворяет не весь состав потребностей, он испытывает чувство недовольства своим состоянием. Недовольство, связанное с «неполнотой потребностей», он пытается компенсировать путем расширения объема своего потребления. Такое (сверх необходимого) увеличение потребления не ведет к изменению удовлетворенности человека, так как происходит в рамках неполного состава потребностей. Данная подмена качества количеством может дать только временный эффект, но не устраняет проблему полноценности жизни человека. Такой человек будет испытывать перманентное неудовольствие своим состоянием. Только при достижении верхнего уровня потребностей у человека возможна переоценка ценностей с некоторым самоограничением потребления, что положительно влияет на физическое и душевное оздоровление существования человека и делает его жизнь полноценной.
Потребность в здоровье испытывают все люди, но для одних (больные) это потребность в восстановлении здоровья, для других (здоровые) - в его сохранении. Потребность первого рода можно установить при обращении человека к врачу или предположить при его обращении в аптеку. Потребность второго рода можно установить при осуществлении профилактических мероприятий, проводимых медицинскими организациями или самим человеком.
Неудовлетворение потребности в сохранении здоровья человека ведет к возникновению потребности в восстановлении здоровья и необходимости ее удовлетворения. Двойственность потребности в здоровье и тройственность самого здоровья делает процессы удовлетворения этой потребности достаточно противоречивыми и взаимосвязанными (рис. 68).
Можно не только предположить, но и установить, что потребностью человека является желание здоровья или здорового состояния. Обычно такое желание возникает, когда человек не имеет или лишается данного состояния. Это о здоровье сказано: «когда имеем - не ценим, а потерявши - плачем». Правда, в условиях рынка большинство людей начинают ценить здоровье и вести себя более рационально: сравнивать затраты, связанные с сохранением здоровья, с затратами на его восстановление, а также с выгодой, упущенной из-за болезни.
Рис. 68 Кругооборот потребности в здоровье
Рациональное поведение требует определения и сравнения не только затрат, но и самого здоровья человека, удовлетворения потребности в здоровье.
Потребность людей в здоровье, распадаясь на потребность в сохранении и в восстановлении здоровья, обретает функциональную зависимость между этими частями (видами) потребности. Человек может одновременно удовлетворять потребность в здоровье только одного вида. Если человек «потерял» свое здоровье, то должен его «найти» (восстановить), а если он «нашел» (восстановил) свое здоровье, то должен его сохранить. В одно и то же время человек может или охраняет то, что есть (здоровье), или искать то, чего нет (здоровья). Из этого следует, что соотношение между людьми, имеющими потребность в восстановлении здоровья, и людьми, имеющими потребность в его сохранении, характеризуется обратно пропорциональной зависимостью.
|
|
|
Относительно небольшая доля людей, испытывающих потребность в восстановлении здоровья (т.е. доля больных), характеризует склонность данного социума к деятельности по сохранению здоровья и наоборот. Если потребность в здоровье принять за 1, то зависимости, характеризующие разную направленность деятельности по охране здоровья в социуме, можно представить следующим образом (рис. 69).
Рис.69 Склонность социума к сохранению (а) или восстановлению (б) здоровья
При этом следует помнить, что в социуме может наблюдаться ситуация, когда в обществе присутствует склонность к сохранению физического здоровья или к восстановлению психического здоровья, и наоборот. В этом случае в социуме преобладает доля душевно больных людей над физически здоровыми, и наоборот.
Для определения политики государства в области улучшения качества деятельности здравоохранения необходимо выяснить понятие самого качества. В «Словаре русского языка» С.И. Ожегова слово «качество» имеет два смысловых значения:
1. Совокупность существенных признаков, свойств, особенностей, отличающих предмет или явление от других и придающих ему определенность (спец.).
2. То или иное свойство, признак, определяющий достоинство чего-нибудь (к. работы, к. изделий)».
Первое определение можно использовать при характеристике качества здоровья, для чего необходимо выяснить совокупность существенных признаков и особенностей, придающих состоянию человека определенность здоровья. Второе определение можно применить для оценки качества деятельности, связанной со здоровьем, для чего необходимо выяснить то или иное свойство или признак, характеризующий достоинство не только данной деятельности, но и факторов, ее определяющих. Если первое значение качества позволяет придать определенность состоянию человека или определить качество его здоровья, т.е. осуществить своего рода диагностику (поставить диагноз), то второе значение определяет достоинство (качество) деятельности человека по охране здоровья. От качества этой деятельности во многом, но не во всем зависит и качество здоровья.
Данные определения качества позволяют сделать некоторые выводы:
• качество определяется по совокупности или единичности признаков, свойств;
• совокупность позволяет отличить, а единичность - оценить объект качества;
• объектом качества по совокупности признаков (свойств) выступают предмет и явление, а по единичности - работа и изделие;
• совокупность характеризует родовое, а единичность - видовое различие качества.
В отчете ВОЗ «Принципы обеспечения качества» рекомендуется учитывать и оценивать 4 компонента деятельности здравоохранения, влияющих на здоровье:
• соблюдение медицинских технологий;
• оптимальность использования ресурсов;
• риск травм и заболеваний в результате медицинского вмешательства;
• удовлетворенность пациента медицинским обслуживанием.
В процессе обслуживания пациента медицинские работники должны соблюдать технологический процесс, наилучшим образом (оптимально) использовать имеющиеся ресурсы, учитывать возможные риски, связанные с медицинским вмешательством и по возможности минимизировать их. Такое обслуживание должно принести пациенту чувство удовлетворения и будет считаться качественным (рис. 70).
В качестве интегрального показателя КМП населению на территории Российской Федерации могут выступать следующие частные критерии:
Рис 70 Компоненты оценки качества медицинского обслуживания
• коэффициент медицинской эффективности (отношение числа случаев достигнутых медицинских результатов к общему числу случаев оказания медицинской помощи);
• коэффициент социальной эффективности (отношение получаемого обществом совокупного экономического эффекта от деятельности по охране здоровья к общим затратам на здравоохранение);
• коэффициент экономической эффективности (отношение нормативных затрат на 1 случай медицинской помощи к фактически произведенным затратам и т.п.).
Крайне важно, чтобы вся деятельность здравоохранения удовлетворяла предъявляемым к ней потребителями требованиям как по совокупности соответствующих физических параметров, так и по цене, времени, месту и способу предложения. Все граждане в той или иной мере прямо (оплата услуг и товаров медицинского назначения) или косвенно (через систему ОМС) участвуют в финансировании здравоохранения и поэтому вправе рассчитывать на получение максимально возможного удовлетворения от оказываемой им медицинской помощи.
К существенным признакам оценки КМП относятся:
• адаптация международных, разработка и внедрение отечественных стандартов с учетом организационно-экономических и управленческих особенностей российского здравоохранения;
• соответствие используемых медицинских технологий стандартам качества диагностики и лечения за счет внедрения минимальных стандартов и данных клинико-экономических исследований, обеспечивающих достоверность результатов;
• степень риска для здоровья пациента и его предотвращение за счет роста профессионализма и обучения лиц, принимающих решения в области управления здравоохранением, а также практических врачей, - прежде всего в области доказательной медицины и комплексной оценки медико-социальной и экономической эффективности врачебных вмешательств;
• оптимальность использования медико-производственных ресурсов на основе координации научных исследований и определения приоритетных направлений комплексной оценки эффективности медицинских вмешательств;
• удовлетворенность пациента оказанными ему медицинскими услугами с привлечением результатов клинико-экономического анализа и исследований, организационно-управленческих технологий, алгоритмов их использования в соответствии с нормативными документами.
В основу подобной системы оценок целесообразно заложить показатели:
• процессов, количественно характеризующих деятельность медицинских коллективов по лечению пациентов;
• реакции пациентов на получаемую помощь;
• конечных клинических результатов (осложнения, заболеваемость, инвалидность, смертность).
В широком смысле КМП включает в себя суммарный объем оценок - от качества диагностики, консультирования и лечения до качества обслуживания пациентов на паритетной основе. Это же относится и к качеству лабораторных анализов, диагностических исследований, постановки диагнозов, методов лечения и т.д., определяемому в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами и документами.
Качество лечебно-диагностического (реабилитационного) процесса обеспечивается:
• структурно-организационными гарантиями - системой стандартов и лицензирования медицинской деятельности (профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной). Это ресурсы здравоохранения с четко установленными критериями и стандартами (в том числе образовательными), аттестация, аккредитация, сертификация;
медицинская документация, лечение, диагностика, профилактика, внутренняя и внешняя экспертиза, лабораторные исследования;
• результативностью - удовлетворенность пациентов, предупреждение и устранение осложнений, диагностика возможных исходов лечения, которые ниже оптимальных.
При обеспечении качества и общедоступности медицинской помощи, выборе стратегически приоритетных направлений развития отрасли все больше ориентируются на изучение и системный анализ общественного мнения, результаты социологических опросов.
С учетом изложенного проблема управления качеством медицинских услуг, лекарств и изделий медицинского назначения является важнейшим направлением деятельности системы здравоохранения.
Улучшение КМП, таким образом, возможно на основе использования общих принципов и методов управления и контроля качества производимой продукции и услуг как совокупности их структуры (номенклатуры), процесса и результата. Так, результативность означает степень достижения цели в виде отношения результата к максимально возможному итогу с учетом развития современных (лечебно-диагностических, профилактических) технологий. Экономичность (эффективность) измеряется показателями степени использования ресурсов без ущерба качеству. Это же соответствует принципу справедливости распределения медицинских услуг (в соответствии с этическими нормами, законами). Приемлемость услуг предполагает их соответствие ожиданиям, надеждам и пожеланиям пациентов (родственников). Под оптимальностью понимается такое соотношение затрат и получаемых результатов, которое обеспечивает наибольший эффект.
Многие современные способы управления качеством нуждаются не только во внедрении какой-то определенной технологии, но и в трансформации мышления врачей - как рядовых специалистов, так и руководителей. И как следствие в изменении стиля и методов их работы, на основе эффективной деятельности медицинской организации как управляемого объекта. Среди комплекса управленческих функций немаловажное значение имеет оценка деятельности управляемого объекта. Однако до сих пор подобные функции не отличаются должным уровнем научной проработанности теоретической базы: не определены единые принципы применения, что отрицательно сказывается на практическом использовании различных оценочных систем. Разработку и применение систем оценки деятельности различных объектов здравоохранения (от отдельной организации до отрасли в целом) осложняют многообразные особенности лечебно-диагностической, оздоровительно-реабилитационной деятельности. Даже для высококвалифицированных экспертных (судебно-медицинских) комиссий установление причинно-следственных связей между оказанными медицинскими услугами и вредом здоровью зачастую является трудноразрешимой задачей. Это существенно осложняет возможное применение уголовной ответственности медицинского персонала при причинении вреда здоровью. Вместе с тем «утопичность» попыток отнесения медицинской практики к области деятельности, совершенно недоступной правовому регламенту, опровергается самой жизнью и клинической практикой.
• непредставление в полном объеме услуг, зафиксированных в стандарте лечения заболевания в соответствии с диагнозом;
• необоснованный отказ во врачебном приеме в течение 2 дней;
• отсутствие выраженного улучшения состояния через 5-7 дней после проведенного лечения;
• вымогательство, поборы, требования предоставления пациентом шприцев, перевязочного материала и др.;
• ожидание в очереди более 1 ч;
• антисанитария в лечебных корпусах, отсутствие стерильности;
• наличие в очередях на прием и в помещениях поликлиник инфекционных больных.
Для сокращения уровня ненадлежащего КМП целесообразно использовать механизм экономических санкций и ужесточения требований СМО к лечебным учреждениям. При этом основные причины оказания медицинской помощи ненадлежащего качества можно сгруппировать следующим образом:
• неполный объем, несвоевременность выполнения лечебно-диагностических мероприятий (предусмотренных территориальной программой ОМС); неоказание или низкий уровень качества услуг, повлекший ухудшение состояния больного;
• необоснованная или без медицинских показаний госпитализация; неоправданная (с клинической точки зрения) задержка больного в стационаре (при достигнутом эффекте лечения);
• нестандартное оформление медицинской документации (что влияет на оценку состояния больного, сроки и стоимость лечения); непредставление документации для проведения экспертизы качества оказанной помощи;
• взимание платы с застрахованного за услуги, предусмотренные территориальной программой ОМС; завышение стоимости лечения за счет включения в оплату неоказанных услуг.
Среди компонентов КМП принято выделять соответствующие объемы финансирования, современный научно-технологический уровень оказания помощи, адекватность, экономичность, удовлетворенность потребителей (пациентов), уровень выполнения функций персоналом, экспертизу степени риска вмешательств, эффективность использования ресурсов.
Важной составляющей является мониторинг КМП; под мониторингом следует понимать непрерывную во времени деятельность по наблюдению за состоянием наблюдаемых объектов (в данном случае, больных) с целью оценки и формирования прогноза изменения их состояния. Такая перманентная оценка КМП представляет собой информационную систему для руководителя ЛПУ. Мониторинг качества позволяет получить экономию материальных ресурсов и повысить социально-экономическую эффективность оказания медицинской помощи. Система мониторинга КМП должна включать в себя следующие основные направления:
непрерывная (ежемесячно по всем отделениям) оценка КМП случаев законченного лечения по 2 основным его компонентам: достижение результата и правильное соблюдение медицинских технологий. Метод выборки документации - «слепой»;
• выявление дефектов и ошибок, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;
• изучение удовлетворенности пациентов оказываемой медицинской помощью методом анонимного анкетирования;
• расчет и анализ показателей, характеризующих деятельность стационара;
• оперативная реакция руководства больницы на выявленные дефекты;
• постоянная оценка состояния и использования кадровых и материальных ресурсов больницы;
• Анализ всех случаев летальных исходов;
• Анализ всех случаев внутрибольничного инфицирования и осложнений;
• Анализ всех случаев первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
• регистрация и анализ всех случаев повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;
• анализ случаев заболеваний со значительными отклонениями от стандарта;
• анализ всех случаев незапланированных возвратов в операционную и так называемые диагностические операции.
Результаты мониторинга позволяют не только оценить ситуацию, но и использовать экономические методы повышения качества и эффективности медицинской помощи. Для этого необходимо осуществить перевод подразделений медицинских учреждений на коллективные формы организации труда (бригадный подряд), применяя следующие основные принципы:
Рис. 71. Схема модели управления КМП в медицинской организации
Собранная и обработанная система данных получает отражение в организационно-управленческих и медико-экономических решениях и нормативно-правовых документах как научно обоснованная национальная стратегия развития здравоохранения и его качественных характеристик. Это позволяет повысить эффективность управленческих решений, уменьшить количество врачебных ошибок (дефектов лечения), улучшить течение заболеваний и сократить риск их осложнений.
Качество медицинского обслуживания позволяет обеспечить оптимальный баланс между ее оздоровительным эффектом, с одной стороны, и возможным риском для здоровья и благополучия больного - с другой. Такой баланс достигается целесообразностью проведенных лечебно-реабилитационных мероприятий (с учетом конкретных обстоятельств) после установления правильного клинического диагноза.
Оценка КМП осуществляется внутренними и внешними экспертами, пациентами, заместителем главного врача, заведующими отделениями и др. Во многом качество услуг и их доступность зависят от эффективного взаимодействия внутрибольничной (ведомственной) экспертизы и вневедомственного контроля качества, осуществляемого специалистами страховых организаций. Прежде всего, это разбор проблемных и типичных клинических ситуаций, принятие организационно-экономических и управленческих мер и решений.
Разработка диагностико-лечебных стандартов требует аккумулирования и обобщения имеющихся статистических данных о случаях госпитализации и структуре услуг, оказываемых в региональных стационарах разного уровня и профиля. Обработка и анализ собранной информации осуществляются разными методами. В условиях рынка значимым является клинико-экономический анализ (КЭА) данных, который представляет собой сравнение затрат при альтернативных методах лечебно-диагностической, реабилитационной и медикаментозной практики и выбор наилучшего варианта с точки зрения минимизации затрат. Разновидностью этого подхода, показывающего не только эффект (минимум затрат), но и эффективность, является сравнение затрат с результатами, т.е. их сопоставление по качественным и количественным альтернативам.
Для сопоставления разнородных результатов, связанных с конкретными задачами расчета отдельных показателей и их оценки с позиций качества жизни пациента, прибегают к методу затраты - полезность. Этот метод позволяет комплексно оценивать состояние больных (кардиологических, нефрологических, гематологических и др.) с учетом как их субъективного состояния, так и традиционных медицинских заключений.
Дополнительными параметрами оценки качества медицинского вмешательства, клинических исследований служат:
• степень тяжести и осложнений заболевания;
• продолжительность жизни хронически больных;
• качество жизни больных с учетом степени их физического (телесного), психического (душевного), функционального и социального состояния.
Выбирая ту или иную схему лечения (в том числе медикаментозного), врач по существу становится распорядителем финансовых средств, что повышает значимость его назначений не только с клинической, но и с экономической точки зрения. Это противоречит сложившемуся у медперсонала стереотипу, что лекарство общедоступно и бесплатно. Экономический подход требует осуществления контроля как качества лекарств, так и их рационального использования. Такой контроль возможен с помощью метода затраты - выгода, который основан на сопоставлении имеющихся альтернатив лечения или экономических ресурсов для получения выгоды (результата) в стоимостном выражении.
В каждом конкретном случае состояние любого отдельно взятого признака КМП будет определяться в первую очередь квалификацией лечащего врача, его способностью не допускать врачебных ошибок. Последние могут проявляться не только в действиях, но и в бездействии врача, отрицательно сказывающемся на состоянии одного или нескольких признаков КМП.
Интегральные коэффициенты эффективности и медицинской результативности отражают, как правило, социально-экономические характеристики деятельности здравоохранения как народно-хозяйственной отрасли. При всем многообразии подходов к оценке КМП известные методы основаны прежде всего на сопоставлении реальной ситуации с желаемой, идеальной или оптимальной. Формализованное представление такой ситуации и отражают стандарты как базовые (эталонные) показатели качества медико-фармацевтической помощи.
|
|
|
