Главная | Обратная связь
МегаЛекции

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.





 

Гнойно-воспалительные заболевания занимают 2-3 место среди причин материнской смертности.

 

Факторы, способствующие развитию гнойно-воспалительных заболеваний у беременных:

1. Иммунологическая толерантность

- гормоны плаценты:

а) плацентарный лактоген

б) прогестерон

в) хорионический гонадотропин

г) глюкокортикоиды

обладают иммуносупрессивным действием:

- снижают Т-клеточный иммунитет

(приводят к снижению уровня Т-хелперов и повышают уровень Т-супрессоров).

Иммунодепрессия сохраняется 2-3 недели после родов.

 

Классификация гнойно-воспалительных заболеваний у беременных

 по Сазонову - Бартельсу.

Первый этап – инфекция, локализованная в матке или в области наружных половы органов:

1) Эндометрит

2) Хорионамнионит

 

Второй этап – инфекция, выходящая за пределы матки, но ограниченная в пределах области малого таза:

1) пельвиоперитонит

2) метротромбофлебит

 

Третий этап – инфекция, близкая к генерализованной:

1) перитонит

2) септический шок

 

Четвертый этап – генерализованная инфекция:

1) сепсис.

 

Анатомическая классификация.

1. Заболевания нижнего отдела полового тракта:

· ниже внутреннего зева

2. восходящая инфекция:

· в матке или малом тазу

3. инфекция, близкая к генерализованной:

· за пределами малого таза

 

Хорионамнионит.

- это воспаление хориона, амниона и предлежащей децидуальной оболочки (это эндометрит в родах).

Причины.

Нарушение барьерных функций:

1. при разрыве плодных оболочек на фоне имеющейся инфекции в цервикальном канале

2. длительность безводного периода более 6 часов

3. длительные, затяжные роды

4. большое количество проведенных влагалищных исследований – более 5.

Этиология.

1) стафилококк

2) кишечная палочка

3) анаэробные бактерии

4) хламидии

 

Клиника.

После отхождения вод через 6-8-12 часов появляются первые симптомы:

1. повышение температуры

2. гнойные выделения из половых путей, иногда – с неприятным запахом



3. тахикардия

 

В общем анализе крови:

- умеренный лейкоцитоз, со сдвигом влево – редко

- анемия.

 

Врачебная тактика.

1) Антибактериальная терапия

- назначается, если безводный период составляет более 12 часов.

 Профилактически вводятся:

· полусинтетические пенициллины

· аминогликозиды

· реже – цефалоспорины.

2) Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем ее должен составлять 800-1000 мл

Состав сред:

Коллоиды (дезинтоксикационные препараты):

- полиглюкин

- реополиглюкин)

Кристаллоиды:

- глюкоза

- физ. раствор

3) Уменьшение длительности родов.

- введение утеротоников.

 

Кесарево сечение проводится только по строгим показаниям и в экстраперитонеальном варианте.

 

В послеродовом периоде проводится:

1) антибактериальная терапия

2) инфузионно-трансфузионная терапия.

 

Эндометрит.

- это воспаление эндометрия.

Развивается на 4-6 сутки после родов (или Кесарева сечения),

реже – на 10-12 сутки.

Клиника.

1) повышение температуры до 38-38,5 С

2) слабость

3) недомогание

4) тошнота

5) снижение аппетита

6) появление или усиление гнойных или гнойно-кровянистых выделений из половых путей

7) отставание матки в сокращении – субинволюция

8) болезненность матки при пальпации и ее смещении.

В общем анализе крови:

-умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево

-лимфопения

-очень редко – лейкопения

 

Дополнительные методы исследования.

1) УЗИ:

-увеличение полости матки

-наличие в полости матки эхо-позитивных и эхо-негативных включений (это пристеночные сгустки, остатки плаценты, пузырьки газа)

2) Гистероскопия:

-эндоскопическое исследование полости матки

3) Компьютерная томография

4) Ядерно-магнитный резонанс

-редко используются.

 

Лечение эндометрита.

Принципы лечения:

1) Удаление очага инфекции

2) Антибактериальная терапия

3) Инфузионно-трансфузионная терапия

4) Иммунотерапия

5) Симптоматическая терапия.

Удаление очага инфекции.

С этой целью проводится выскабливание стенок полости матки путем кюретажа или при гистероскопии.

В 50% случаев при выскабливании определяются плацентарная ткань и плодные оболочки.

В 30% случаев при выскабливании определяется некротизированная децидуальная ткань.

В 20-25% случаев при выскабливании определяются сгустки крови, неизмененная децидуальная ткань.

Перед выскабливанием необходимо начать проведение антибактериальной и инфузионно-трансфузионной терапии, так как разрушается барьер для проникновения микроорганизмов, и повышается риск развития гнойно-воспалительных осложнений.

 

Антибактериальная терапия.

Так как по этиологии эндометрит – это смешанная инфекция, то применяются:

антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины) одновременно с антибиотиками против анаэробной флоры.

1) полусинтетические пенициллины:

-ампициллин 4-6 г/сутки

2) антибиотики, активные против бетта-лактомазных микроорганизмов, не чувствительных к пенициллинам

-сурбактан

3) Аминогликозиды

-гентамицин – 240 мг/сут в течение 5-7 дней

4) Цефалоспорины 3 и 4 поколения:

-клофоран – 2-4 г/сут

5) Фторхинолоны:

-ципролет – 0,5 г 2 раза в день или 200 мг/сут. внутривенно

-офлоксацим – 400 мг/сут. в/в

 

6) Карбопенемы:

-миронем – 1,5 г/сут (3 раза в день по 1 таблетке)

действует на грамм+, грамм- микробов и на некоторых анаэробов.

7) Метранидазол 100 мг 2 раза в день или 0,5 грамм 2 раза в день – в течение 7 дней

Действует на анэробную флору.

 

Инфузионно-трансфузионная терапия.

Объем должен составлять в среднем 1,5 литров в сутки.

Коллоиды должны составлять 50% и кристаллоиды тоже – 50%.

Коллоиды:

1. реополиглюкин

2. желатиноль

3. гемодез

4. белковые препараты (альбумин, протеин, свежезамороженная плазма).

Кристаллоиды:

1. глюкоза

2. раствор Рингера-Локка

3. физ. раствор.

Иммунотерапия.

 

На начальном этапе вводятся препараты, содержащие готовые антитела, то есть создающие пассивный иммунитет.

Препараты:

1) гипериммунная антистафилококковая плазма

-получают при нарастании титров антител 1:8-1:16 у донора, иммунизированного стафилококком

-вводят 100-150 мл в/в, через день

2) антистафилококковый иммуноглобулин

-это иммуноглобулин G, полученный от донора, иммунизированного стафилококком

-вводится внутримышечно

3) иммуноглобулин человеческий

-это иммуноглобулин G

-вводится по 70-100 мл в/в, через день

4) реоферон

-это альфа2-интерферон

-защищает клеточную мембрану от разрушения

-вводится в/в или в/м

5) виферон (КИП)

-это комплексный иммунный препарат, содержащий альфа2-интерферон.

 

Симптоматическая терапия.

1) При сердечной недостаточности

-сердечные гликозиды

2) При дыхательной недостаточности

-оксигенотерапия.

Акушерский перитонит.

-это воспаление брюшины.

Причины:

1) 90% - возникает после Кесарева сечения

2) 10% - после родов через естественные родовые пути.

 

Существует три варианта развития перитонита после Кесарева сечения.

1) Ранний перитонит

2) Перитонит в результате несостоятельности швов на матке

3) Парез-перитонит

 

Ранний перитонит.

-возникает на 1-2 сутки после Кесарева сечения

-в результате проникновения инфицированных околоплодных вод в брюшную полость.

 

Перитонит в результате несостоятельности швов на матке.

-возникает на 3-4 сутки после Кесарева сечения

-в результате расхождения швов на матке.

 

Парез-перитонит.

-возникает на 4-5 сутки после Кесарева сечения

-в результате проникновения микроорганизмов в брюшную полость через стенку кишечника при стойком, некупируемом его парезе.

 

Классификация перитонита.

1. По распространенности процесса:

1) Местный

-ограничен 1-2 анатомическими областями

-это пельвиоперитонит

2) Разлитой

-распространяется на 2-5 областей

3) Общий

-захватывает все анатомические области.

 

2. По этиологии:

1) аэробный

2) анаэробный.

 

3. По характеру экссудата:

-серозный

-гнойный

-гнойно-фибринозный

-геморрагический

-сухой (фибринозный).

 

 

Стадии перитонита:

1) Реактивная

2) Токсическая

3) Терминальная.

 

Реактивная стадия перитонита.

Преобладают местные симптомы над общими.

-язык влажный

-выпота в брюшной полости нет.

 

Токсическая стадия перитонита.

Характерно сочетание местных и общих симптомов.

-язык сухой

-имеется выпот в брюшной полости и отложения фибрина.

 

Терминальная стадия перитонита.

Преобладают общие симптомы интоксикации над местными.

-апатия

-заторможенность

-нарушение сознания.

 

Клинические признаки перитонита.

1) Слабость

2) Недомогание

3) Повышение температуры

4) Ознобы

5) Тошнота

6) Рвота

7) Жидкий стул

8) Характерна возвратность симптомов:

-после проведения терапии наблюдается временное улучшение состояния, а затем все симптомы появляются снова.

 

Особенности акушерского перитонита:

1. в 30-40% случаев симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный

2. характерно несоответствие клиники морфологическим изменениям, происходящим в половых органах.

 

Лечение перитонита.

1. Инфузионно-трансфузионная терапия.

-объем инфузии должен составлять 1,5-2 литра.

2. Антибактериальная терапия.

-цефалоспорины

-аминогликозиды

-фторхинолоны

 

3. Удаление очага инфекции.

1) срединная лапаротомия

2) экстирпация матки с маточными трубам

3) промывавние брюшной полости:

А) специальным раствором:

-1 г канамицина на 1 литр физ. раствора

Б) фурациллином

4) дренирование брюшной полости

устанавливается 4 дренажа:

-2 верхних – в подпеченочное пространство и в левое подреберье (левый боковой канал)

-3 дренаж – в нисходящем отделе бокового канала

-4 дренаж – в полость малого таза, через влагалище

5) интубация кишечника

-так как при перитоните в просвете кишечника скапливается до 5-6 литров жидкости, богатой белками и электролитами.

Эти белки являются питательной средой для микроорганизмов. Кроме того, происходит образование индолов и большого количества газов.

6) наложение лапаростомы

производится только в терминальной стадии перитонита с целью произведения запрограммированной лапаросанации.

 

4. Симптоматическая терапия.

-оксигенотерапия

-сердечные гликозиды

-комплекс витаминов (группы В, витамин С)

-улучшение функции печени (эссенциале).

5. Иммунотерапия.

-интерлейкин –1

-интерлейкин –2.

6. Эфферентные методы лечения.

-применяются через 8-12 часов после операции:

1) плазмоферез

2) плазмосорбция

3) гемосорбция

4) УФО крови.

Септический шок.

-или феномен Санорелли-Шварцмана.

Летальность при септическом шоке составляет до 40-50% в первые 2-3 суток от начала.

Причина смерти – это развитие полиорганной недостаточности.

Клиника.

Выделяют 2 стадии септического шока:

1) гипердинамическая (теплая)

2) гиподинамическая (холодная).

 

Клиника гипердинамической стадии септического шока.

1. Кожа

-теплая

-гиперемированная

-влажная

2. Температура

-повышена (39-40,5 С)

3. Психическое состояние

-возбуждение

-дезориентация

4. Дыхание

-тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту)

5. Частота сердечных сокращений

- 110-120 в минуту

6. АД

-нормальное или повышено

7. Мочеотделение

- олигоурия (20-30 мл в час)

 

Клиника гиподинамической стадии септического шока.

1. Кожа

-холодная

-землистая

-мраморная

-сухая

-акроцианоз

2. Температура

-умеренно повышена или понижена

3. Психическое состояние

-потеря сознания

-кома

4. Дыхание

-ЧДД менее 30 в минуту

5. Частота сердечных сокращений

-130-160 в минуту

6. АД

-Снижено

7. Мочеотделение

-олиго- или анурия (менее 20 мл в час)

-необходима катетеризация мочевого пузыря.

 

Принципы лечения септического шока.

-смотри перитонит

Особенности:

1) необходимо введение глюкокортикоидов:

- 1-2 г/сут в пересчете на преднизолон.

2) введение мочегонных препаратов:

-лазикс – 300-500-800 мл в сутки.

ЛЕКЦИЯ №14





Рекомендуемые страницы:

Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015- 2019 megalektsii.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.