 |
Структура пороков сердца у беременных.
|
|
|
|
Общая частота пороков сердца сотавляет от 3 до 4,7% в популяции. При этом у 27% женщин пороки сердца впервые выявляются во время беременности.
I/ Преобладают приобретенные пороки сердца. Из них 85-89% составляют ревматические пороки. На первом месте по частоте поражения стоит митральный клапан. Сочетанные митральные пороки встречаются в 40-70% случаев. Митральный стеноз – в 20% случаев. Недостаточность митрального клапана – в 15% случаев. На втором месте по частоте встречаемости находятся аортальные пороки (изолированные и сочетанные). Они составляют 8-10% от всех приобретенных пороков сердца.
II / Врожденные пороки сердца - составляют 7,3-8% от всех пороков сердца у беременных
Наиболее часто встречаются:
1) открытый артериальный проток
2) дефект межжелудочковой перегородки
3) дефект межпредсердной перегородки
4) стеноз легочной артерии
5) подклапанный стеноз аорты
6) транспозиция магистральных сосудов
III / Беременные, перенесшие операции на сердце - составляют 1-1,5% это:
1. митральная или митрально-аортальная комиссуротомия
2. искусственные клапаны сердца.
Решение вопроса о возможности сохранения беременности.
Имеется три критерия:
1. активность ревматического процесса
2. наличие признаков нарушения кровообращения
3. форма порока
Противопоказания к вынашиванию беременности:
1) Активный ревматический процесс на начальных сроках беременности
2) Если с момента последнего обострения ревматизма прошло менее 2 лет
3) Наличие признаков недостаточности кровообращения (любых, даже 1 степени) – т.к. с увеличением срока беременности недостаточность кровообращения неуклонно прогрессирует.
АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:
|
|
|
1. комбинированные и сочетанные пороки
2. пороки с преимущественной нагрузкой на левые отделы сердца
- аортальные пороки
- выраженная недостаточность митрального клапана
3. пороки с преимущественной нагрузкой на правые отделы сердца:
- трикуспидальный
- митрально-трикуспидальный
- митральный стеноз
4. пороки, сопровождающиеся бактериальным эндокардитом
5. пороки с легочной гипертензией 2-3 степени
6. пороки с тахиаритмией
- частые приступы пароксизмальной тахикардии
- мерцательная аритмия
7. дефект межжелудочковой перегородки
8. стеноз легочных артерий
9. стеноз аорты
10. коарктация аорты
11. коарктация с постстенотической аневризмой аорты
12. цианотические формы врожденных пороков сердца - тетрада или пентада Фалло
13. неадекватная митральная комиссуротомия - площадь митрального отверстия менее 3 см кв.
14. посттравматическая недостаточность митрального клапана
Схема риска беременности и родов по профессору Ваниной.
Риск определяют, исходя из основного заболевания, без учета акушерских осложнений.
Выделяют 4 группы.
1 СТЕПЕНЬ:
- беременность при пороке сердца
- недостаточность кровобращения – Н0 (нет)
- без признаков ревматической активности
2 СТЕПЕНЬ:
- беременность при пороке сердца
- начальные признаки недостаточности кровобращения – Н1
- минимальная ревматическая активность
3 СТЕПЕНЬ:
- беременность при пороке сердца
- преобладание признаков правожелудочковой недостаточности
- недостаточность кровобращения – Н2
- умеренно выраженная ревматическая активность
- беременные с недавно возникшей легочной гипертензией
- с недавно возникшей мерцательной аритмией
4 СТЕПЕНЬ:
- беременность при пороке сердца
- преобладание признаков левожелудочковой недостаточности или тотальная СН
- недостаточность кровобращения – Н2Б-Н3
- максимальная ревматическая активность
|
|
|
- кардиомегалия
- атриомегалия
- выраженная легочная гипертензия 2-3 степени
- длительно существующая мерцательная аритмия с тромбоэмболией
Беременность допустима при 1 и 2 степени риска при условии начального диспансерного наблюдения. Беременность противопоказана при 3 и 4 степени риска.
Проведение первого курса терапии.
Первый профилактический курс у женщин, не имеющих противопоказаний к вынашиванию беременности:
- длительность – 10-14 дней
- препараты, улучшающие метаболизм в миокарде
- полусинтетические пенициллины
У женщин с явными противопоказаниями дополнительно применяются:
- сердечные гликозиды
- глюкокортикоиды.
Длительность курса индивидуальна, лечение проводится до полной ликвидации клинико-лабораторных нарушений.
При этом необходимо:
1. наладить максимальный контакт с пациенткой и ее родственниками
2. оформить юридически отказ от прерывания беременности
3. максимально тщательно наблюдать за состоянием беременной.
КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.
- При сроке 26-32 недели беременности
- происходит развитие нарушений кровообращения, так как это – время максимальных гемодинамических нагрузок.
Необходимо произвести повторную госпитализацию в специализированное отделение.
Цель госпитализации:
1) уточнение клинического диагноза
2) повторный курс терапии
3) у части пациенток – при прогрессировании нарушений кровообращения - необходимо прерывать беременность по медицинским показаниям.
При присоединении акушерских осложнений производится госпитализация в отделение патологии беременных.
КРИТИЧЕСКИЙ ПЕРИОД.
- от 35 недели беременности и до родоразрешения
- происходит развитие недостаточности кровообращения в связи с действием механических перегрузочных гемодинамических факторов.
- производится госпитализация в отделение патологии беременных при сроке 35 недель, которая продолжается до момента родов.
Цель госпитализации:
1) уточнение клинического диагноза
2) проведение третьего курса терапии
3) оценка состояния плода
4) коррекция акушерских осложнений
5) решение вопроса о сроке и методе родоразрешения.
|
|
|
