 |
Глава 3 финансы в здравоохранении 29 глава
|
|
|
|
Особое значение приобретает внедрение системы стратегического планирования здравоохранения в крупных городах, выполняющих функции межтерриториальных центров оказания высокотехнологической специализированной медицинской помощи.
Спецификой разработок стратегических планов в условиях крупных населенных пунктов является необходимость определения рациональных потоков больных между медицинскими организациями разной ведомственной и территориальной подчиненности (рис. 60).
Дадим несколько пояснений. Основная общая цель системы - четко выраженная причина ее существования - обозначается как миссия. Цели вырабатываются для осуществления миссии. Выработанные на основе миссии цели служат в качестве критериев. Цели системы должны быть конкретными и измеримыми, ориентированными во времени (долгосрочные, среднесрочные и краткосрочные), достижимыми и перекрестно поддерживаемыми. Управленческое обследование представляет собой методическую оценку функциональных зон системы, предназначенную для выявления ее стратегически сильных и слабых сторон. Анализ стратегических альтернатив проводится на базе основных вариантов ожидаемых результатов (таких, как рост, ограниченный рост, сокращение, сочетание).
Рис 60. Принципиальная схема процесса планирования
Вслед за управленческим обследованием осуществляется выбор стратегии и способов ее реализации. В рамках стратегического планирования должны осуществляться 3 основных вида управленческой деятельности:
• приоритетное планирование и распределение ресурсов;
• обеспечение адаптации системы к внешней среде;
• своевременная внутренняя координация и перегруппировка системы. При этом изначально следует иметь в виду ряд отличительных особенностей характера стратегического планирования:
|
|
|
• масштабность и нерушимость;
• сложность и двойственность;
• фундаментальность и долгосрочность;
• значимость изменений и зависимость от окружения. Обобщенная модель элементов стратегического планирования представлена на рис. 61.
Ключевой задачей стратегического планирования должно быть определение направлений развития и использования ресурсного потенциала для улучшения состояния здоровья населения. Важнейшим из этих направлений выступают структурные преобразования в здравоохранении, включая реструктуризацию сети медицинских организаций.
Рис 61 Взаимосвязи элементов стратегического планирования
Исходя из изложенного выше крайне важным представляется определение базы стратегического планирования в виде сочетания цели, результатов, участников (рис. 62).
Рис. 62. Схема базы стратегического планирования
Для обеспечения согласованности стратегических и текущих планов, разрабатываемых на федеральном, региональном и муниципальном уровнях, необходимо развитие механизмов координации деятельности всех звеньев системы управления здравоохранением, основанных на согласительных процедурах (рис. 63).
Рис. 63. Схема координации действий в процессе стратегического планирования
Для реализации задач в рамках стратегического планирования целесообразно создавать специальные подразделения в системе управления здравоохранением, которые смогут координировать элементы стратегического планирования как по горизонтали, так и по вертикали.
Подобные подразделения, на наш взгляд, должны быть созданы в обязательном порядке в органах управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в соответствии с планом действий Минздрава РФ по реализации Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу.
|
|
|
В свою очередь, организационная работа стратегических управленческих структур регионального уровня должна опираться на мощные, оснащенные техникой, технологиями и квалифицированными кадрами центры медицинской информатики, анализа и прогнозирования.
Для реализации отдельных приоритетных направлений перспективного развития здравоохранения (врач института общей практики, реформа финансирования, оплата труда, реструктуризация и т.д.) предполагается создание на федеральном уровне стратегических групп развития с последующим переносом этой деятельности в федеральные округа.
Таким образом, предстоящая работа по созданию в здравоохранении системы стратегического планирования и управления требует единого понимания, согласованности действий, поддержки властных структур и наличия временного потенциала.
В заключение напомним основные постулаты стратегического планирования:
• стратегическое планирование не может быть оптимальным, но без него движение вперед будет заведомо малоэффективным;
• ничто никогда не идет строго по плану; планы требуют корректировки по ходу дела;
• разнообразие факторов влияния на проблемные ситуации делает разработку стратегий трудной задачей, но вне ее решения нет движения вперед.
Основной принцип стратегического планирования - увязка объемов и структуры медицинской помощи с ожидаемыми финансовыми ресурсами на основе четкого определения государственных гарантий оказания населению медицинской помощи. Планирование финансово-обеспеченных объемов медицинской помощи предполагает поиск наиболее рациональных вариантов ее оказания.
Таким образом, основные задачи планирования здравоохранения в условиях финансовых, социальных и политических ограничений - обеспечить для населения максимально возможный уровень доступности медицинской помощи за счет улучшения использования ресурсов. Конкретные сроки стратегического планирования устанавливают органы исполнительной власти в соответствии с длительностью планируемых перспектив социально-экономического развития страны.
На федеральном уровне Минздравом РФ разрабатываются и утверждаются в установленном порядке:
|
|
|
• стратегические цели и задачи развития здравоохранения в стране;
• стратегические показатели состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения;
• программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью;
• натуральные нормы и нормативы, социальные стандарты для планирования, методология расчетов территориальных нормативов объемов медицинской помощи и их нормативное финансовое обеспечение;
• федеральные целевые программы, обеспечивающие выполнение стратегических задач, включая мероприятия:
- по развитию правовой базы здравоохранения;
- совершенствованию системы управления и финансирования здравоохранения;
- разработке и внедрению новых организационных и медицинских технологий, повышающих эффективность здравоохранения;
- разработке методологии планирования инвестиций, оценке их эффективности, порядку согласования инвестиционных проектов здравоохранения.
На уровне субъектов Российской Федерации и муниципальных образований в процессе стратегического планирования должны быть решены следующие задачи:
1. Произведена оценка состояния здоровья населения территории, дан прогноз его развития на плановый период.
2. Выполнен анализ состояния здравоохранения территории, степени его соответствия планируемым потребностям, выявлены резервы повышения его эффективности.
3. Установлены цели, задачи и приоритеты развития здравоохранения на плановый период.
4. Определены размеры финансовых ресурсов, выделяемых на реализацию государственных гарантий, и объемов средств, привлекаемых на развитие здравоохранения.
5. Утверждены территориальные нормы и нормативы, необходимые для планирования.
6. Определены стратегические показатели состояния здоровья населения и деятельности здравоохранения.
7. Приняты территориальные программы государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.
8. Приняты программы модернизации сети медицинских организаций территории.
|
|
|
9. Принят комплекс мероприятий, обеспечивающих реализацию разработанной стратегии развития здравоохранения.
10. Установлены приоритеты планирования целевых программ в области здравоохранения.
11. Установлены процедуры организации выполнения стратегических планов и проведения (при необходимости) их корректировки.
Разработка стратегии осуществляется в несколько этапов (рис. 64).
Важнейшим этапом стратегического планирования является анализ системы оказания медицинской помощи населению. При этом проводится оценка соответствия системы оказания медицинской помощи потребностям населения. Анализу подвергаются следующие показатели:
1. Степень доступности для населения медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий. Оценка проводится по всем видам медицинской помощи и населенным пунктам для различных групп населения.
2. Качество медицинской помощи;
• по видам помощи;
• по видам помощи различным категориям населения.
3. Загруженность существующих мощностей медицинских организаций по видам помощи в рамках территориальных образований.
В результате вырабатываются предложения по совершенствованию территориальной программы государственных гарантий.
На этапе анализа системы здравоохранения и его финансирования оценивают эффективность управления и финансирования и вырабатывают предложения по их совершенствованию. В ходе данной работы выявляются:
• соответствие структуры органов управления задачам и реализации государственных гарантий;
Рис. 64. Этапы разработки стратегической программы
• наличие механизмов проведения единой политики развития здравоохранения между органами управления здравоохранением субъекта Федерации и муниципальных образований;
• возможности существующей системы финансирования для обеспечения эффективного использования ресурсов;
• степень эффективности деятельности территориального фонда ОМС по увеличению сборов страховых платежей;
• возможности оптимизации затрат на содержание системы управления.
На основе глубокого анализа деятельности организации и определения основных проблем разрабатывается концепция, в которой:
• определяются цели, достижимые при устранении имеющихся проблем;
• укрупненно описываются основные мероприятия по преодолению проблем и достижению целей;
• определяется время реализации концепции с указанием временных этапов в выполнении тех или иных мероприятий;
• составляется план реализации концепции, в котором указывается перечень необходимых программ для реализации концепции с указанием ответственных и сроков исполнения;
|
|
|
• содержится перечень нормативно-правовых актов (законов, постановлений органов исполнительной власти, приказов, распоряжений), необходимых для создания условий (правовых, социально-экономических, морально-этических) по формированию и реализации программы с указанием ответственных и сроков исполнения. Как правило, концепция составляется на 10-20 лет.
Выявление данных направлений и способов достижения целей предусматривает обязательное определение критериев необходимости и масштабности вмешательства (проведения изменений) в функционирование системы здравоохранения.
Критерии необходимости вмешательства в здравоохранение:
1. Общественная озабоченность состоянием здоровья (властные структуры, общественные организации, СМИ, население).
2. Эпидемиологические и клинические потребности (смертность, заболеваемость, инвалидность, физиологические показатели).
3. Доступные медицинские технологии (эффективность предполагаемых средств, болезненность, наличие опыта применения, этическая приемлемость, экономические возможности).
4. Создание профессиональных стандартов деятельности (положительные практические результаты, достигнутые в лучших медицинских организациях).
5. Затраты и результаты (прямые затраты на систему здравоохранения).
6. Косвенные затраты (индивидуальные, семейные, общественные).
7. Качество жизни (укрепление и охрана здоровья населения). Установление стандартов деятельности системы здравоохранения основано на критериях определения стандартов.
Критерии определения стандартов в здравоохранении:
1. «Золотой стандарт» - лучшая из существующих технологий, принятых в медицинских организациях, признанных лучшими.
2. Все доступные средства информации (поиск всей информации, необходимой для принятия решения).
3. Мегаанализ - взвешивание имеющейся информации для принятия решения.
4. Решения, основанные на удачных результатах, - идеальное законодательство не всегда достижимо в реальное время.
5. Высокий уровень практики - стандарты, принятые в производстве медикаментов и медицинского оборудования.
6. Высокий уровень здравоохранения - стандарты обслуживания в ведущих медицинских организациях с успешными результатами.
7. Максимально высокое качество - борьба за высокие стандарты в ведущих медицинских организациях и признание исследований в научной среде.
8. Все, что ты можешь сделать, я могу сделать лучше - профессиональная гордость и самоуважение при сравнивании стандартов одной страны (или региона) со стандартами другой.
9. Потребности, затраты, польза и эффективность - приоритеты, бюджетные ограничения, селективность спроса (чтобы потребление ресурсов было эффективным).
Политика в здравоохранении и последующая разработка конкретных программ всегда предполагают определение задач и приоритетов, поскольку в условиях ограниченных ресурсов развитие одного направления неизбежно происходит в ущерб другим. Определение приоритетов, в свою очередь, зависит от оценки состояния здоровья населения и его наиболее проблемных аспектов.
Стратегический план включает перечень:
• задач, конкретизирующих цели и приоритеты концепции;
• результатов и индикаторов достижения поставленных целей;
• мероприятий, обеспечивающих решение задач;
• сроков реализации;
• ответственных за выполнение мероприятий;
• ресурсов (с указанием источников их поступлений), необходимых для реализации запланированных мероприятий.
Разработка концепции и стратегического плана осуществляется по следующим алгоритмам:
1. Создание рабочей группы по разработке стратегии (стратегическая группа); в принципе она должна быть постоянно действующей;
2. Анализ ситуации в здравоохранении с выделением основных проблем в состоянии здоровья и в функционировании системы здравоохранения;
1. Определение причин, порождающих эти проблемы. Построение причинно-следственной диаграммы;
2. Определение и оценка силы влияния данных причин на выявление проблемы (анализ силовых полей);
3. Определение приоритетных причин в зависимости от силы влияния на проблемы;
4. Определение задач для устранения приоритетных причин;
5. Определение способов и механизмов решения поставленных задач;
6. Утверждение критериев, по которым будут выполняться задачи:
• профилактическая направленность;
• равная социальная доступность медицинской помощи;
• соответствие услуг здравоохранения потребностям населения;
• оптимальная территориальная доступность медицинской помощи;
• клиническая эффективность медицинской помощи;
• экономическая эффективность медицинской помощи;
• достаточная финансовая обеспеченность здравоохранения. Все программы имеют обязательную структуру:
• цель, которую предстоит достигнуть, в виде определенных показателей цели;
• перечень мероприятий (действий), с помощью которых будет достигаться цель;
• исполнители мероприятий;
• время, в течение которого исполнители выполняют мероприятия;
• финансовые затраты, необходимые для выполнения мероприятий;
• порядок мониторинга показателей цели. Разработка программы предусматривает следующие этапы:
1. Определение целей;
2. Разработка мероприятий;
3. Определение исполнителей;
4. Определение сроков выполнения мероприятий;
5. Определение размеров затрат на выполнение мероприятий и программы в целом;
7. Экспертиза программы;
8. Согласование программы с исполнителями;
9. Доработка программы;
10. Придание программе правового статуса.
Определение стратегических целей - один из важнейших этапов формирования программы, от которого зависит степень реальности достижения целей. В ходе данного этапа разрабатываются прогнозные показатели целей на основе моделирования проектов конечных результатов изменений.
Исследованиями отечественных ученых Венедиктова Д.Д., Гаспаряна С.А., Денисова В.И., Захарова И.А., Комарова Ю.М., Лисицына Ю.Н., Медика В.А., Меркова А.М., Овчарова В.К., Решетникова А.В., Филатова В.Б., Шигана Е.Н. разработаны основы методологии использования моделирования в здравоохранении, определены обязательные условия формирования стратегии по принципу оценки возможных изменений в перспективе, показана значимость выбора для разных медицинских учреждений и отрасли в целом из множества критериев наиболее информативных, разработаны методики расчетов их прогнозных значений.
К настоящему времени разработано более 100 методов научного прогнозирования. Однако для отрасли здравоохранения, являющейся специфической системой по целям деятельности и способам их достижения, при прогнозировании целей деятельности крайне необходимо определение показателей, характеризующих цель, ибо основным критерием реальности прогнозных значений является тесная корреляция между прогнозными значениями показателей цели и показателей, характеризующих цель. С учетом наличия большого количества показателей, характеризующих цель, реальность прогнозных значений показателей цели в значительной степени будет зависеть от внешних условий, влияющих на показатели, характеризующие цель.
К внешним условиям, активно влияющим на показатели целей системы здравоохранения, относятся:
• политика государства в области охраны здоровья населения;
• отношение населения к собственному здоровью;
• ориентация социальных и экономических программ на сохранение жизненного и трудового потенциала населения.
В связи с этим важнейшим условием для получения достоверных прогнозных значений показателей цели деятельности системы здравоохранения является наличие стабильной политической, экономической и социальной ситуации в стране на весь период оценки прогнозных значений.
Процесс разработки модели здравоохранения состоит из нескольких этапов:
• Формулирование цели.
• Сбор информации для разработки математической модели.
• Разработка математической модели без учета предстоящих изменений.
• Разработка и введение поправочных коэффициентов к показателям разработанной модели с учетом их тесной связи с предполагаемыми изменениями.
• Окончательная разработка модели.
• Использование модели при формировании мероприятий для достижения модельных (стратегических) целей.
В модель системы здравоохранения включаются следующие основные параметры ее функционирования:
• показатели целей деятельности системы;
• показатели структуры системы;
• показатели функционирования (процесса) системы;
• показатели обеспечения функционирующей системы ресурсами (трудовыми, материальными, интеллектуальными, информационными, финансовыми).
На этапе становления стратегических целей и задач в развитии здравоохранения формируются его стратегические направления с целью максимального обеспечения населения медицинской помощью.
На этапе определения стратегических нормативов объемов медицинской помощи определяются территориальные нормативы, обеспечивающие удовлетворение потребностей населения в медицинской помощи. Указанные нормативы рассчитываются на 1000 человек:
• койко-дни лечения в стационаре по уровням и профилям помощи для взрослых и детей;
• посещения амбулаторно-поликлинических учреждений по специальностям;
• вызовы скорой медицинской помощи.
На следующем этапе формируется расчетная модель организаций здравоохранения территории.
На основе сформированной модели сети медицинских организаций рассчитывают необходимые затраты на оказание населению нормативного объема медицинской помощи и территориальные нормативы стоимости медицинской помощи. Определяют затраты, необходимые на обеспечение нормативной потребности населения в медицинской помощи, и территориальные нормативы стоимости (тарифы) единиц медицинской помощи по каждому ее виду (уровень, профиль, специальность).
Проведенные расчеты помогают сформировать предварительные варианты развития сети медицинских организаций и, основываясь на выбранном варианте, рассчитать объемные и стоимостные показатели программы развития организаций здравоохранения.
В результате реализации всех этапов стратегического планирования:
• формируются плановые объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий;
• определяются объемные и финансовые нормативы оказания медицинской помощи, а также основные показатели деятельности медицинских организаций;
• формируется программа модернизации здравоохранения.
Сформировав основную структуру стратегической программы, приступают к определению исполнителей отдельных разделов программы и сроков исполнения.
Подбор исполнителей осуществляется органом управления, ответственным за разработку программы. Исполнителей подбирают с учетом их деловых качеств в соответствии с возложенными на них функциями. Мероприятия программы согласовываются с исполнителями (по степени сложности исполнения, привлечению ресурсов для выполнения мероприятий, времени исполнения), а также с разработчиками (по срокам).
Очень важным этапом является определение экономической эффективности стратегической программы - прямой и косвенной. Прямая экономическая эффективность (ПЭЭ) представляет собой разницу между показателями, определенными на начало и на конец реализации программы по формуле:
где ЗВУТ - затраты на выплату средств по временной нетрудоспособности; ЗМП - затраты на оказание медицинской помощи; ЗМР - затраты
на проведение медицинской реабилитации; ЗСР - затраты на проведение социальной реабилитации, в том числе выплаты по стойкой утрате трудоспособности (инвалидности).
Косвенная экономическая эффективность (КЭЭ) представляет собой количество человеко-лет (чл), сохраненных в связи со снижением показателя общей смертности. Этот показатель определяют по формуле:
где Kcont - коэффициент стоимости единицы общественно полезного труда - стоимость произведенного совокупного общественного продукта одним человеком в год; Кчл - количество сохраненных человеко-лет.
Экспертиза программы осуществляется, как правило, специалистами, не имеющими прямого отношения к формированию и реализации программы.
Различают следующие виды экспертизы:
• профессиональная - для проверки степени реальности выбора цели и мероприятий для ее достижения, а также способности исполнителей осуществить намеченные мероприятия в установленные сроки;
• финансовая - с целью проверки правильности выполненных финансово-экономических расчетов затрат, необходимых для реализации мероприятий программы: сопоставляют размеры затрат, необходимых для реализации программы, с реальными возможностями ее финансирования с учетом планируемой экономической эффективности программы;
• юридическая - проводится на предмет соответствия мероприятий программы действующему законодательству.
В соответствии с замечаниями экспертов осуществляется доработка программы.
На этапе придания программе правового статуса она утверждается нормативнораспорядительным документом в виде указа, постановления, приказа, и с этого момента становится обязательной для исполнения. В нормативно-распорядительном акте:
• указываются лица, органы управления, организации, которые должны содействовать выполнению мероприятий программы, перечень необходимых действий;
• утверждается состав рабочей группы для управления ходом выполнения программы. Руководителем группы назначается, как правило, один из заместителей руководителя органа управления здравоохранением или медицинской организации;
• определяется порядок статистического учета и отчетности показателей цели и характеризующих ее составляющих; устанавливается мониторинг этих показателей;
• определяется порядок проведения информационных мероприятий о ходе выполнения программы;
• устанавливается порядок контроля за ходом реализации программы с указанием главного контролера. Рабочая группа составляет план организационных мероприятий по руководству (управлению) реализацией программы.
Данный план, как правило, составляется на 2 года и содержит:
• перечень заседаний рабочей группы по рассмотрению тех или иных проблем реализации программы;
• перечень совещаний, научно-практических конференций по вопросам хода выполнения программы.
Ход выполнения мероприятий программы ежегодно анализируется на заседаниях коллегиальных органов, организаций, являющихся исполнителями или заказчиками.
Вопросы для повторения
1. Что такое стратегическое управление?
2. Назовите уровни иерархии управления и кратко охарактеризуйте каждый из них.
3. Что включает в себя стратегическое управление?
1. Назовите основные приоритеты и задачи государственной политики в области здравоохранения.
2. Перечислите составляющие, обеспечивающие доступность для населения качественной медицинской помощи.
3. Дайте определение понятия «планирование».
4. Дайте краткую характеристику программы и плана.
5. Назовите основные составляющие процесса стратегического планирования.
6. Кратко охарактеризуйте управленческое обследование.
7. Перечислите элементы стратегического планирования.
8. Охарактеризуйте основной принцип стратегического планирования.
9. Перечислите основные функции федерального уровня управления здравоохранением по разработке стратегии развития здравоохранения.
10. Назовите основные задачи субъектов Федерации и муниципальных образований по разработке стратегии развития здравоохранения.
11. Кратко охарактеризуйте этапы разработки стратегии.
12. Дайте краткую характеристику этапов анализа системы оказания медицинской помощи населению.
13. Назовите структуру концепции стратегии.
14. Перечислите критерии вмешательства в здравоохранение.
15. Перчислите критерии определения стандартов в здравоохраннии.
16. Определите содержание стратегического плана.
17. Рассмотрите алгоритм разработки концепции стратегии и стратегического плана (программы).
18. Определите структуру программы.
19. Укажите этапы разработки программы.
20. Перечислите этапы разработки модели здравоохранения.
21. Как определить прямую и косвенную экономическую эффективность здравоохранения?
22. Кратко охарактеризуйте этап придания программе правового статуса.
7.1.1. Организационное и методологическое обеспечение хода реализации стратегических программ
Одним из первоочередных мероприятий реализации стратегической программы являются разработка и принятие нормативно-правовых документов (актов), необходимых для создания правовых оснований деятельности исполнителей по выполнению программы.
К нормативно-правовым документам (актам) относятся:
• федеральные законы;
• Законы субъектов Федерации;
• Указы Президента Российской Федерации и распоряжения глав исполнительной власти субъектов Федерации и муниципальных образований;
• постановления Правительства Российской Федерации и правительств субъектов Федерации;
• приказы вышестоящих органов управления здравоохранением, руководителей самостоятельных медицинских организаций.
Разработка новых нормативно-правовых актов необходима в целях принятия (внедрения) более эффективных технологий управления, стандартов профилактики, диагностики и лечения пациентов, а также норм использования ресурсов в соответствии с мероприятиями стратегического плана.
Для разработки нормативно-правового акта создается рабочая группа, включающая специалистов по профилю разрабатываемого документа. Состав рабочей группы утверждается руководителем органа управления, утверждающего данный нормативно-правовой документ. Оптимальная численность рабочей группы - 6-8 человек. При рабочей группе создается группа экспертов из числа ведущих специалистов организации. Заседания рабочей группы, как правило, проводятся не реже 1 раза в месяц. Рабочая группа работает по составленному ею плану
Алгоритм работы рабочей группы включает:
• разработку концепции нормативно-правового акта; в концепции обосновывается необходимость принятия указанного акта, описываются основные принципы, которые необходимо отразить в тексте акта; перечисляются проблемы, указываются основные способы их решения и вероятные последствия этих изменений;
|
|
|
