 |
Глава 3 финансы в здравоохранении 31 глава
|
|
|
|
• строительных материалов;
• хозяйственных материалов и канцелярских средств;
• печатной продукции (книги, газеты, журналы).
3. Сформировав смету расходов, приступаем к этапу определения конкретных результатов деятельности медицинской организации. Эти показатели делятся на 3 группы. - Показатели, характеризующие КМП:
- Экономические показатели:
• занятость койки;
• средняя длительность пребывания на койке;
• коэффициент использования медицинского и технологического оборудования.
- Определяются нормативы расходования ресурсов в больнице - на 1 койко-день, в поликлинике - на 1 посещение, на 1 вызов:
• хозяйственные - тепло, электроэнергия, вода, газ, канцелярские товары, телефон;
• на текущий ремонт;
• лекарства и медикаменты;
• питание;
• мягкий инвентарь;
• инструментарий;
• объемов работы персонала.
Все эти показатели определяются как в целом по учреждению, так и по каждому структурному подразделению.
4. После этого формируется проект договоров на оказание медицинской помощи и примерно определяются будущие доходы. Сравниваем с проектом сметы расходов. Если в ходе сравнения отмечено превышение расходов над доходами, необходимо определить мероприятия, направленные:
• на увеличение доходов;
• сокращение расходов;
• повышение эффективности использования имеющихся ресурсов. Эти мероприятия являются составной частью программы и оформляются отдельным разделом.
Мероприятия по увеличению доходов за счет:
• бюджетного источника и средств медицинского страхования;
• платных услуг, которые разделяются на медицинские и немедицинские.
Платные медицинские услуги - это услуги, связанные с оказанием медицинской помощи: продажа лекарств и средств ухода за больными, их доставка на дом.
|
|
|
Немедицинские услуги - это услуги телефонной связи; использование телевизора, холодильника, книг, игр, почты, парикмахерских, ритуальные; платные автостоянки; производство товаров; сдача в аренду помещений; оборудования; услуги транспорта, услуги банковских операций.
Мероприятия по уменьшению расходов включают:
• сокращение расходов, соответственно недобранному по договорам объему медицинской помощи - по всем видам расходов;
• сокращение выявленных в процессе системного анализа непроизводительных расходов.
Планирование мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов основано на глубоком анализе деятельности медицинской организации. Эффективность - получение прежнего результата при уменьшении ресурсных затрат либо получение лучшего результата при прежних ресурсных затратах. Весь вопрос в решении этой проблемы в основном упирается в качество медицинской помощи, оказываемой работниками здравоохранения. Чем выше профессиональный уровень работника, тем меньшими ресурсами он достигает результата. Естественно, что малоквалифицированный работник для достижения того же результата потратит значительно больше ресурсов. Поэтому основными мероприятиями, обеспечивающими эффективность работы, является постоянный профессиональный рост работников и создание должных условий для реализации их профессионального мастерства.
Мероприятия по повышению эффективности использования ресурсов основываются на результатах глубокого клинико-экономического анализа деятельности медицинской организации; методика его проведения представлена в гл. 8. Эффективность медицинской организации определяют с помощью 2 групп показателей: эффективности медицинских вмешательств и экономических.
К критериям эффективности вмешательств относятся:
|
|
|
• изменения показателей здоровья прикрепленного населения;
• снижение частоты осложнений при лечении, сокращение числа повторных госпитализаций;
• показатели клинических исходов лечения;
• показатели выявляемости заболеваний (на ранних стадиях, запущенных). Виды анализа эффективности медицинской помощи изложены также в гл. 8.
Оценка эффективности деятельности медицинской организации. Оценка эффективности деятельности стационаров
Показатели:
• число дней работы койки в году - ЧД (по санитарной норме - 320340 дней);
• средняя длительность пребывания больного на койке - ДП (по сравнению со стандартом);
• оборот койки:
ОК = ЧД / ДП;
• коэффициент рационального использования коечного фонда:
где ОК1 - фактический оборот койки, ОК2 - нормативный оборот койки. Показатель считается удовлетворительным в пределах 0,9-1,0.
• величина экономического ущерба вследствие нерационального использования коечного фонда:
где Ф - сумма финансовых средств, затраченных на содержание коечного фонда, К - коэффициент рационального использования коечного фонда.
Оценка эффективности деятельности поликлиник
Показатели:
• число посещений (ЧП) на 1 жителя в год (сравнение со стандартом):
где П - общее число посещений за год, Н - число прикрепленного населения;
• число законченных случаев лечения (ЗС) на 1 жителя в год по сравнению со стандартом:
где ЧБ - общее число пролеченных больных, Ч - число прикрепленного населения;
• среднегодовая нагрузка врача (НВ):
где П - общее число посещений в год, В - среднегодовое число врачей;
• время на 1 посещение (В); сравнивается со стандартом:
где ОВ - отработанное время, мин, П - общее число посещений за год; выполнение годового плана посещений (ВП), в %:
где П - общее число посещений за год, ПП - плановое число посещений;
• коэффициент интенсивности работы врача (КИ):
где ЧП - число пролеченных больных за отработанное время, ЧП - среднее число пролеченных больных на 1 врачебную должность;
• коэффициент удовлетворенности пациента (КУ):
где ПО - общее число опрошенных (анкет), УП - число удовлетворенных пациентов. Удовлетворительным считается показатель от 0,9 до 1, 0.
Показатели эффективности работы скорой медицинской помощи
|
|
|
Показатели:
• число вызовов станции скорой медицинской помощи (ЧВ) на 1000 жителей в год:
где ОВ - общее число вызовов, Н - численность обслуживаемого населения. Сравнивается с нормативом по программе госгарантий (300320);
• удельный вес (У) необоснованных вызовов:
где НВ - общее число необоснованных вызовов, ОВ - общее число вызовов;
• среднегодовая нагрузка на 1 врачебную бригаду (НБ):
где ОВ - общее число вызовов; Б - среднегодовое число бригад;
• коэффициент времени прибытия к пострадавшему (КВ), рассчитывается еженедельно:
где СВ - стандартное время прибытия к пострадавшему, ФВ - фактическое время прибытия к пострадавшему.
Показатели эффективности использования финансовых ресурсов в медицинских организациях
Выполнение финансового плана (ВП), в %:
где ФР - фактические расходы, ПР - плановые расходы. Невыполнение финансового плана недопустимо:
• баланс доходов и расходов. Перерасходы не допускаются;
• соотношение расходов (СР) на зарплату между медицинскими работниками и техническим (немедицинским) персоналом:
где ЗМ - зарплата медперсонала, ФО - фонд оплаты труда. Удовлетворительным считается показатель 70% и более.
На основе глубокого анализа эффективности деятельности приступим к формированию мероприятий по повышению эффективности работы медицинской организации, которые составляют отдельный раздел программы. В него включаются мероприятия по повышению эффективности использования ресурсов, для улучшения лечебно-диагностического процесса и совершенствования управления медицинской организацией.
В части повышения эффективности использования ресурсов разрабатываются мероприятия, направленные на сокращение расходов на содержание основных фондов (бережливая эксплуатация помещений и оборудования); планируется работа общественных комиссий по бережливой эксплуатации основных фондов.
В разделе повышения эффективности использования кадровых ресурсов разрабатываются мероприятия, определяющие четкое соответствие уровня профессиональной подготовки объему и сложности выполняемой работы; эффективности использования материальных ресурсов - меры, направленные на сокращение сроков доставки и хранения ресурсов, исключающие преждевременное списание; интеллектуальных ресурсов - ориентация на то, что любое внедрение новых технологий и результатов научного исследования должно давать сокращение ресурсных расходов.
|
|
|
Мероприятия по повышению эффективности расходования финансовых ресурсов направлены прежде всего на создание условий по рациональному, целевому использованию денежных средств. В основе данной работы лежат мероприятия по организации контроля за состоянием финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации.
При осуществлении финансового контроля проверяются соблюдение установленного нормативно-правовыми актами порядка финансовой деятельности, а также экономическая обоснованность распределения и использования финансовых средств. В ходе проверок изучаются:
• соблюдение правил совершения финансовых операций, расчетов и хранения финансовых средств;
• использование финансовых средств, находящихся в хозяйственном ведении организации;
• наличие внутренних резервов и возможностей для более эффективного использования ресурсов;
• состояние работы по предупреждению нарушений правил финансово-хозяйственной деятельности.
В зависимости от контролирующих органов финансовый контроль осуществляют:
• представительные органы государственной власти и местного самоуправления;
• контрольные органы исполнительной государственной власти и местного самоуправления;
• ведомственные контрольные органы;
• органы налоговой службы;
• контрольные комиссии организаций;
• аудиторские компании.
Формы и методы государственного и муниципального финансового контроля определены Бюджетным кодексом РФ.
Для осуществления финансового контроля законодательными (представительными) органами субъектов Федерации и муниципальных образований) создаются собственные контрольные органы (Счетная палата Российской Федерации, контрольные палаты, контрольные комиссии), которые проверяют правильность использования бюджетных средств всех уровней исполнительной власти и дают оценку деятельности органов, исполняющих бюджеты.
При этом финансовый контроль, осуществляемый законодательными органами, является обязательным для распорядителей и исполнителей бюджетов (Правительство Российской Федерации, федеральные министерства и ведомства, органы исполнительной власти субъектов Федерации и муниципальных образований, в том числе органы управления здравоохранением всех уровней управления, учреждения).
|
|
|
Законодательные органы государственной власти и муниципальных образований осуществляют следующие формы финансового контроля:
• предварительный контроль - в ходе подготовки проектов бюджетов и их утверждения;
• текущий контроль - в ходе рассмотрения вопросов исполнения бюджетов;
• последующий контроль - в ходе рассмотрения и утверждения отчетов об исполнении бюджетов.
Финансовый контроль, проводимый органами государственной исполнительной власти и муниципальных образований, осуществляют Министерство финансов Российской Федерации, Федеральное казначейство, финансовые органы субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, распорядители бюджетных средств.
Министерство финансов Российской Федерации осуществляет финансовый контроль за использованием бюджетных средств распорядителями и получателями бюджетных средств. Федеральное казначейство осуществляет предварительный и текущий контроль за ведением операций с бюджетными средствами распорядителей и получателей бюджетных средств (учреждений). Распорядители бюджетных средств (федеральные министерства и ведомства, в том числе Минздрав России) осуществляют финансовый контроль целевого (в соответствии со сметой расходов) использования бюджетных средств в подведомственных учреждениях, в том числе и учреждениях здравоохранения.
Финансовые органы субъектов Российской Федерации и муниципальных образований осуществляют финансовый контроль за целевым использованием бюджетных средств подведомственными учреждениями, в том числе учреждениями здравоохранения. Контролирующие органы используют следующие методы финансового контроля:
• ревизия;
• проверка финансово-хозяйственной документации.
Ревизия является наиболее цельным методом финансово-хозяйственной деятельности организаций. Ревизии подразделяются по объему проверки - на сплошные и выборочные, по организации - на плановые, внеплановые и комплексные (проводимые несколькими контрольными органами).
В ходе проверок финансово-хозяйственной деятельности учреждений здравоохранения изучаются следующие вопросы:
• состояние учета и эффективности использования материальных ресурсов;
• обоснованность приобретения материальных ресурсов;
• обеспечение сохранности материальных ресурсов и финансовых средств;
• правильность начисления и выплаты заработной платы работникам;
• соблюдение правил проведения финансовых операций, соблюдение порядка финансового учета и отчетности.
По окончании проверки контролирующие органы составляют акт проверки, в котором утверждаются меры по устранению выявленных нарушений и их предупреждению впредь, определяются меры по привлечению к дисциплинарной ответственности лиц, виновных в нарушении правил финансово-хозяйственной деятельности.
Финансовый контроль финансово-хозяйственной деятельности коммерческих организаций, в том числе медицинских, осуществляется органами налоговой службы Российской Федерации. Цель финансового контроля органов налоговой службы - выявление сокрытых от налогообложения доходов коммерческой организации. Финансовый контроль с этой же целью осуществляется налоговыми органами учреждений здравоохранения в случае получения ими доходов, помимо бюджетных средств ОМС. Как правило, это относится к доходам, полученным за предоставление медицинских услуг за личный счет граждан.
Важное место при осуществлении внутреннего финансового контроля занимают аудиторские проверки, которые организуются самими организациями для получения объективных данных о состоянии финансовой деятельности. Аудиторские проверки (аудит) проводятся аудиторскими фирмами, имеющими лицензию на право осуществления аудиторской деятельности. Аудит предусматривает проверку имеющейся в организации финансовой отчетности по использованию финансовых средств. Целью аудита служит выявление искажений в финансовой отчетности. По результатам аудиторской фирмой выдается заключение о состоянии бухгалтерской отчетности организации.
Таким образом, финансовый контроль, осуществляемый во всех вышеперечисленных формах, является важной составляющей мероприятий, направленных на повышение эффективности использования ресурсов в организациях здравоохранения.
Одним из существенных разделов повышения эффективности использования ресурсов в медицинской организации являются разработка и реализация мероприятий по улучшению лечебно-диагностического процесса. Данный раздел программы включает:
Меры по улучшению диагностики:
• увеличение коэффициентов использования оборудования;
• внедрение новых методов диагностики. Меры по улучшению лечения:
• обучение персонала (врачей) новым методам лечения;
• внедрение новых методов лечения. Меры по улучшению ухода за больными.
Мероприятия по повышению эффективности управления медицинской организацией направлены прежде всего на улучшение управления медицинской помощью, что позволяет повысить эффективность взаимодействия деятельности отдельных звеньев оказания медицинской помощи не только в отдельно взятой, но и в комплексе медицинских организаций. Для решения этой задачи необходимо сформировать модель управляемой медицинской помощи, которая обеспечивает:
• оптимальное соотношение между службами: амбулаторно-поликлинической; скорой медицинской помощи; стационарной помощи;
• общую систему экономических интересов отдельных звеньев оказания медицинской помощи;
• координацию и преемственность в работе отдельных звеньев;
• выбор экономически наиболее рационального варианта лечения конкретного случая без ущерба для клинических результатов;
• активное участие врачей в поиске ресурсосберегающих технологий. Решение этих вопросов позволяет сбалансировать имеющиеся ресурсы при оказании медицинской помощи с максимально возможным эффектом. Например, при отсутствии сбалансированности большая часть ресурсов может быть направлена на проведение сложнейшей операции с хорошими клиническими результатами, однако в этих условиях можно потерять больного на послеоперационном этапе из-за отсутствия необходимых средств ранней диагностики осложнений или эффективных лекарственных препаратов.
Для реализации принципов и методов управляемой медицинской помощи в составе органов управления здравоохранением и в современных клиниках создаются структурные подразделения по управлению использованием ресурсов (УИР) на этапах медицинской помощи (орган управления здравоохранением) и в структурных подразделениях медицинской организации. Сбор информации по объемам потребления и стоимости медицинской помощи на всех этапах ее оказания (полученные данные сравниваются с такими же данными из других аналогичных медицинских организаций с определением причин крайних показателей - наивысших и минимальных).
1. На основе анализа цифр по объемам медицинской помощи сравнение их с контрольными цифрами и выявление причин отклонений.
2. Контроль за соблюдением клинических стандартов и обоснованностью госпитализаций, дорогостоящих исследований и консультаций «узких» специалистов.
3. Осуществление постоянного мониторинга показателей объемов и стоимости медицинской помощи, выявление фактов несоблюдения клинических стандартов.
В своей деятельности служба УИР использует методы:
• Перспективный анализ - рассмотрение случаев лечения до момента госпитализации или до обращения больного в медицинские учреждения. На данном этапе планируется место оказания медицинской помощи. Акцент делается на обеспечение полной готовности больного для стационарного лечения, т.е. все необходимые диагностические исследования проводятся до госпитализации. Принимая решение об обоснованности госпитализации, служба УИР одновременно требует от стационара представления плана ведения больного с предполагаемым набором диагностических и лечебных мероприятий. Оценивается ожидаемая продолжительность лечения. Планируется также послегоспитальная стадия лечения.
• Текущий анализ - оценка хода лечебно-диагностического процесса на его активной стадии. Каждый случай стационарного лечения подвергается ежедневному рассмотрению на предмет рациональности выбранного курса лечения в соответствии с клиническим протоколом (стандартом). Одновременно планируется постгоспитальная, амбулаторная помощь, в том числе с использованием стационарозамещающих технологий.
• Ретроспективный анализ - к нему прибегают после завершения лечения. При этом оцениваются результаты лечения в увязке с оценкой эффективности использования ресурсов. Проводится сравнение показателей деятельности однотипных медицинских организаций и отдельных врачей на основе методов клинико-экономического анализа.
К мерам по повышению эффективности управления медицинской организацией также относятся:
• компьютеризация всей системы управления;
• внедрение систем управления ресурсными потоками и КМП;
• соблюдение уровней управления учреждением;
• повышение профессиональных знаний в сфере управления на основе личных творческих планов;
• регулярная аттестация на соответствие занимаемой должности;
• формирование имиджа, как отдельных работников, так и коллективов: поощрение - материальное, моральное; занесение на Доску почета, вручение грамот, представление работников к почетным званиям, наградам; проведение смотров профессионального мастерства. Празднование памятных дат в жизни учреждения, отдельных работников; издание проспектов, книг, фильмов о коллективе медицинской организации.
1. После разработки мероприятий по повышению эффективности использования ресурсов вносятся коррективы в доходную и расходную части сметы. В соответствии с этим изменяются показатели, характеризующие цель и нормативы расходования ресурсов.
2. Проект программы согласовывается с каждым исполнителем и руководителем структурного подразделения. После согласования каждому структурному подразделению определяется плановое задание на год с поквартальной разбивкой.
1. Плановое задание включает в себя:
2. Объемы предстоящей работы.
3. Показатели, характеризующие состояние производственной услуги.
Экономические показатели:
• использование основных фондов - койка, оборудование;
• нормативы обеспечения ресурсами.
3. После этого программа деятельности медицинской организации утверждается приказом руководителя организации. В приказе определяются:
1) мероприятия (службы управления учреждением - дирекцией) по организации выполнения программы;
• порядок контроля;
• работа медсоветов, комиссий, штабов;
2) руководителям структурных подразделений предписывается разработать собственные мероприятия по выполнению плановых заданий;
3) определяется (или подтверждается) система сбора, обработки и поступления информации о ходе выполнения программы для сравнения полученных результатов с проектными показателями программы.
Вопросы для повторения
1. Назовите цели и задачи деятельности медицинских организаций (поликлиника, стационар, скорая медицинская помощь).
2. Дайте определение целей программы деятельности медицинских организаций.
3. Укажите единицы объемов медицинской помощи.
4. Что входит в структуру программы деятельности медицинской организации?
5. Перечислите перечень расходов, входящих в смету организации здравоохранения.
6. Укажите показатели КМП.
7. Назовите экономические показатели деятельности медицинской организации.
8. Перечислите и кратко охарактеризуйте основные показатели эффективности медицинской организации (стационара, поликлиники, скорой медицинской помощи).
9. Укажите основные цели проверок деятельности медицинских организаций.
10. Назовите основные формы финансового контроля работы медицинских организаций.
11. Какие вопросы изучаются в ходе проверок финансово-хозяйственной деятельности медицинской организации?
12. Какие вопросы изучаются в ходе аудиторской проверки?
13. Укажите мероприятия по улучшению лечебно-диагностического процесса.
14. Перечислите мероприятия по повышению эффективности управления медицинской организацией.
15. Назовите основные меры, применяемые в процессе управления использованием ресурсов медицинской организации.
7.2. СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Переход к системе ОМС ознаменовал появление принципиально новых экономических взаимоотношений в системе здравоохранения. В результате отрасль перешла от финансирования по принципу «содержания» к принципу «зарабатывания средств» за оказанную медицинскую помощь.
Вместе с тем в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной для граждан медицинской помощи и выделяемыми на это финансовыми средствами. Несоответствие составляющих в системе деньги-товар не позволяет реализовать в полном объеме экономический потенциал идеи медицинского страхования.
Для решения этой проблемы и была разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая определяет минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только в системе ОМС, но и всей системы здравоохранения.
Формирование системы государственных гарантий Российской Федерации в части предоставления бесплатной медицинской помощи предусматривает укрепление бюджетно-страховой формы финансирования здравоохранения за счет четкого разделения видов и объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи по адекватным источникам финансирования.
С целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации постановлением Правительства Российской Федерации, начиная с 1998 г., ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощью (далее - Программа).
Целями разработки Программы являются:
• создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества на территории всей страны;
• создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;
• обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;
• повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.
Основные принципы построения Программы включают следующие положения:
• определение требуемых объемов медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения;
• подушевой расчет вероятности наступления страхового случая (заболевания и/или обращения за медицинской помощью);
• определение общественно необходимых затрат для выполнения соответствующей единицы объема медицинской помощи;
• соответствие гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов по их источникам;
• установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной Программы;
• введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств ОМС.
Программа предусматривает приоритетное развитие амбулаторнополиклинического сектора и повышение эффективности стационарной помощи за счет ее интенсификации.
Программа состоит из 6 разделов и включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, базовую программу ОМС, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.
В разделе «Общие положения» сформулированы принципы и определены источники финансирования Программы. В частности, указывается, что Программа разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов ОМС.
В разделе «Перечень видов медицинской помощи» приведены входящие в Программу виды медицинской помощи:
• скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина, или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах;
• амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
• стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинского наблюдения.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравом России по согласованию с Федеральным фондом ОМС.
Гражданам Российской Федерации обеспечиваются следующие условия оказания медицинской помощи.
1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:
• возможность выбора пациентом врача и медицинского учреждения в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе ОМС;
|
|
|
