 |
Синдром полиорганной недостаточности.
|
|
|
|
1. Изменения в почках:
· Отек эндотелиальных клеток клубочков ’ гломерулокапиллярный эндотелиоз.
· Сужение и обтурация капилляров
· В 30% случаев имеются давно не функционирующие клубочки (закрытые) и происходят:
А) повышение проницаемости сосудистой стенки и развитие альбуминурии
Б) появление гиалиновых цилиндров в моче (происходит осаждение белка в канальцах)
В) гиперурикемия.
Количество крови, протекающей через клубочек, снижается, и развивается гистотоксичная гипоксия. В итоге происходит повреждение паренхимы почек вплоть до некроза. Развивается острая почечная недостаточность (клинически проявляющаяся в виде олигоурии, а затем и анурии).
2. Изменения в печени:
- снижение кровотока ведет к нарушению функций печени (белок-синтезирующей, дезинтоксикационной, мочевинообразовательной).
- развивается паренхиматозная и жировая дистрофия печени.
Для гестоза типичными являются следующие изменения со стороны печени:
- некрозы
- кровоизлияния.
Некрозы могут быть:
- мелкоочаговые и крупноочаговые,
- одиночные и множественные,
- могут сливаться (клинически проявляются в виде болей в правом подреберье)
- очень редко происходит разрыв печени.
Изменения в головном мозге.
- нарушение функции симпатоадреналовой системы
- нарушение функции гипоталамо-гипофизарной системы
- спазм сосудов
- гиповолемия
- нарушение мозгового кровообращения
- внутричерепная гипертензия
- ДВС-синдром
Таким образом, происходит нарушение внутричерепного гомеостаза.
Морфологические изменения в головном мозге:
- Тромбоз сосудов
- Размягчение
- Дистрофия вплоть до некроза в коре больших полушарий и других отделах ЦНС
|
|
|
- Кровоизлияния различных размеров в паренхиму, в желудочки, в полушария, в белое вещество, в зрительные бугры (то есть во все структуры мозга).
4. Нарушение функции внешнего дыхания -происходит после приступа эклампсии. Сопровождается вентиляционной и паренхиматозной острой дыхательной недостаточностью. Возникают нарушение центральной регуляции и синдром дыхательных расстройств, так как в легких формируются очаги повышенной возбудимости.
Классификация поздних гестозов.
1) типичные
2) атипичные.
Современные особенности гестозов:
- преобладание атипичных форм
- раннее начало позднего гестоза (до 30 недели беременности)
- несоответствие клинической картины изменениям, произошедшим во внутренних органах
- больше стало тяжелых форм.
1) Типичные гестозы:
- Водянка
- Нефропатия 1,2,3 степени
- Преэклампсия
- Эклампсия.
2) Атипичные гестозы:
А) моносимптомные - нефропатия с гипертензией
Б) нефропатия с наличием двух симптомов в любом сочетании
В) эклампсия без судорог.
Кроме того, поздние гестозы делятся на:
1. Чистые
2. Сочетанные - сочетание позднего гестоза с каким-либо экстрагенитальным заболеванием (почек, печени, гипертонической болезнью, заболеваниями дыхательных путей, ожирением, нейроэндокринным синдромом, сахарным диабетом и др.).
Может быть поздний гестоз с ранним началом – это гестоз, который возникает в период с 20 по 30 неделю беременности.
По американской классификации гипертензии делятся на:
1. Обусловленные беременностью:
- преэклампсия
А) легкую (диастолическое давление 90-100 мм рт ст) - нефропатия первой степени
Б) средней тяжести (диастолическое давление 100-110 мм рт ст) - нефропатия второй степени.
В) тяжелая (диастолическое давление превышает 110 мм рт ст) - нефропатия третьей степени или преэклампсия.
- эклампсия.
2. хроническая гипертензия любой этиологии, не связанная с беременностью
|
|
|
3. преэклампсия или эклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертению, не связанную с беременностью
4. транзиторная гипертензия
5. неклассифицируемые гипертензивные расстройства.
Клиника позднего гестоза.
Нефропатия. Выделяют 3 степени нефропатии беременных (это деление условно)
1 степень:
· отеки ног
· повышение АД на 25-30% от исходного (в среднем –150/90 мм рт. ст.)
· асимметрия АД – 10-15 мм рт. ст.
· умеренная протеинурия (уровень белка в моче – 1г/л)
2 степень:
· выраженные отеки ног, брюшной стенки
· повышение АД на 40% от исходного (в среднем –170/100 мм рт. ст.)
· асимметрия АД – 20-15 мм рт. ст.
· протеинурия (уровень белка в моче – 1-2 г/л)
3 степень:
· выраженные отеки ног, брюшной стенки, лица
· повышение АД более чем на 40% от исходного (в среднем – до 180/110 мм рт. ст.)
· асимметрия АД – 20-25 мм рт. ст.
· выраженная протеинурия (уровень белка в моче – более 2 г/л)
Преэклампсия.
I вариант: Характерно появление после 20 недель беременности на фоне отеков и протеинурии при АД более 140/90 мм рт. ст., независимо от степени повышения уровня АД, субъективных симптомов – симптомов артериальной гипертензивной энцефалопатии
1. головная боль
2. боль в эпигастрии и правом подреберье
3. боли за грудиной (вследствие развития ишемии миокарда
4. ухудшение зрения – появление пелены перед глазами, мелькание точек, мушек
5. ухудшение общего самочувствия
6. тошнота и рвота (центрального генеза)
7. заложенность носа (признак отека слизистой оболочки)
8. осиплость голоса (отек слизистой оболочки гортани)
9. сонливость
10. заторможенность
11. вялость
12. апатия
13. цианоз
14. тахипноэ
15. ознобы.
II вариант: характерно повышение уровня АД более 180/110 мм рт. ст. без субъективных симптомов.
Эклампсия - это синдром полиорганной недостаточности с наличием одного или нескольких судорожных припадков. Status eclampticus – это серия следующих друг за другом судорожных приступов.
Периоды эклампсии:
1) Предсудорожный период.
- появление мелких фибриллярных подергиваний мускулатуры лица
- длительность – 20-30 сек.
2) Период тонических судорог.
- тоническое сокращение мускулатуры туловища
- цианоз
- появление пены изо рта
|
|
|
- может происходить прикушивание языка
- длительность 20-30 сек.
3) Период клонических судорог.
- клоническое сокращение мускулатуры туловища
- длительность 20-30 сек.
4) Постэклаптическая кома.
Смерть при эклампсии может наступить вследствие: кровоизлияния в головной мозг, отек головного мозга и вклинение мозга в foramen magnum.
HELLP -синдром - это вариант (осложнение) тяжелой формы позднего гестоза. H – гемолиз, EL – повышение активности печеночных ферментов, LP – резкое снижение уровня тромбоцитов (тромбоцитопения до 100 тыс. и менее). Встречается в 4-12% случаев. Летальность при HELLP-синдроме составляет до 75% всех случаев.
ПУТИ СНИЖЕНИЯ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПРИ ПОЗДНИХ ГЕСТОЗАХ.
Типичные ошибки при ведении беременных с поздними гестозами:
1. недооценка тяжести состояния в женской консультации
2. несвоевременная госпитализация
3. неадекватная терапия
4. запоздалое родоразрешение в условиях стационара
5. нерациональное ведение родов.
После родов у таких женщин развивается самая тяжелая эклампсия, компенсаторно-приспособительные функции при этом глубоко нарушены.
|
|
|
