Глава 3 финансы в здравоохранении 35 глава

где BCR (benefit-cost ratio) - соотношение затраты - выгода; B - выгода (в денежном выражении); C - затраты; CBD (cost-benefit difference) - абсолютная разница между затратами и выгодой в денежном выражении.

Для определения денежного выражения «выгоды» от применения медицинских технологий применяется несколько подходов: методика «человеческого капитала», оценка «выявленных предпочтений» и оценка «готовности платить».

К вспомогательным видам клинико-экономического анализа относится прежде всего анализ «стоимость болезни» (cost of illness - COI) - метод, предполагающий расчет всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием на определенном этапе (отрезке времени) или на всех этапах оказания медицинской помощи. Данный анализ не предполагает сравнения эффективности медицинских технологий и применяется для изучения типичной практики ведения больных с каким-либо заболеванием. Исторически первые попытки экономического анализа в медицине были связаны именно с расчетом «стоимости болезни»; этот анализ широко применяется для решения определенных задач - таких, как планирование затрат, определение тарифов для расчетов между субъектами системы здравоохранения и медицинского страхования и т.п. В некоторых странах (например, в США) для большинства заболеваний

рассчитана «стоимость болезни», и эти расчеты использовались для обоснования системы стандартов по диагностически-родственным группам; в других странах (в Европе) «стоимость болезни» изучена для наиболее часто встречающихся заболеваний.

В условиях российского здравоохранения расчет «стоимости болезни» необходим в связи с тем, что издержки на оказание медицинской помощи пациентам со многими заболеваниями до сих пор не определены. Огромные данные по «стоимости болезни» накоплены СМО, работающими в системе ОМС и особенно - ДМС, но эти данные не анализируются и не публикуются; вполне вероятно, что часть из них безвозвратно утеряна.

Вместе с тем при наличии доступа к этим данным следует иметь в виду их недостоверность - врачи, менеджеры здравоохранения в негосударственных, а нередко и в государственных медицинских организациях, занимаются приписками услуг и лекарств в целях «освоения» как можно больших объемов финансовых средств, а страховые компании в большинстве случаев лишены влияния на этот процесс. Одновременно показатели объемов медицинских услуг и лекарств далеки от оптимальных.

ABC-анализ - распределение (ранжирование) отдельных медицинских технологий по доле затрат на каждую из них в общей структуре расходов - от наиболее затратных к наименее затратным с выделением 3 групп. В группу A относят технологии, на которые приходится 80% затрат (закономерно в группе оказывается 10-15% от числа всех использованных технологий), в группу B - технологии, потребовавшие 15% средств (до 20-30% от общего числа) и в группу C - технологии, издержки на выполнение которых составили 5% от затрат (обычно более 50% исследуемого ассортимента). Метод используется для определения приоритетов и целесообразности расходования средств на основе ретроспективной оценки реальных затрат.

Частотный анализ - ретроспективная оценка частоты применения той или иной технологии, что в сочетании с учетом затрат на каждый вид услу­ги или ЛС позволяет определить, на какие виды помощи уходит основная доля расходов - массовые и дешевые или редко применяющиеся, но дорогие.

VEN-анализ - распределение медицинских технологий по степени их значимости: V (vital) - жизненно необходимые, E (essential) - важные, N (non-essential) - второстепенные (неважные, незначимые).

Все 3 анализа взаимодополняют друг друга и, как правило, проводятся одновременно. ABC- и VEN-анализы вначале рекомендовали использовать на уровне учреждения здравоохранения для оценки структуры расходов и выявления случаев нерационального распределения финансов. Например, нерациональным считается преобладание в группе А второстепенных лекарственных препаратов (N). На основе результатов ABC-, частотного и VEN-анализа можно разработать рекомендации по составлению и дальнейшему совершенствованию формуляра медицинской организации или списка льготного отпуска лекарств.

Моделирование - способ изучения различных объектов, процессов и явлений, основанный на использовании математических (логических) моделей, представляющих собой формализованное

описание изучаемого объекта (пациента, заболевания, эпидемиологической ситуации) и его динамику при использовании медицинских технологий.

Дисконтирование - введение поправочного коэффициента при расчете затрат (а иногда и эффективности) с учетом влияния временного фактора: затраты, которые предстоит понести в будущем, менее значимы, чем понесенные сегодня, и напротив, выгода, приобретенная сегодня, более ценна, чем предстоящая в будущем.

Анализ чувствительности устанавливает, в какой степени будут меняться результаты исследования при изменении исходных параметров (например, колебаниях цен на лекарственные препараты, изменении частоты побочных эффектов и т.п.).

Все описанные выше методики не являются специфическими для клинико-экономического анализа и широко используются в различных типах эпидемиологических, экономических и управленческих исследований.

Исследования с использованием базисных методов клинико-экономического анализа проводятся в основном научно-исследовательскими организациями и Обществом фармако-экономических исследований. В медицинских организациях специалисты чаще используют вспомогательные методы: расчет «стоимости болезни», АВС-, частотный и VEN-анализы структуры расходов. Кроме того, в медицинских организациях необходимо уметь интерпретировать результаты клинико-экономических исследований с целью их использования для формирования стандартов и формуляров.

Принципы клинико-экономического анализа

Комплексный подход к анализу целесообразности применения альтернативных медицинских технологий должен быть основан на ряде принципиальных подходов.

1. Альтернативность. Чтобы сделать правильный выбор конкретной технологии как на индивидуальном, так и на популяционном уровне (при принятии клинических и административно-управленческих решений), необходимо выявить все имеющиеся альтернативы и провести их сравнительный анализ.

2. Количественный анализ. Для объективного выбора обязательно проводят не только сравнительный качественный, но и количественный анализ имеющихся альтернативных вариантов (расчет показателей эффективности, стоимости и соотношения затраты-эффект для исследуемых технологий).

3. Определение точки (угла) зрения исследования. Выбор может быть сделан правильно только в том случае, если ясно обозначена точка (угол) зрения исследования, т.е. отчетливо сформулировано, в интересах какой группы населения, какого учреждения или в рамках какого бюджета (общества, страховой компании, кошелька пациента и т.д.) должен быть сделан выбор.

4. Комплексность. Комплексный анализ целесообразности применения медицинских технологий предполагает взаимосвязанную оценку последствий (результатов) и затрат на медицинские технологии. Наиболее важна в данном определении именно взаимосвязанная оценка, т.е. речь идет не просто о сравнении затрат, а об оценке соотношения между затратами и результатами. С точки зрения практической реализации это означает, что целью является не поиск наиболее

дешевых технологий (очень может быть, что наиболее дешевый вариант - не лечить вообще, хотя серьезных доказательств справедливости этого утверждения нет), а расчет затрат, необходимых для достижения желаемой эффективности, и соотнесение этих затрат с возможностями бюджета.

1. Доказательность. В основу клинико-экономического анализа берут исследования, в которых с той или иной степенью достоверности доказаны определенные клинические эффекты применения медицинских технологий, проведена убедительная оценка затрат.

Этапы клинико-экономического анализа с применением основных методов Клинико-экономический анализ медицинских технологий проводится в несколько этапов.

• Подготовительные мероприятия.

1. Изучение имеющихся данных об эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения исследуемой технологии и о проблеме в целом (публикации, отчеты, оценка типичной практики), формулировка исследуемой проблемы.

2. Выбор альтернативной технологии (технологий) для сравнения с исследуемой.

3. Выбор критериев оценки эффективности исследуемых технологий.

4. Формирование цели и задач исследования, определение точки (угла) зрения исследования, планирование дизайна исследования, выбор метода проведения клинико-экономического анализа (затраты-эффективность, затраты-полезность, затраты-выгода, минимизации затрат).

• Исследовательская часть.

1. Анализ эффективности и безопасности альтернативных технологий.

2. Расчет затрат, связанных с применением исследуемых технологий.

3. Проведение непосредственно клинико-экономического анализа, при необходимости - построение и анализ моделей.

4. Проведение дисконтирования и анализа чувствительности.

• Написание отчета.

В результате исследования с использованием базисных методов клинико-экономического анализа получают соотношение затраты-эффективность

для исследуемых технологий и показатель соотношения разницы затрат на применение исследуемых технологий и разницы в их эффективности (приращение эффективности затрат, или инкрементальный показатель затраты-эффективность).

Например, проводился клинико-экономический анализ препарата бортезомиб (велкейд) по сравнению с дексаметазоном при множественной миеломе, резистентной к химиотерапии, в условиях российского здравоохранения с целью обоснования использования бортезомиба в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО). Были получены следующие данные.

Бортезомиб является более эффективной и существенно более дорогой альтернативой, чем дексаметазон. Разница в затратах на применение 2 альтернативных схем терапии составляет 1 822 774 руб. (затраты рассчитаны на основании цен, зарегистрированных в Перечне торговых наименований ЛС, предназначенных для лекарственного обеспечения граждан, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, действующего на момент проведения исследования).

Разница в эффективности, по данным клинического исследования APEX, дополненного моделью для оценки отдаленных результатов, составляет 2,7 года сохраненной жизни.

Таким образом, показатель приращения эффективности затрат составляет:

1 822 774,00:2,7 = 792 510,43 руб. на год сохраненной жизни.

В зарубежных странах, где клинико-экономический анализ используется для принятия решений о финансировании медицинских технологий, интерпретация результатов клинико-экономического анализа осуществляется путем сопоставления показателя приращения эффективности затрат (для более затратной и более эффективной технологии по сравнению с менее затратной и менее эффективной) с нормативной, согласованной величиной, являющейся условным порогом экономической целесообразности. Порог бывает явным или скрытым, представленным в виде определенного значения или интервала значений. При интерпретации результатов принимаются во внимание не только величина соотношения затраты-эффект, но и социальная значимость, тяжесть болезни, для лечения которой предназначена исследуемая технология.

Так, в Великобритании c 1999 г. специально организованный Институт здоровья и клинического совершенствования (NICE) дает рекомендации правительству о целесообразности применения в Национальной службе здравоохранения различных медицинских технологий. Явно установленного порога экономической целесообразности у института нет, но анализ его рекомендаций показал, что при стоимости года качественной жизни (QALY) менее 5-15 тыс. англ. фунтов скорее всего технология будет признана затратно-эффективной, более 25-30 тыс. - отклонена. Однако принимаются во внимание и другие факторы - такие, как тяжесть болезни, наличие альтернативного лечения, инновационный характер технологии. Например, применение Р-интерферона и глатирамера ацетата для лечения рассеянного склероза было признано неприемлемым из-за чрезмерно высокого показателя приращения затрат (35-580 тыс. англ. фунтов на QALY - в зависимости от метода расчета и длительности лечения) и неоднозначных данных об эффективности. Напротив, иматиниб для лече­ния хронического миелолейкоза был одобрен как целесообразное средство лечения этого тяжелого заболевания, для терапии которого не существует эффективных методов, при показателе приращения затрат 37-49 тыс. англ. фунтов на QALY.

В России в настоящее время нет согласованного значения величины показателя приращения затрат (стоимости года сохраненной жизни или года качественной жизни), в связи с чем интерпретация результатов клиникоэкономических исследований носит субъективный характер. Возможно сопоставление полученного в исследовании показателя с аналогичным показателем для технологий, уже использующихся в системе здравоохранения.

Например, если проводился клинико-экономический анализ нового ЛС на предмет включения его в формуляр, можно сравнить величину показателя приращения затрат с таковым для лекарства, уже имеющегося в формулярном списке.

В приведенном выше примере клинико-экономического анализа применения бортезомиба при множественной миеломе было сделано следующее заключение. Показано, что применение препарата плавикс (клопидогрель, на момент проведения исследования входил в перечень для дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан) для профилактики ишемических событий у лиц высокого риска в течение 3 лет характеризуется затратами 1 044 тыс. руб. на год сохраненной жизни. В этом плане применение бортезомиба экономически не менее целесообразно.

Проведение АВС-, частотного и VEN-анализов в медицинской организации

В медицинской организации основное внимание должно быть уделено проведению АВС-, частотного и VEN-анализов; они объединяются термином «совокупный анализ затрат» и могут быть использованы, кроме того, страховой организацией, фондом ОМС или органом управления здравоохранения. В зависимости от того, кто проводит этот анализ, обозначается точка (угол) зрения исследования, так как цели исследования, а главное, выводы и применение результатов, могут быть принципиально различными.

Для проведения этих видов анализа выбирают объекты (медицинские услуги, ЛС, болезни и т.д.), на которые за определенный период времени были израсходованы финансовые средства из бюджета организации.

АВС-анализ позволяет быстро и наглядно изучить распределение затрат.

Продемонстрируем методику АВС-анализа на примере ЛС.

Все препараты, примененные у больных с определенным заболеванием (в подразделении или в целом по организации - в зависимости от задач анализа), заносят в таблицу: от наиболее ресурсоемких к наименее ресурсоемким. Напротив каждого препарата указывают затраты на него, в последней строке таблицы суммируют общие затраты.

Затем для каждого лекарства определяют долю затрат на него (в %) и рассчитывают так называемый накопительный (кумулятивный) процент. Напротив 1-го ЛС в ранжированном списке указывают долю затрат на него, для 2-го - долю затрат суммируют с таковой на 1-й препарат; для 3-го суммируют доли затрат на 3-й, 2-й и 1-й препараты и т.д. Когда накопительный процент достигает 80, подводят черту под группой А и начинают формировать аналогичным путем группу В, добирая кумулятивный процент до 95. Все остальные ЛС (5% затрат) составят группу С.

В зависимости от позиции исследования можно проводить разные виды АВС-анализа ЛС:

1. Анализ закупок различных ЛС (препаратов) на уровне подразделения, медицинской организации, региона, в отдельной группе (например, льготного отпуска), отдельной службе или ведомстве, в стране в целом (например, ввоз лекарственных препаратов в Россию).

2. Анализ лекарств, применяемых при определенной патологии (пример приведен ниже).

3. Анализ закупок и применения ЛС определенных групп (оптимально сведение лекарств в фармакотерапевтические группы).

4. Анализ использования определенных препаратов внутри одной фармакотерапевтической группы (например, антибиотики или гипотензивные средства).

5. Анализ расходов на оригинальную и генерические формы одного ЛС.

Каждый из видов АВС-анализа имеет самостоятельное значение. В классическом варианте АВС- анализ лекарств проводится по торговым названиям, однако для повышения информативности можно свести некоторые препараты в группы, согласно непатентованным наименованиям: все виды инсулинов, пентоксифиллин во всех лекарственных формах, дротаверин во всех лекарственных формах и т.д.

Для анализа медицинских услуг выполняют следующие виды АВСанализа:

1. Анализ медицинских услуг на уровне подразделения, медицинской организации, региона в целом.

2. Анализ медицинских услуг, выполняемых при определенном заболевании.

3. Анализ медицинских услуг определенного типа (лабораторных или инструментальных исследований, операций) или иных групп (платных медицинских услуг).

Частотный анализ дополняет АВС-анализ и предполагает ранжирование выбранных позиций по частоте применения - от часто применяемых к редко применяемым. В другом варианте (и он, наверное, более правильный) указывается частота применения каждой медицинской технологии в таблице, ранжированной на группы А, В и С. Такой подход позволяет уточнить, насколько часто использовались медицинские технологии, на которые были затрачены основные расходы: основные затраты могут быть связаны как с часто повторяющимися, но дешевыми услугами, так и с редкими, но имеющими очень высокую стоимость. При этом если препарат очень дорогой, но применялся очень редко (к примеру, у одного «непрофильного» больного), его исключают из группы А для дальнейшего анализа.

Рассмотрим конкретный пример оценки типичной практики лечения больных с критической ишемией нижних конечностей. Была осуществлена выборка из 105 историй болезни. Как видно из представленных в табл. 33 данных, 80,7% расходов приходится на 23 ЛС, что составляет всего 13% от списка применявшихся лекарств.

Таблица 33. Затраты на препараты группы А (при проведении АВС-анализа)

Окончание табл. 33

 

 

На примере среди препаратов группы А оказались как относительно недорогие и часто используемые ЛС, так и препараты с высокой стоимостью, назначавшиеся ограниченному числу больных. Максимальная доля расходов (27,1%) приходится на препараты инсулина; 2-е место занял пентоксифиллин - его назначали 81 (77,1%) больному. Третьим по объему расходов шел актовегин - его получали всего 5 пациентов, но из-за высокой стоимости на него пришлось 7% всех затрат на лекарства. Далее шли клафоран, реополиглюкин и ампиокс (соответственно 6,3; 6,3 и 2,9%). Расходы на остальные ЛС составляли не более 2% на каждое в отдельности.

В целом, у больных с критической ишемией нижних конечностей наиболее часто (не менее чем у каждого 5-го, т.е. более чем в 20% случаев) применялся 21 препарат. Чаще всего использовали пентоксифиллин (у 81 больного), реополиглюкин (у 61), а также физиологический раствор (в качестве основы для внутривенных инфузий), глюкозу, аспирин, анальгин, промедол, препараты инсулина, аскорбиновую кислоту, димедрол, ксантинола никотинат, нитросорбид, никотиновую кислоту, реланиум, ампициллин, витамин В_ъ гемодез, мазь левомеколь, лидокаин и перекись водорода. Остальные препараты в совокупности применялись менее чем у 20% больных.

Обращает на себя внимание, что у больных мало применялись препараты, патогенетически воздействующие на заболевание - антиагреганты, антикоагулянты и др., хотя отдельным пациентам их назначали. Следовательно, уже на этом этапе можно говорить о клинической неадекватности проводимой терапии.

Антибактериальную терапию получали 59 (56,2% больных), из них 27 пациентов - 2 антибактериальных средства и более, в том числе 5 пациентов - 4 и более (например, гентамицин + зиноцеф + кефзол + клафоран; ампиокс + гентамицин + клафоран + линкомицин; ампиокс + ампициллин + гентамицин + сульфадиметоксин + цефазолин и т.п.). В данном случае следует тщательно изучить микробиологический паспорт в отделении, оценить совместимость препаратов и т.д.

VEN-анализ используется для оценки рациональности назначения ЛС по предложению ВОЗ уже около 20 лет и предполагает присвоение примененным технологиям определенного «индекса» важности: V - жизненная необходимость, E - важность, значимость, N - отсутствие значимости каждой анализируемой позиции. В зависимости от задач анализа можно несколько иначе трактовать индексы, например: V - абсолютное значение для точной диагностики, этиотропного или патогенетического лечения, E - важность высока, но не абсолютна, N - важность вызывает сомнение.

При использовании этого вида анализа в нашей стране стало очевидным, что целесообразно использовать 2 подхода - формальный (проверка на соответствие нормативным документам) и экспертный (оценка значимости технологии с позиции конкретного заболевания).

Определить индекс VEN для ЛС по формальным параметрам можно, например, выяснив, входит ли данное средство в Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС, утвержденный Правительством РФ, или в формулярный перечень субъекта Российской Федерации, в принятые стандарты (протоколы ведения больных). Такой формальный подход в наибольшей степени соответствует точке зрения менеджеров здравоохранения и позволяет оценить, насколько соблюдаются установленные нормативными документами требования. В этом случае остаются 2 буквы для присвоения ЛС: V - входящее в нормативный документ и N - лекарство в документах не значится.

Другой способ - экспертный, когда эксперт оценивает необходимость, возможность или ненужность лекарства при данной патологии. Здесь очень важны профессионализм и ответственность эксперта, дающего заключение, его понимание того, что от него требуется.

Так, в одном из опубликованных исследований эксперт при анализе применения ЛС при ревматоидном артрите отнес к группе V преднизолон, а к группе E - нестероидные противовоспалительные препараты. И по формальному, и по экспертному признаку они должны относиться к группе V, без их применения больные не будут получать адекватного лечения (не будем обсуждать методологию терапии ревматоидного артрита). Перед экспертом была поставлена задача «разобрать» по группам только преднизолон и НПВП, другие препараты в исследовании не учитывались. Возможно, эксперт посчитал, что преднизолон дают тяжелобольным, ко­торым «уже ничто не поможет», а НПВП - базовая, «рутинная» терапия. Его выводы представляются неадекватными. Вероятнее всего - из-за неправильно сформулированной задачи.

Обоснованием VEN могут являться данные клинических и клинико-экономических исследований. Строго говоря, для присвоения индекса V необходимо иметь доказательства эффективности

препарата с точки зрения спасения жизни или радикального излечения больных. Желательно использовать и сопоставлять мнение нескольких экспертов по отнесению тех или иных препаратов к группе V, E или N. Для проведения опроса необходима матрица, в которой эксперт отмечает присваиваемый индекс. Важно, чтобы эксперты проводили индексацию независимо друг от друга.

После получения независимых экспертных оценок исследователь сводит их воедино и очно просит прийти к соглашению относительно различий в оценках по отдельным препаратам. Если консенсуса нет, исследователь должен принять решение об индексации ЛС, базируясь как на мнении экспертов, так и на приведенной ими аргументации и с учетом всей совокупной внешней (зачастую - неспецифической) информации.

В дальнейшем VEN-индексация, по всей вероятности, претерпит изменения, в ней появятся более точные градации. Так, группа V обобщает сразу несколько несоединимых препаратов: с одной стороны - те, без которых пациент погибнет (например цитостатики, инсулины, антибиотики), с другой - средства лечения язвы желудка или противоастматические, которые, не спасая жизнь, существенно модифицируют течение болезни. Группа Е, по всей вероятности, будет раскрываться дополнительными индексами: безусловное Е, с которым согласны все эксперты; условное Е, по которому экспертам не удается договориться, а доказательств недостаточно; симптоматическое Е - препарат, безусловно, показан, но не для лечения самого заболевания, а для часто сопутствующего состояния (например, инсулин при инфаркте миокарда - явно не V, но сахарный диабет встречается у этих больных часто, в такой ситуации препарату следует присвоить индекс E).

В группу N попадут препараты, не оказывающие никакого действия, и препараты, которые абсолютно не нужны при данном заболевании (в частности, противопоказаны). Таким образом, и группа N окажется не столь мономорфной.

Результаты VEN-анализа, проведенного обоими способами (формальным и экспертным), могут быть объединены в одну таблицу: один столбец будет содержать результаты экспертной оценки важности препаратов, другой - формальной оценки. Очевидно, что эти две оценки могут не совпасть, что само по себе должно послужить основой для дальнейшего анализа и размышлений. Представляется, что более важными для принятия решения будут экспертная оценка и согласованное мнение специалистов.

Продолжим пример.

Лекарственная терапия в группе больных с критической ишемией нижних конечностей в стационаре («типичная практика») характеризовалась большим разнообразием. Полный список лекарственных препаратов, применявшихся в этой группе больных, составил 167 наименований. Больным назначали от 1 до 41 препарата (в среднем - 12,9± 8,6 ЛС).

Среди наиболее часто назначаемых встречались как препараты из группы V, так и из группы N (например, димедрол, аскорбиновая кислота,

витамин В1). Некоторые из этих препаратов лишь формально относятся к группе V, поскольку входят в Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС, но, с точки зрения эксперта, для лечения обсуждаемой патологии таковыми не являются (например, НПВП, но-шпа и др.).

Обсуждается эффективность, а стало быть, и целесообразность назначения при этой патологии пентоксифиллина (табл. 34).

При проведении формального VEN-анализа определяли, входит ли данное ЛС в Перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС (V - входит, N - не входит), также проставлялся индекс важности с точки зрения экспертов. При этом к категории V относили препараты, безусловно воздействующие на патогенетические механизмы развития заболевания, к категории E - симптоматические средства и лекарственные препараты, традиционно используемые без серьезных доказательств клинической эффективности, а также средства для лечения сопутствующих заболеваний; и наконец, к группе N - средства, применение которых, по мнению эксперта, при данной патологии не оправдано.

Анализ показал, что в группе А 9,6% средств было затрачено на препараты, являющиеся ненужными в данной клинической ситуации (N), а 48,3% - на препараты, не являющиеся, по мнению экспертов, патогенетически оправданными при этой патологии.

В целом, после проведения всех 3 видов анализа, табл. 34 модифицируется, и из нее уже можно получить информацию для дальнейшего принятия решения. Каждый со своей позиции может сделать те или иные выводы о рациональности затрат, об их недостаточности, или, наоборот, избыточности.

Таблица 34. АВС-, VEN- и частотный анализы затрат на лекарственные препараты при критической ишемии нижних конечностей (группа «А»)

Окончание табл. 34

 

АВС-, VEN- и частотный анализ можно применить и для анализа бремени болезней для бюджета (больницы, страховой компании, субъекта Федерации или территориального фонда ОМС, страны в целом). В таком ракурсе АВСанализ - это затратные и малозатратные болезни, частотный - частота обращений за медицинской помощью (можно дифференцировать по условиям - амбулаторно, стационарно), а VEN-анализ - угрожающие жизни болезни и незначимые болезни (может быть рассмотрена и позиция общества, например инвалидизирующие болезни, являющиеся существенным социальным бременем, - индекс V).

Если встает вопрос об АВС-анализе заболеваний, то здесь правила расчета остаются прежними, однако на верхней строке оказывается заболевание, потребовавшее больше всего затрат. Очевидно, что в зависимости от того, какие затраты на заболевание учитываются, будут различаться и полученные выводы. Так, если учитываются затраты на заболевание в больнице, то иерархия одна, если затраты на заболевание, курируемое в амбулаторных условиях, - другая, если учитываются все затраты, включая «скорую помощь», - третья.

Также очевидно, что если к прямым медицинским затратам прибавить немедицинские, связанные с обеспечением социальной помощи, оплатой дней нетрудоспособности и т.д., то общие затраты на заболевание могут вырасти кратно. Так, госпитальное лечение инсульта относительно недорого, не очень дорого и собственно амбулаторное лечение последствий инсульта, но очень важна с экономической точки зрения ранняя (с 1 суток) реабилитация: если пациент, перенесший инсульт, не может осуществить элементарный самоуход, связанное с ним экономическое бремя для общества возрастает в 4 раза (сиделка либо родственники должны ухаживать за таким больным постоянно). Показано, что у больных с хронической обструктивной болезнью легких самой затратной составляющей является не госпитализация, а вызов «скорой помощи».

Предыдущая28293031323334353637383940414243Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: