 |
Глава 3 финансы в здравоохранении 34 глава
|
|
|
|
Вопросы для повторения
1. Дайте определение качества как способности объекта удовлетворять потребность субъекта.
2. Перечислите основные действия для определения наличия качества.
3. В чем различие между потребностью и потреблением?
4. Кратко охарактеризуйте структуру потребности, качество потребления и полноценность жизни человека.
5. Перечислите основные компоненты КМП.
6. Назовите критерии интегрального показателя КМП на уровне государства.
7. Перечислите основные признаки оценки КМП.
8. Назовите основные составляющие обеспечения качества лечебно-профилактического процесса.
9. Перечислите основные дефекты КМП.
10. Укажите основные причины ненадлежащего качества оказания медицинской помощи.
11. Перечислите основные направления мониторинга КМП.
12. Назовите основные элементы модели управления качеством в медицинской организации.
8.2. НОРМИРОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО УПРАВЛЕНИЮ КАЧЕСТВОМ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
В соответствии с действующими положениями (ОСТ 91500.01.0007-2001 «Система стандартизации в здравоохранении. Основные положения»), стандартизация в здравоохранении - это «деятельность, направленная на достижение оптимальной степени упорядочения в здравоохранении путем разработки и установления требований, норм, правил, характеристик условий, продукции, технологий, работ, услуг, применяемых в здравоохранении».
Разработке медико-экономических и правовых стандартов, стимулирующих производство качественных медицинских услуг и оптимизирующих организационно-технологическую деятельность лечебно-профилактических организаций, способствуют процессы становления и развития рыночных отношений. Важная функция стандартов - защита прав и гражданина (покупателя, потребителя) по объему и качеству оказываемой медико-реабилитационной помощи, и работников здравоохранения, их гражданской ответственности перед пациентами.
|
|
|
Тем самым создаются возможности правового взаимодействия МСО и с ЛПУ, и с пациентами за счет включения в стандарты моделей нравственно-этического поведения работников на разных этапах оказания ими ПМСП. Характер этого взаимодействия предполагает экспертную оценку качества потребительских свойств услуг и товаров медицинского назначения, а также возможности досудебного разбирательства взаимных экономических и правовых претензий.
Содержательная сторона стандартов включает обследование и лечение (набор мероприятий), их продолжительность, срок временной нетрудоспособности, права пациента, правильность ведения медицинской документации. Невыполнение медицинскими работниками стандарта качества лечения служит основанием для экспертизы причин, обусловивших несоблюдение профессиональных общепринятых правил. Среди них несчастные случаи, врачебные риски и ошибки, невнимательное (небрежное) обследование и лечение, некомпетентность и пр.
Необходимость всесторонней разработки юридической составляющей стандартов КМП вытекает из принятых законов, действующей нормативно-правовой базы. Органом досудебного урегулирования споров и конфликтов между субъектами и участниками лечебно-диагностических (оздоровительно-реабилитационных) процессов выступает межведомственная экспертная комиссия. Этим же целям служит институт независимого (вневедомственного) арбитража по поводу возникающих споров и коллизий, обусловленных неблагоприятными исходами лечения.
Нормативные документы по стандартизации принято подразделять на следующие категории:
• государственные стандарты РФ (ГОСТ Р);
• отраслевые стандарты (ОСТ);
|
|
|
• технические условия (ТУ);
• стандарты предприятий и объединений (союзов, ассоциаций, концернов, акционерных обществ, межотраслевых, региональных и других объединений):
• стандарты научно-технических и инженерных обществ (союзов, ассоциаций и других общественных объединений).
В зависимости от объекта сертификации, его специфики и содержания разрабатываемых к нему требований можно выделить стандарты:
• основополагающие;
• на продукцию, услугу;
• на процессы;
• на методы контроля, испытаний, измерений, анализа.
К понятию «стандарт», таким образом, принято относить государственные стандарты, санитарные нормы и правила, другие документы, устанавливающие обязательные требования к качеству услуг (товаров, работ). К настоящему времени разработано свыше 30 количественных показателей и экономических критериев КМП.
• Экономической базой их создания и развития являются:
• удельный вес затрат на зарплату;
• количество обратившихся за помощью;
• объем предоставленных услуг с учетом дополнительных методов обследования и лабораторных анализов.
Эти стандарты апробируются в условиях практической лечебно-диагностической и профилактической деятельности; проходят последовательные этапы лицензирования, аккредитации, сертификации и стандартизации и затем вносятся в государственный реестр стандартов соответствующих уровней.
В стандартах отражены различные способы оплаты услуг: по смете расходов, средней стоимости пролеченного больного, среднедушевому нормативу, законченному случаю лечения, отдельным видам услуг и их сочетаниям.
Безопасность услуги, товара, медико-производственного продукта в целом РФ ГОСТ Р.1.0-92 (государственный стандарт) связывает с недопустимостью риска нанесения ущерба. Однако срок обеспечения безопасности Закон о защите прав потребителей (пациентов) не устанавливает.
Комплексная система квалификационных учетно-отчетных признаков и критериев оценки оказываемой медицинской помощи необходима для определения стоимости услуг с заданными параметрами качества, соблюдения технологий диагностики и лечения, условий безопасности при медицинских вмешательствах. В законе «О медицинском страховании граждан в РФ», принятом еще в 1991 г., профессиональным стандартам отведена решающая роль в оценке качества организации медицинской помощи. Однако в нормативно-правовом поле стандартизации объемов и видов оказываемых услуг до сих пор отсутствует четкость критериев.
|
|
|
Экономико-организационный и управленческий аспекты формирования профессиональных стандартов требуют комплексного обоснования взаимосвязи профессиональных стандартов и «системы оценок». В этой взаимосвязи ведущая роль отводится профессиональным стандартам, как эталонам, устанавливаемым для проведения сравнительной оценки деятельности юридических и физических лиц, осуществляющих процесс организации, оказания и получения качественной медико-лекарственной помощи.
Система обобщенных оценок позволяет классифицировать медицинские службы и учреждения по отдельным категориям в зависимости от их организационно-управленческого уровня (в том числе системы внутриведомственного контроля качества), соответствия используемых медицинских технологий их отраслевым требованиям, стандартам, нормативам, правилам ведения медицинской документации. От категории, установленной ЛПУ, будет зависеть оплата предоставляемых им услуг, а следовательно, размеры финансирования лечебной организации из средств ОМС и зарплата персонала.
При разработке профессиональных стандартов первостепенное значение приобретают следующие моменты:
• учет законодательно-правовой основы подходов к стандартизации;
• включение в стандарты и обоснование роли «внешних систем», определяющих качество организации, управления, ресурсного обеспечения и оказания медицинской помощи;
• определение критериев качества и степени прогнозирования конечных результатов оказания помощи;
• обоснование роли профилактических мероприятий и степень ответственности юридических и физических лиц, участвующих в системе оказания медицинской помощи;
• установление видов стандартов по объектам, подлежащим стандартизации и последующей оценке (ГОСТ Р 1.0-92):
|
|
|
- основополагающие стандарты (по нозологии заболеваний, подготовке кадров, их сертификации и аттестации, аккредитации медицинских учреждений, организации рабочих мест);
- стандарты на работы (процессы) - на выполнение вида работ (операцию, манипуляцию);
- стандарты на технологии.
Переход отечественной фармацевтики на международные стандарты способствует развертыванию унифицированной сети клинических учреждений (во главе с федеральным методическим центром) в рамках вертикальной системы управления, которая действует на основе единых стандартов, методов и принципов работы «эталонных клиник». Это обеспечит внедрение в повседневную практику единых стандартов для оценки эффективности и безопасности отечественных и зарубежных лекарственных средств (ЛС).
Система профессиональных стандартов должна иметь оптимальную структуру и учитывать данные в соответствующих блоках:
а) «вход в систему оценок» - возрастные особенности при выполнении видов работ, особенности течения заболевания, оказания помощи при наличии психосоматической патологии и др.;
б) источники финансирования - адекватность формирования критериев оценки финансирования (по посещению, условным единицам трудоемкости - УЕТ, выполнению определенного вида работ, другие экономические коэффициенты) и возможность расчета объемов финансирования с целью формирования оценочных критериев конечного результата выполнения работ, явившихся объектом стандартизации;
в) оценка «внешних систем» - роль программ профилактики в выполнении положений и требований профессиональных стандартов как результат деятельности государственных органов управления; значение медицинской грамотности населения; возможности научно-практического потенциала, роль информационного обеспечения.
Разработка и внедрение комплекса государственных стандартов лечения больных в стационарах и в амбулаторных условиях является важным направлением реализации государственной политики в социальной сфере. Например, стандартизация ЛС позволяет решить следующие задачи:
• создание эффективных механизмов регулирования бюджетных ассигнований и их расходования, в том числе по льготным и бесплатным рецептам;
• объективная и эффективная защита прав пациентов со стороны СМО;
• решение спорных вопросов врачебной практики;
• решение вопросов введения перечня ЛС, отпускаемых по рецептам бесплатно или со скидкой.
Главным элементом системы стандартизации в здравоохранении выступает отраслевая служба стандартизации, отвечающая за организацию разработки, согласования, принятия, введения в действие и контроля выполнения требований нормативных документов по стандартизации в здравоохранении. В процессе решения задач нормативного обеспечения медико-производственной деятельности формируется система нормативных документов по стандартизации в здравоохранении, основные группы которых представлены в табл. 32.
|
|
|
Инструментом реализации системы стандартизации в здравоохранении должен стать унифицированный классификатор медико-фармацевтических услуг, т.е. перечень производственных стандартов услуг, ЛС, медицинской техники и изделий медицинского назначения. Классификатор определяет ведущие направления развития системы медицинского обслуживания. Как составная часть медицинской помощи услуга характеризует технологию выполнения лечебно-диагностических процедур, мероприятий и вмешательств, сервисные условия приема пациентов и их лечения, качество обслуживания в целом. Классификатор медицинских услуг и процедур может выступать в качестве основы планирования деятельности учреждений здравоохранения, фондов ОМС, расчета тарифов на медицинские услуги, стандартов, диагностики и лечения.
Таблица 32. Структура системы нормативных документов по стандартизации в здравоохранении
1 Общие положения
2 Требования к организационным технологиям в здравоохранении
3 Требования к техническому оснащению учреждений здравоохранения
4 Требования к персоналу
5 Требования к лекарственному обеспечению
6 Санитарно-гигиенические методы контроля
7 Требования к медицинской технике и изделиям медицинского назначения
8 Требования к диетическому питанию
9 Классификация и систематизация медицинских услуг
10Требования к оценке лечебно-диагностических и профилактических возможностей медицинских учреждений,
11Требования к оказанию медицинских услуг
12Требования к профилактике заболеваний, защите здоровья населения от повреждающих факторов, охр здоровья и оказанию медико-социальной помощи
13Требования к качеству медицинских услуг
14Требования к экономическим показателям в здравоохранении
15Требования к документации в здравоохранении
16Требования к средствам информатизации в здравоохранении
Стандарты диагностики и лечения базируются на соответствующих классификациях:
• диагнозов (нозологических форм);
• процедур, мероприятий или методов врачебного воздействия;
• осложнений заболеваний и их стадий;
• фаз хронических заболеваний (обострение, ремиссия, рецидив и пр.);
• исходов (результатов) лечения.
Стандартные классификации (классификаторы) применимы как для стационарных, так и для амбулаторных больных. Они включают все виды процедур, методов исследований и вмешательств, регистрируемых в клинико-исследовательских, статистических или административных целях. Иерархическая структура построения классификатора должна допускать возможность как расширения различных уровней детализации (по широким классам болезней), так и его использования в сжатом виде (идентификации отдельных видов болезней).
Составные части классификатора выступают основой для оценки качественно-количественных показателей счетов-фактур, а экономические показатели деятельности лечебных организаций влияют на формирование прейскуранта цен на оказываемые услуги.
Разрабатываемые и внедряемые стандарты должны соответствовать современному уровню медицинской науки и лечебно-диагностической практики, что достигается согласованием проектов стандартов с научными медицинскими институтами, обществами и ассоциациями. Это относится и к испытанию альтернативных моделей, организации процесса рассмотрения предложений с привлечением главных специалистов - экспертов.
На основе стандартов, согласно приказу Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС? 363/77 от 24.10.96 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации», осуществляется экспертиза при проведении ведомственного и вневедомственного контроля. Сами стандарты, как правило, содержат унифицированный набор и объем диагностических и лечебных мероприятий, а также усредненные требования к срокам и результатам лечения при конкретных нозологических формах. При проведении экспертизы предусмотрена оценка качества медицинской помощи конкретному больному путем сопоставления ее с указанным стандартом, что не совсем корректно.
Важным условием стандартизации медико-фармацевтических услуг является регулярный пересмотр классификаций и стандартов в соответствии с достижениями медицинской науки (ведь объем знаний в медицине возрастает вдвое быстрее, чем в любой другой науке). Стандарты лечения необходимо ориентировать на оптимизацию врачебных действий с точки зрения следующих положений:
• эффективности (достижения планового результата);
• адекватности (соответствия потребностям пациентов и исполнителей);
• медико-технологического научного уровня;
• экономичности (финансовое покрытие произведенных затрат). Дискуссия вокруг вопросов стандартизации обусловлена особенностью лечебно-диагностической практики и вероятностным характером ее результата. Диагноз, результаты лечения и прогноз обычно представляются в виде вероятностного течения и исхода, количественных статистических показателей - в виде вариации процессов и измерений. Именно они формируют научно обоснованную информационно-статистическую базу, которую могут использовать врач и организатор здравоохранения для принятия грамотного клинико-управленческого или организационно-экономического решения.
Индивидуальный подход к диагностике, лечению и реабилитации конкретного больного наряду с комбинацией различных методов, процедур и мероприятий придают медицинской науке и практике характерную для них уникальность. Оперативность и эффективность обобщения результатов научно-практической деятельности обеспечивают современные медико-автоматизированные технологии.
Среди огромного числа стандартов на медицинские услуги можно выделить следующие:
• законодательные и рекомендательные - по обязательности выполнения требований к оказанию медицинских услуг (как экономико-правовой категории);
• международные, национальные, региональные и локальные - по иерархическому уровню их применения;
• комплексные медико-технологические и медико-экономические, а также стандарты на ресурсы здравоохранения, программы медицинской помощи и стандарты лечебно-профилактических организаций.
В системе вневедомственного контроля (согласно приказу Минздрава РФ и Федерального фонда ОМС № 363/77 от 24.10.96) используются следующие разновидности стандартов:
а) при предупредительном контроле - в качестве инструмента оценки применяют: государственные образовательные стандарты, технологические стандарты, стандарты оснащения, стандарты объемов лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий и сроков лечения при различных нозологических формах заболеваний;
б) при контроле результата используют «стандарты для патологии», «экономические стандарты» и стандарт, определяющий «качество лечебно-диагностического процесса» и включающий в себя основные элементы: качественный сбор информации о больном (диагностические мероприятия для данной нозологии), правильную постановку и обоснование диагноза, качественно выполненные лечебные мероприятия.
Вопросы для повторения
1. Назовите основные категории документов по стандартизации.
2. Перечислите основные моменты, учитываемые при разработке профессиональных стандартов.
3. Назовите виды стандартов по объемам, подлежащим стандартизации.
4. Что такое классификатор медицинских услуг?
5. Назовите основные положения клинических стандартов, повышающих эффективность деятельности врача.
6. Укажите основные виды стандартов, используемых в здравоохранении.
8.3. ПРОЕКТИРОВАНИЕ ПРОЦЕССОВ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
Проектирование процессов улучшения качества в здравоохранении предусматривает создание моделей этих процессов. Моделирование - это определение последовательности действий, необходимых для достижения конкретного обозначенного результата. Мониторирование смоделированных процессов с учетом разработанных стандартов требует клинически обоснованных и объективных индикаторов качества, позволяющих на ранних этапах выявлять возможные отклонения в технологических процессах.
В настоящее время разработаны несколько способов проектирования процессов улучшения качества в здравоохранении:
• структурный анализ;
• риск-менеджмент (управление клинической практикой с учетом вероятности наступления ущерба);
• менеджмент случаев (мониторирование состояния отдельно взятого пациента, сравнение со сходными случаями с последующей коррекцией лечебно-диагностического процесса);
• стохастическая имитационная модель (моделирование по принципу «черного ящика»).
Основными являются 2 первых способа; остальные моделируют какую-то часть процесса, в целом оставляя его малоуправляемым.
Технология структурного анализа предусматривает вычленение всех основных потоков работ, а затем определение последовательности и взаимодействия этих потоков при достижении конечных результатов.
Всеобщее участие медицинского персонала в управлении КМП лежит в основе модели процесса улучшения КМП, что предполагает следующие положения:
• медицинские сотрудники ЛПУ сами принимают решения и устраняют проблемы;
• успех коллектива отделения зависит от профессиональной подготовки его сотрудников;
• все виды деятельности превращаются в совместный труд руководителя и исполнителя;
• медицинский персонал должен быть достаточным образом мотивирован для участия в управлении клинической практикой;
• оптимальное распределение нагрузки между медицинскими работниками внутри каждого подразделения больницы;
• оптимальное соотношение количества врачей и среднего медицинского персонала на всех этапах лечебно-диагностического процесса;
• четкое понимание медицинским персоналом технологического процесса и своего места в нем (знание основ клинического менеджмента).
Для достижения высокого КМП обязательно выполнение следующих условий:
• наличие высококвалифицированных кадров;
• использование высокотехнологических видов лечения и диагностики;
• информационное обеспечение лечебно-диагностического процесса на основе управленческого учета;
• наличие автоматизированного информационно-технического комплекса (территориального информационно-аналитического центра);
• цивилизованные (реальные) тарифы за пролеченного пациента;
• независимость администрации в принятии управленческих решений. Готовность организации (структуры) лечебно-диагностического процесса:
• разработаны стандарты;
• разработаны клинико-экономические критерии оценки трудовых затрат медицинского персонала;
• определены основные индикаторы качества;
• есть специалисты по качеству в каждом структурном подразделении;
• высокие исходные составляющие клинической результативности и экономической эффективности лечебно-диагностического процесса.
Готовность материально-технической базы:
• оснащение современным медицинским диагностическим оборудованием;
• наличие медицинского информационно-аналитического центра, функционирующего на основе механизмов управленческого учета;
• наличие высокотехнологичных методов лечения.
Если руководство медицинским учреждением решило считать своей стратегической целью повышение КМП, то в первую очередь ему будет необходимо выработать политику в области качества.
Политика в области качества - это основные направления и цели медицинского учреждения в области качества, официально сформулированные администрацией больницы. Политика, направленная на постоянное повышение КМП, может включать следующие направления:
• непрерывное повышение качества лечебно-диагностического процесса с учетом потребностей населения;
• постепенный переход от инспекционного массового контроля к самоконтролю и самоуправлению КМП;
• определение ведущей роли комплексного, процессного, системного и ситуационного подходов в управлении качеством лечебнодиагностического процесса;
• клинико-экономический анализ индикаторов качества лечебнодиагностического процесса;
• широкая поддержка руководством больницы достижений в области КМП.
Вопросы для повторения
1. Что представляет собой проектирование процессов улучшения качества в здравоохранении?
2. Перечислите основные способы проектирования процессов улучшения качества в здравоохранении.
3. Что означает всеобщее участие медицинского персонала в управлении КМП?
4. Назовите условия для достижения высокого КМП.
5. Перечислите и кратко охарактеризуйте условия для внедрения модели управления КМП.
6. Назовите основные направления деятельности по непрерывному повышению КМП.
8.2. КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки двух медицинских технологий и более (методов диагностики, профилактики, лечения, реабилитации) на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов их применения и затрат на их выполнение. Методология клинико-экономического анализа описана в ОСТ «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утверждена приказом Минздрава России от 27.05.02? 163). Применительно к лекарственной составляющей часто используют термин «фармако-экономический анализ».
Клинико-экономический анализ является инструментом выбора наиболее приемлемой из нескольких технологий, которые могут использоваться в одной и той же ситуации, на основе сравнительной оценки их эффективности и стоимости. Результаты клинико-экономического анализа применяются при формировании стандартов медицинской помощи, формулярных перечней ЛС, определении приоритетных направлений развития здравоохранения. Целью применения клинико-экономического анализа является рациональное расходование ресурсов здравоохранения: получение наилучшего результата в рамках известного (фиксированного) бюджета.
Выделяют основные (базисные) и вспомогательные методы клинико-экономического анализа. Основные методы сводятся к расчету соотношения между затратами и полученными результатами. Результаты отражают динамику клинических симптомов, демографических показателей, предпочтения пациента или общества, в том числе выраженные в деньгах.
Анализ затраты-эффективность (англ. cost-effectiveness analysis - CEA) - тип клинико-экономического анализа, при котором производят сравнительную оценку соотношения затрат и эффекта (результата) для 2 медицинских технологий и более, эффективность которых различна, но результаты измеряются в одних и тех же единицах (показателях клинической эффективности или продолжительности сохраненной жизни в результате применения технологий).
При проведении анализа для каждой медицинской технологии рассчитывают показатель соотношения затраты-эффективность по формуле:
де CER (cost-effectiveness ratio) - соотношение затраты-эффективность (показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, например, сколько стоит снижение АД на 1 мм рт.ст.); DC - прямые затраты; IC - непрямые затраты;
Ef - эффективность применения медицинской технологии.
При анализе приращения эффективности затрат разница между издержками 2 альтернативных вариантов лечения делится на разницу в их эффективности:
где: CERi, показатель приращения эффективности затрат (инкрементный или маржинальный показатель соотношения затрат и эффективности, фактически демонстрирует, каких дополнительных вложений требует достижение 1 дополнительной единицы эффективности при использовании более эффективной технологии); DCi - прямые затраты при использовании технологии 1; ICi - косвенные затраты при использовании технологии 1; DC2 и IC2 - соответственно прямые и косвенные затраты при технологии 2; Ef1 и Ef2 - соответственно эффекты лечения при использовании технологий 1 и 2.
Анализ приращения затрат необходим только в том случае, если технология 1 эффективнее технологии 2, но затраты на нее выше. Если технология 1 эффективнее технологии 2 и затраты на нее ниже, в этом случае технология 1 является доминирующей.
Анализ минимизации затрат (cost-minimization analysis - CMA) - частный случай анализа затраты- эффективность, при котором сравнивают 2 технологии и более, имеющие идентичную эффективность и безопасность, но разную стоимость. Рекомендуется применять анализ минимизации затрат при сравнительном исследовании применения разных лекарственных форм или разных условий применения одного и того же ЛС или одной медицинской технологии (например, применение одной и той же схемы лечения стационарно и амбулаторно). Эта методология неприемлема при сравнении воспроизведенных, генерических аналогов препаратов, так как они часто не эквивалентны по терапевтическому действию.
Анализ затраты-полезность (утилитарность) (cost-utility analysis - CUA) - вариант анализа затраты- эффективность, при котором результаты оценивают в единицах «полезности» с точки зрения потребителя медицинской помощи. В качестве косвенного критерия полезности наиболее часто используют качество жизни пациента и показатель «сохраненные годы жизни с поправкой на качество жизни» (англ. quality-adjustedlife-years - QALY).
Расчет соотношения затраты-утилитарность (полезность) производится по формуле, аналогичной анализу затраты-эффективность, но вместо значений эффективности подставляют значение утилитарности:
где CUR - показатель затрат на единицу полезности (утилитарности), соотношение затраты-полезность (т.е. стоимость единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); CURincr - показатель приращения затрат на единицу полезности при сравнении 2 технологий (утилитарности), соотношение затраты-полезность (т.е. добавочная стоимость дополнительной единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); DCi и ICi - прямые и косвенные затраты при технологии 1; DC2 и IC2 - прямые и косвенные затраты при технологии 2; Ut1 и Ut2 - утилитарность при технологии 1 и 2.
Для оценки утилитарности чаще всего используют показатели QALY.
Анализ затраты-выгода (cost-benefit analysis - CBA), в отличие от предыдущих вариантов, предполагает оценку и издержек, и эффективности (выгоды, пользы) в денежном выражении. Это единственный вариант истинно экономического анализа - «в чистом виде». Рекомендуется представлять результаты анализа затраты-выгода в виде показателя соотношения выгоды и затрат:
или абсолютной разницы между затратами и выгодой в денежном выражении:
|
|
|
