 |
Развитие солидных новообразований у пострадавших при аварии ЧАЭС
|
|
|
|
Развитие солидных новообразований у пострадавших при аварии ЧАЭС
За период наблюдения до 2010 года среди больных, перенесших ОЛБ различной степени тяжести, наблюдавшихся в клинике ФМБЦ им. А. И. Бурназяна из различных аварий выявлено 42 онкологических заболевания, из них 36 солидных опухолей и 15 базалиом кожи. Среди новообразований было 20 клинически значимых (выносились в диагноз) доброкачественных новообразований.
Только среди больных, перенесших МЛП от бета-излучения, базалиомы кожи обнаружились насколько чаще и в более молодом возрасте.
Количество солидных опухолей, в т. ч. среди УЛПА на ЧАЭС и больных ОЛБ из этой аварии, достоверно не различалось (в среднем 13, 8%).
Злокачественных новообразований среди лиц, пострадавших от гамма-бета-излучения достоверно меньше, чем среди участников гамма-нейтронных аварий.
Еще раз подчеркнем, что существенным отличием лиц, перенесших ОЛБ при аварии ЧАЭС, в структуре причин смерти является именно доля онкогематологических заболеваний и в какой-то мере несколько большая частота и относительно ранние сроки выявления базалиом кожи.
Лечение проводится по обычным правилам без каких-либо особенностей.
Вопрос о значимости и особенностях действия гамма-бета облучения на онкогенез не может быть признан решенным и требует дальнейшего наблюдения.
Средняя продолжительность жизни и ее качество у лиц, перенесших ОЛБ
Наблюдения за лицами, перенесшими ОЛБ в связи с аварией ЧАЭС в отдаленные сроки, является частью общей проблемы изучения продолжительности жизни, причин смерти у лиц, пострадавших в различных авариях.
Сложность этой проблемы усугубляется тем, что по мере удлинения сроков наблюдения увеличивается возраст наблюдающихся, в их жизнь входят многообразные нерадиационные факторы риска, развиваются различные соматоневрологические и онкологические заболевания характерные для популяции в целом.
|
|
|
Наличие таких заболеваний, сопутствующих имевшему место облучению отмечается уже в ранние сроки, иногда на фоне развивающейся ОЛБ. Естественно, что при дальнейшем наблюдении в условиях целенаправленного скрининга число выявленных заболеваний существенно увеличивается, особенно в первое пятилетие от момента аварии. Затем оно несколько снижается и вновь возрастает, после 20–25 лет, достигая максимума. Для участвовавших в аварии ЧАЭС наблюдения для большинства охватывают период 25 лет. Для участников других аварий сроки наблюдения достигают 50–60 лет, что естественно еще в большей степени приближает их заболеваемость к таковой среди пожилых лиц населения страны. Так, заболевания сердечно-сосудистой системы отмечаются при стационарном обследовании практически у всех, органов дыхания — 30%, желудочно-кишечного тракта — 90%.
При регулярном обследовании в условиях стационара, безусловно, выявляются ранние стадии этих заболеваний, проводится необходимое лечение. Таким образом, неблагоприятные исходы становятся более редкими и возникают спустя длительный срок, отдаленный от момента выявления указанных болезней.
Удается проследить закономерную эволюцию сдвигов от нейроциркуляторных расстройств с соответствующими клиническими синдромами до выраженных проявлений ишемии, дефицита кровоснабжения при наличии гипертонической болезни и атеросклероза.
Характерная структура заболеваний у пострадавших в различных гамма-бета авариях по данным Н. М. Надежиной с сотрудниками представляется следующими цифрами.
· Болезни ротоглотки и уха — 19%;
· Болезни желудочно-кишечного тракта — 16%;
|
|
|
· Сердечнососудистые заболевания — 13%;
· Болезни органа зрения — 12%;
· Заболевания костномышечной системы — 8%;
· Болезни нервной системы — 7%;
· Эндокринные заболевания — 6%;
· Болезни органов кроветворения — 5%;
· Болезни легких, заболевания мочеполовой сферы, заболевания кожи — по 4%;
· Прочие — 2%.
Приведенные сведения указывают на преимущественную локализацию, однако зачастую наблюдается и комбинация заболеваний различных органов и систем, как правило, удовлетворительно компенсированных или требующих лечения лишь в период обострения.
Тем не менее, выявление такого широкого круга заболеваний вызывает естественную обеспокоенность пациента, как правило, необоснованную тревогу за свое состояние и возможную связь выявленных синдромов с имевшим место облучением. Соответствующие черты фиксации на своем состоянии повышенной тревожности и депрессии присущи ряду пациентов, особенно с исходными тревожно-мнительными чертами личности.
Во многом сочетание реальных заболеваний с клинически слабо выраженными проявлениями с определенными свойствами личности, решением о признании пациента пожизненно нетрудоспособным вследствие лучевой болезни необоснованно делает инвалидами большинство лиц, перенесших ОЛБ. В то же время очень многие виды трудовой деятельности, даже при наличии некоторых физических дефектов и тем более при их отсутствии позволяют при соответствующей мотивации больного подобрать ему место работы вне контакта с излучением.
Отмечается совершенно определенная тенденция к выбору работы с нерегламентированным строго режимом трудовой деятельности, как правило, вне государственных учреждений (малый бизнес, общественная работа, участие в политических акциях).
Удовлетворительные условия жизни, предоставляемые высоким льготным обеспечением, способствуют отказу от систематической трудовой деятельности даже у молодых лиц.
В связи с этим в жизнь перенесших ОЛБ входят такие неблагоприятные факторы как необоснованных отказ от физической и интеллектуальной нагрузки, возможность углубления в ощущения, возникающие в их организме по разным поводам и одновременно чувство невостребованности и невозможность реализации имеющихся у них навыков и свойств. Усугубляются вредные привычки, включая наклонность к систематическому употреблению алкоголя и реализации некоторых не всегда адекватных форм поведения (элементы агрессивности, раздражительность, доходящая до нетерпимости). К сожалению, такого рода примеры имеют место и среди наблюдавшихся нами пациентов из аварии ЧАЭС.
|
|
|
Структура, возраст и сроки наступления смертельных исходов у лиц, пострадавших при аварии ЧАЭС приводятся в таблице 5.
Как видно из таблицы 5, среди причин смерти преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы с нарушениями кровообращения. Возраст умерших от этой причины был в основном старше 60 лет, в 2-х случаях из 9 смертельный исход наблюдался у пациентов 41 и 34 лет. Помимо 5 случаев онкогематологических заболеваний имели место смертельные исходы еще у 2-х человек от рака мочевого пузыря в возрасте 65 лет и от злокачественной невриномы нижней челюсти в возрасте 53 лет. Все другие причины были редкими и типичными для лиц, соответствующего возраста, не подвергающихся облучению.
В публикациях В. Г. Бебешко с сотрудниками очень кратко характеризуется состояние трудоспособности и инвалидизации наблюдавшихся больных ОЛБ из аварии ЧАЭС. И одновременно значительное внимание уделяется рекомендациям по реабилитации лиц, перенесших острый лучевой синдром.
Справедливо указывается, что при выборе метода физической реабилитации большое внимание должно быть уделено исходному уровню физического развития и его возможному нарушению в связи с аварией. Должна быть оценена повседневная тренированность пациента и характер изменения ее после острого лучевого заболевания или в связи с развитием тех или иных соматических заболеваний. Эти сведения должны регистрироваться систематически в картах медицинского наблюдения перенесших ОЛБ. Мероприятия должны быть направлены на профилактику заболеваний органов дыхания и кровообращения, состояние которых сказывается на возможностях физической тренировки. Необходимы также мероприятия по нормализации массы тела, профилактике темпа нарастания возрастных изменений физической активности. Рекомендации должны осуществляться систематически, с активным участием пациента, и только тогда они принесут желательный результат.
|
|
|
Закономерно большое внимание уделяется психологической реабилитации лиц, перенесших ОЛБ. У большинства из них, под влиянием заявлений не всегда компетентных специалистов-медиков и особенно деятельности СМИ, сообщающих о необратимости поражения при облучении, формируется комплекс жертвы с прогрессирующей социальной дезадаптацией и уходом в болезнь. Преодоление подобной сформировавшейся тревожности и реактивной депрессии у ряда пациентов требует большого такта в общении с ними и систематического осуществления разъяснений на конкретных примерах возможности полноценной социальной адаптации. Эти указания подкрепляются сведениями о возможностях функционирования различных систем организма и интеллекта.
Таким образом, направления реабилитации, в первую очередь, касаются максимально полной социальной адаптации пациента, коррекции психологического состояния и его отношения к своему здоровью и возможностям трудовой деятельности.
К сожалению, при значительной детализации многообразных форм анкет и карт, рекомендуемых для обследования перенесших ОЛБ, в них, как правило, отсутствуют некоторые очень важные сведения.
Так сведения о семейном положении (брак, наличие, сроки появления и здоровье детей) отсутствуют в большинстве историй болезни. Вместе с тем они очень значимы для оценки репродуктивной сферы пострадавших, адекватного планирования их семьи и оценки здоровья детей, родившихся у лиц, подвергшихся облучению.
Недостаточно полно освещаются условия жизни пациента в различные периоды (наличие квартиры, дополнительных социальных благ, проживание в семье и т. д. ).
Еще менее полными являются сведения о характере трудовой деятельности до и после аварии. Как правило, указывается лишь название учреждения, где работал или работает человек без указания сроков, и формальная должность. Вместе с тем, исключительно важным являются более полные сведения о характере трудовой деятельности, режим рабочего дня, наличие физической и умственной нагрузки, система предоставления отдыха, наличие неблагоприятных факторов в условиях труда. Эти сведения приобретают исключительную важность для экспертных оценок пациента в отдаленные сроки, поскольку подбор адекватной его возможностям трудовой деятельности, является мощным стимулятором социально-психологической реабилитации пациента.
|
|
|
Чрезмерно краткими являются и сведения о наличии тех или иных вредных привычек и дополнительных факторов риска, которые позволили бы им дать хотя бы приблизительную оценку. Следует указывать давность употребления алкоголя и ориентировочный объем (изредка, систематически, в течение скольких лет). По отношению к курению также важны даты и ориентировочные количества выкуриваемых сигарет в день.
Значимость всех этих факторов следующих за пациентом на протяжении многих лет приобретает иногда определяющее значение, даже в сравнении с тяжестью перенесенного им лучевого заболевания и закономерной психологической травмой, наносимой самой сопричастностью к аварии. Один из таких примеров будет приведен ниже:
Больной, регистрационный № 1029, 1961 года рождения. Был женат, имел двух здоровых детей. Дежурный слесарь, непосредственный участник работ на 4-м блоке ЧАЭС в ночь на 26. 04. 1986 г.
Доза внешнего гамма-излучения оценена по цитогенетическим данным — 9, 8 Гр.
При обследовании в клинике ИБФ выявлены типичные признаки периода формирования ОЛБ тяжелой степени с быстрым снижением показателей периферической крови, что вызывало предположение о необратимости поражения костномозгового кроветворения.
Одновременно у больного выявлены значительные по распространенности местные лучевые поражения от бета-излучения (I–II степени — 80% поверхности тела, III–IV ст. — 16%). Больному была подобрана в качестве донора сестра и проведена по принятым правилам ТКМ. Признаков приживления трансплантата выявлено не было. Через 30 дней стало очевидным восстановление собственного кроветворения. К 120 дню оно было оценено как весьма полное, с восстановлением до нормы показателей периферической крови.
В дальнейшем у больного отмечались эпизоды умеренной преходящей тромбоцитопении и лейкопении. Проводилось лечение местных лучевых поражений по поводу лучевых язв, локализованных преимущественно на левой половине ягодицы и левом бедре с пластическим замещением дефекта. Через 17 месяцев от момента облучения выявлена лучевая катаракта обоих глаз со значительным снижением остроты зрения. Проведено удаление пораженных хрусталиков и замещение их оптическими линзами. Больной был признан инвалидом 2 группы пожизненно и в последующем никогда не работал.
Уже с 1987 года (спустя год от момента аварии) стал злоупотреблять алкоголем. Попытки семьи и врачей, препятствовать этой вредной привычке, не приносили эффекта.
Больной повторно попадал в автокатастрофы, также возможно связанные с неадекватным выполнением обязанностей водителя в 1989 и 2004 гг. Повторно лечился по поводу многочисленных травматических повреждений мягких тканей головы, нижних конечностей со стойким болевым корешковым синдромом.
С 1989 г. повторно лечился в стационаре по поводу хронического гнойного правостороннего синусита. Наблюдались признаки вторичного снижения показателей иммунитета, по-видимому, в связи с рецидивирующими хроническими инфекционными заболеваниями.
В 1990 г. к слабо выраженным клиническим признакам хронического персистирующего гепатита добавились сведения о наличии антител к вирусу гепатита С.
С 2000 г. на фоне постоянного злоупотребления алкоголем выявилось значительное увеличение признаков активности хронического гепатита с формированием цирроза печени. Наблюдались гепато-спленомегалия, расширение варикозных вен пищевода.
Избегая по возможности контроля семьи и врачей за употреблением алкоголя, больной уехал к родственникам в сельский населенный пункт, где в течение 2-х недель пил (количество алкоголя за сутки достигало 1, 5 л).
В крайнем тяжелом состоянии, при выраженных явлениях печеночной недостаточности и резком падении артериального давления, был госпитализирован в центральную районную больницу, где он и умер 19. 10. 2010 г.
Квалифицированное патологоанатомическое исследование подтвердило, что смерть наступила вследствие алкогольного цирроза печени высокой степени активности на фоне хронической алкогольной интоксикации с поражением головного мозга, поджелудочной железы, желудка, осложнившегося массивным кровотечением из расширенных вен пищевода.
Несмотря на то, что больной перенес очень тяжелую форму костномозгового синдрома и распространенные бета-поражения кожи, возможные последствия этого заболевания при неспециализированном патологоанатомическом исследовании, выявлены не были.
Таким образом, приведенное выше наблюдение иллюстрирует определяющую значимость нерадиационных факторов прогрессирования изменений в состоянии здоровья у пациента, перенесшего ОЛБ тяжелой степени и местное бета-поражение значительных участков кожи.
Несмотря на несомненный эффект предпринятых вмешательств по лечению костномозгового синдрома и заживление местных лучевых поражений, восстановление функций зрения, пациент не оценивал этих благоприятных сдвигов. В уже ближайшие сроки, на фоне всех этих реабилитационных мероприятий, он стал злоупотреблять алкоголем. Психофизиологическое исследование в начальные сроки установило относительную сохранность интеллекта, возможность адекватной операторской деятельности при наличии черт тревожности и склонности к депрессии. В дальнейшем в поведении пациента стали уже более очевидными и признаки неадекватной оценки своего состояния и отсутствие критики к значимости злоупотребления алкоголем, как возможного определяющего источника, нарушающего его здоровье.
К сожалению, не удалось вовлечь пациента и в доступную для него, хотя бы минимальную трудовую деятельность, попытка сосредоточить его внимание на интересах семьи также оказалась безуспешной. Тяжелый исход был неизбежен, учитывая длительность алкогольной интоксикации. Приведенное выше наблюдение представляет собой крайний вариант ситуации, когда при практическом выздоровлении от крайне тяжелой степени ОЛБ, состояние здоровья человека и возможность наступления неблагоприятного исхода зависят уже от других нерадиационных факторов.
Вместе с тем конкурирующее влияние подобных факторов может быть и в меньшей степени выраженных, несомненно, присутствует у ряда других пациентов. К ним относятся отказ от трудовой деятельности, снижение физической тренировки, отказ от полноценного общения и социальная пассивность. На это следует обратить очень большое внимание, не ограничиваясь только сосредоточением на формальных показателях соматического, психического статуса и их коррекции. Нужно искать причины, которые могут влиять на эти показатели, и возможность с участием пациента минимизировать их влияние.
Сосредоточение внимания только на прямых последствиях воздействия радиации, не исчерпывает всех возможностей помочь пациенту в отдаленные сроки после перенесенной им много лет тому назад лучевой болезни.
Среди перенесших ОЛБ в отдаленные сроки, мы может отыскать и примеры, когда в связи с нравственными установками личности больного, его мужеством в перенесенных страданиях и благодаря доверительному контакту с компетентными врачами, ему удается преодолеть даже реальные элементы физической и психической несостоятельности.
Такие примеры исключительно важны и должны стать доступными широкому кругу лиц, имеющих контакт с источниками излучения, для того чтобы преодолеть весь неблагоприятный моральный климат, который создается усилиями малокомпетентных ученых и падких на сенсацию журналистов. В качестве такого примера приводим следующее наблюдение:
Больной № 1047, 1960 г. рождения. С 1983 г. в течение трех лет (в возрасте 23–26 лет) работал оператором на ЧАЭС. Во время аварии ночью находился в центральном зале 4-го блока в течение 15 минут. Накрывшись фуфайкой покинул помещение.
Помылся в санпропускнике, сменил одежду и машиной скорой помощи МСЧ доставлен в терапевтический стационар.
Первичная реакция выраженная: многократная рвота в течение двух суток, на второй день — диарея, субфебрильная температура.
В прошлом был практически здоров. Во время службы в армии в 1981 г. — электроожог левого предплечья. Позднее, уже во время работы на ЧАЭС, — удаление воспалившейся кисты подчелюстной железы.
Перенес ОЛБ тяжелой степени. Ориентировочная доза от гамма излучения на все тело по цитогенетическим данным — 3, 2 Гр, выраженная лимфопения в первые трое суток. С 7-го дня лейкопения с нарастающим к 18-м суткам агранулоцитозом, длившимся в течение двух недель. В те же сроки — выраженная тромбоцитопения. Умеренное снижение числа эритроцитов, геморрагический синдром (кровотечение из слизистой рта, носа). Выраженные инфекционные осложнения с признаками интоксикационного синдрома. Проявление местных лучевых поражений в виде начальной гиперемии на 12–19 сутки сменились развитием пузырей с различной локализацией, охватывающей суммарно до 70% поверхности тела (местные лучевые поражения 1 степени) и 30% — 2 степени.
Восстановление показателей крови на 35 день одновременно со значительным улучшением общего состояния и умеренно выраженными астено-невротическими проявлениями.
После проведения восстановительного лечения в сентябре 1986 г. больной был признан инвалидом 2 группы с полной утратой трудоспособности. Доза на щитовидную железу составила 11, 7 Гр, в первые годы наблюдались признаки гипотиреоза.
В ближайшие два года у больного сохранялись умеренная общая слабость, повышенная утомляемость, наблюдались повторные вспышки острых респираторно-вирусных инфекций. Происходило постепенно заживление кожных покровов.
На втором году после облучения в связи с развитием язвы проведена ампутация концевой фаланги первого пальца правой стопы.
Развитие лучевой катаракты обоих глаз с клиническими проявлениями обнаружено на седьмом году. Состояние хрусталика в дальнейшем стабилизировалось. Показаний к оперативному лечению и трансплантации хрусталика за последующий срок наблюдения не возникло.
На 15-м году от момента облучения была выявлена лейомиома нижнего отрезка пищевода, оперативно удаленная.
Сохраняются признаки увеличения щитовидной железы, которые определены на 9-м году как проявления узлового зоба с нормальным функционированием железы.
В возрасте 46 лет, после ряда эмоциональных нагрузок, у больного стали отмечаться подъемы артериального давления до 160/110 мм. рт. ст. Установлен диагноз гипертонической болезни II ст., риск 2. После назначения адекватной терапии артериальное давление снизилось и удерживается на цифрах 130/80 мм. рт. ст.
В течение всех последующих лет пациент чувствует себя вполне удовлетворительно. Не курит. Алкоголь употребляет редко. Социально адаптирован. Успешно занимается бизнесом. При проведении физиолого-психологических исследований обнаруживает сохранность интеллектуально-мнестической деятельности на уровне адекватном работе оператора.
Имеет двоих здоровых детей, родившихся за несколько месяцев-лет до аварии ЧАЭС и вывезенных из г. Припяти в первый поставарийный день.
Критически относится к своему состоянию. Тревога возникает при появлении каких-либо интеркурентных заболеваний и проходит по мере устранения их причин. Считает, что стал менее терпим к поступкам окружающих, если они не соответствуют его вкусам и нравственным представлениям. Сохраняется несколько настороженное отношение к техническим устройствам (отказ от бытовой техники, полетов на самолете).
|
|
|
