 |
Послеродовые гнойно-септические заболевания.
|
|
|
|
Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.
Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:
1. Иммунологическая толерантность
- гормоны плаценты:
а) плацентарный лактоген
б) прогестерон
в) хорионический гонадотропин
г) глюкокортикоиды
обладают иммуносупрессивным действием:
- снижают Т-клеточный иммунитет
(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).
Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.
Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных
по Сазонову - Бартельсу.
Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:
1) Эндометрит
2) Хорионамнионит
Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:
1) пельвиоперитонит
2) метротромбофлебит
Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной:
1) перитонит
2) септический шок
Четвертый этап – генерализованная инфекция:
1) сепсис.
Анатомическая классификация.
1. Заболевания нижнего отдела полового тракта:
· ниже внутреннего зева
2. восходящая инфекция:
· в матке или малом тазу
3. инфекция, близкая к генерализованной:
· за пределами малого таза
Хорионамнионит.
- это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).
Причины.
Нарушение барьерных функций:
1. при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале
2. длительность безводного периода более 6 часов
3. длительные, затяжные роды
4. большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5.
|
|
|
Этиология.
1) стафилококк
2) кишечная палочка
3) анаэробные бактерии
4) хламидии
Клиника.
После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы:
1. повышение температуры
2. гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом
3. тахикардия
В общем анализе крови:
- умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко
- анемия.
Врачебная тактика.
1) Антибактериальная терапия
- назначается, если безводный период составляет более 12 часов.
Профилактически вводятся:
· полусинтетические пенициллины
· аминогликозиды
· реже – цефалоспорины.
2) Инфузионно-трансфузионная терапия.
Объем ее должен составлять 800-1000 мл
Состав сред:
Коллоиды (дезинтоксикационные препараты):
- полиглюкин
- реополиглюкин)
Кристаллоиды:
- глюкоза
- физ. раствор
3) Уменьшение длительности родов.
- введение утеротоников.
Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.
В послеродовом периоде проводится:
1) антибактериальная терапия
2) инфузионно-трансфузионная терапия.
Эндометрит.
- это воспаление эндометрия.
Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения),
реже – на 10-12 сутки.
Клиника.
1) повышение температуры до 38-38,5 С
2) слабость
3) недомогание
4) тошнота
5) снижение аппетита
6) появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей
7) отставание матки в сокращении – субинволюция
8) болезненность матки при пальпации и ее смещении.
В общем анализе крови:
-умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево
-лимфопения
-очень редко – лейкопения
Дополнительные методы исследования.
1) УЗИ:
-увеличение полости матки
-наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа)
2) Гистероскопия:
-эндоскопическое исследование полости матки
|
|
|
3) Компьютерная томография
4) Ядерно-магнитный резонанс
-редко используются.
Лечение эндометрита.
Принципы лечения:
1) Удаление очага инфекции
2) Антибактериальная терапия
3) Инфузионно-трансфузионная терапия
4) Иммунотерапия
5) Симптоматическая терапия.
Удаление очага инфекции.
С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии.
В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки.
В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань.
В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань.
Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.
Антибактериальная терапия.
Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:
антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.
1) полусинтетические пенициллины:
-ампициллин 4-6 г/сутки
2) антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам
-сурбактан
3) Аминогликозиды
-гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней
4) Цефалоспорины 3 и 4 поколения:
-клофоран – 2-4 г/сут
5) Фторхинолоны:
-ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно
-офлоксацим – 400 мг/сут. в/в
6) Карбопенемы:
-миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)
действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.
7) Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней
Действует на анэробную флору.
Инфузионно-трансфузионная терапия.
Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.
Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.
Коллоиды:
1. реополиглюкин
2. желатиноль
3. гемодез
4. белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).
Кристаллоиды:
1. глюкоза
2. раствор Рингера-Локка
3. физ. раствор.
Иммунотерапия.
На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.
|
|
|
Препараты:
1) гипериммунная антистафилококковая плазма
-получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком
-вводят 100-150 мл в/в, через день
2) антистафилококковый иммуноглобулин
-это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком
-вводится внутримышечно
3) иммуноглобулин человеческий
-это иммуноглобулин G
-вводится по 70-100 мл в/в, через день
4) реоферон
-это альфа2-интерферон
-защищает клеточную мембрану от разрушения
-вводится в/в или в/м
5) виферон (КИП)
-это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.
Симптоматическая терапия.
1) При сердечной недостаточности
-сердечные гликозиды
2) При дыхательной недостаточности
-оксигенотерапия.
Акушерский перитонит.
-это воспаление брюшины.
Причины:
1) 90% - возникает после Кесарева сечения
2) 10% - после родов через естественные родовые пути.
Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.
1) Ранний перитонит
2) Перитонит в результате несостоятельности швов на матке
3) Парез-перитонит
Ранний перитонит.
-возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения
-в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.
Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.
-возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения
-в результате расхождения швов на матке.
Парез-перитонит.
-возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения
-в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.
Классификация перитонита.
1. По распространенности процесса:
1) Местный
-ограничен 1-2 анатомическими областями
-это пельвиоперитонит
2) Разлитой
-распространяется на 2-5 областей
3) Общий
-захватывает все анатомические области.
2. По этиологии:
1) аэробный
2) анаэробный.
3. По характеру экссудата:
-серозный
-гнойный
-гнойно-фибринозный
|
|
|
-геморрагический
-сухой (фибринозный).
Стадии перитонита:
1) Реактивная
2) Токсическая
3) Терминальная.
Реактивная стадия перитонита.
Преобладают местные симптомы над общими.
-язык влажный
-выпота в брюшной полости нет.
Токсическая стадия перитонита.
Характерно сочетание местных и общих симптомов.
-язык сухой
-имеется выпот в брюшной полости и отложения фибрина.
Терминальная стадия перитонита.
Преобладают общие симптомы интоксикации над местными.
-апатия
-заторможенность
-нарушение сознания.
Клинические признаки перитонита.
1) Слабость
2) Недомогание
3) Повышение температуры
4) Ознобы
5) Тошнота
6) Рвота
7) Жидкий стул
8) Характерна возвратность симптомов:
-после проведения терапии наблюдается временное улучшение состояния, а затем все симптомы появляются снова.
Особенности акушерского перитонита:
1. в 30-40% случаев симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный
2. характерно несоответствие клиники морфологическим изменениям, происходящим в половых органах.
Лечение перитонита.
1. Инфузионно-трансфузионная терапия.
-объем инфузии должен составлять 1,5-2 литра.
2. Антибактериальная терапия.
-цефалоспорины
-аминогликозиды
-фторхинолоны
3. Удаление очага инфекции.
1) срединная лапаротомия
2) экстирпация матки с маточными трубам
3) промывавние брюшной полости:
А) специальным раствором:
-1 г канамицина на 1 литр физ. раствора
Б) фурациллином
4) дренирование брюшной полости
устанавливается 4 дренажа:
-2 верхних – в подпеченочное пространство и в левое подреберье (левый боковой канал)
-3 дренаж – в нисходящем отделе бокового канала
-4 дренаж – в полость малого таза, через влагалище
5) интубация кишечника
-так как при перитоните в просвете кишечника скапливается до 5-6 литров жидкости, богатой белками и электролитами.
Эти белки являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, происходит образование индолов и большого количества газов.
6) наложение лапаростомы
производится только в терминальной стадии перитонита с целью произведения запрограммированной лапаросанации.
4. Симптоматическая терапия.
-оксигенотерапия
-сердечные гликозиды
-комплекс витаминов (группы В, витамин С)
-улучшение функции печени (эссенциале).
5. Иммунотерапия.
-интерлейкин –1
-интерлейкин –2.
6. Эфферентные методы лечения.
-применяются через 8-12 часов после операции:
1) плазмоферез
2) плазмосорбция
3) гемосорбция
4) УФО крови.
Септический шок.
-или феномен Санорелли-Шварцмана.
Летальность при септическом шоке составляет до 40-50% в первые 2-3 суток от начала.
|
|
|
Причина смерти – это развитие полиорганной недостаточности.
Клиника.
Выделяют 2 стадии септического шока:
1) гипердинамическая (теплая)
2) гиподинамическая (холодная).
Клиника гипердинамической стадии септического шока.
1. Кожа
-теплая
-гиперемированная
-влажная
2. Температура
-повышена (39-40,5 С)
3. Психическое состояние
-возбуждение
-дезориентация
4. Дыхание
-тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту)
5. Частота сердечных сокращений
- 110-120 в минуту
6. АД
-нормальное или повышено
7. Мочеотделение
- олигоурия (20-30 мл в час)
Клиника гиподинамической стадии септического шока.
1. Кожа
-холодная
-землистая
-мраморная
-сухая
-акроцианоз
2. Температура
-умеренно повышена или понижена
3. Психическое состояние
-потеря сознания
-кома
4. Дыхание
-ЧДД менее 30 в минуту
5. Частота сердечных сокращений
-130-160 в минуту
6. АД
-Снижено
7. Мочеотделение
-олиго- или анурия (менее 20 мл в час)
-необходима катетеризация мочевого пузыря.
Принципы лечения септического шока.
-смотри перитонит
Особенности:
1) необходимо введение глюкокортикоидов:
- 1-2 г/сут в пересчете на преднизолон.
2) введение мочегонных препаратов:
-лазикс – 300-500-800 мл в сутки.
ЛЕКЦИЯ №14
|
|
|
