 |
Диагностика нарушения функций почек.
|
|
|
|
В общем анализе мочи в норме количество лейкоцитов – единичные (более 6 лейкоцитов в поле зрения – это признак инфекции мочевой системы- чаще всего пиелонефрит).
Доклинические проявления позднего гестоза:
1. Появление в общем анализе мочи следов белка. При увеличении уровня белка в моче необходимо произвести определение уровня общего белка в крови. В норме уровень общего белка составляет 65-80 г/л. При развитии прегестоза происходит снижение уровня общего белка до 65-60 г/л – это умеренная гипопротеинемия. Выраженная гипопротеинемия (уровень общего белка менее 60 г/л) – это признак преэклампсии или эклампсии.
2. Определение уровня мочевины в крови. В норме ее концентрация в сыворотке крови составляет 2,5-5,3 ммоль/л.
3. Определение концентрации креатинина в сыворотке крови. В норме – 50-115 мкмоль/л.
4. Определение гематокрита. В норме у беременной женщины происходит увеличение количества жидкости в организме на 6 литров – это физиологическая гидремия. Гематокрит при этом в норме составляет 35-38%. При развитии позднего гестоза происходит увеличение гематокрита более 38%. Повышение гематокрита до 39% - при легкой форме позднего гестоза. Повышение гематокрита до 42-45% происходит при тяжелой форме позднего гестоза.
5. Анализ мочи по Нечипоренко производится определение общего количества эритроцитов и лейкоцитов в 1 мл мочи. Увеличение уровня лейкоцитов происходит при пиелонефрите. Увеличение уровня эритроцитов происходит при гломерулонефрите. Появление цилиндров в моче может наблюдаться как при пиелонефрите, так и при гломерулонефрите.
6. Проба по Зимницкому производится сбор мочи через каждые 3 часа в течение суток и определяется количество и удельная плотность каждой из порций. Для позднего гестоза характерна гипоизостенурия (удельная плотность мочи – 1010-1015).
|
|
|
7. Определение суточного диуреза В норме суточный диурез составляет 1200 мл, причем на дневной диурез приходится примерно 70-80%.
- снижение суточного диуреза менее 900 мл свидетельствует о наличии у беременной прегестоза;
- снижение суточного диуреза менее 600 мл свидетельствует о наличии у беременной почечной недостаточности.
8. Бактериологическое исследование мочи производится посев мочи.
Оценка степени тяжести гестоза.
С этой целью предложены различные схемы: Гоек, Короткова и др.
Критерии оценки степени тяжести гестоза:
1) АД
2) Протеинурия
3) Отеки
4) Состояние плаценты
5) Нарушение маточно-плацентарного кровотока
6) Длительность позднего гестоза.
Лечение позднего гестоза.
Лечение позднего гестоза должно быть:
1. комплексным
2. интенсивным
3. строго дифференцированным – то есть индивидуальным
4. патогенетическим.
Лечение позднего гестоза.
I. Создание лечебно-охранительного режима Это направление было разработано Строгановым, который добился снижения уровня смертности от эклампсии в десятки раз.
Принципы лечебно-охранительного режима по Строганову:
1) устранение всяких раздражителей
2) все манипуляции выполнять под ингаляционным наркозом
3) при открытии шейки матки производить вскрытие плодного пузыря
4) родоразрешение
Сейчас еще добавился один принцип:
5) проведение нейролептанальгезии после дачи ингаляционного наркоза:
- вводится внутривенно дроперидол 2-4 мл (0,1 мг на кг массы тела) и седуксен (реланиум).
Эффекты нейролептанальгезии:
- снижение АД
- обезболивание
- противорвотное действие
- нейролепсия
II. Улучшение микроциркуляции
1. Дезагреганты:
· Трентал 200 мг – 2 раза в день
· Курантил 50 мг – 2 раза в день (при тяжелых состояниях – 2 мл на 100 мл физ. раствора - внутривенно)
|
|
|
2. Антикоагулянты:
- гепарин - по 350 ЕД на кг массы тела (примерно 10-20 тысяч ЕД в сутки)
- внутривенно капельно 10 тысяч ЕД,
- затем по 5 тысяч ЕД подкожно через каждые 6 часов.
3. Антиоксиданты:
· Токоферола ацетат – по 1драже 3 раза в день
· Глутаминовая кислота
· Солкосерил
· Легалон (гепатопаротектор, повышает синтез РНК)
4. Свежезамороженная плазма.
III. Гипотензивная терапия
1) Магнезии сульфат
Эффект:
· Снижает внутричерепное давление
· Снижает АД
· Спазмолитик
· Легкое мочегонное
· Легкое седативное действие
Схема введения магнезии сульфата 25% в зависимости от уровня среднего АД.
При среднем АД 100-110 мм рт. ст. – 20 мл (5 г) со скоростью введения 1г в час.
При среднем АД 111-120 мм рт. ст. – 30 мл (7,5 г) со скоростью введения 1,8 г в час.
При среднем АД 121-130 мм рт. ст. – 40 мл (10 г) со скоростью введения 2,5 г в час.
При среднем АД более 130 мм рт. ст. – 50 мл (12,5 г) со скоростью введения 3,2 г в час.
Суточная доза магнезии сульфата может составлять до 24-25 г (в зависимости от массы тела).
2 ) Клофелин
- стимулирует альфа2-адренорецепторы
3) Апрессин
- периферический вазодилататор
- применяется при позднем гестозе на фоне гипертонической болезни
4) Натрия нитропруссид
- по 10 мг в течение 10 минут
- применяется для купирования высокой гипертензии
- одноразовая дача
5) Блокаторы кальциевых каналов
- нифедипин
- коринфар
6) Ганглиоблокаторы короткого действия
- вводятся во 2 периоде родов под контролем АД (контролируется анестезиологом) – это так называемая управляемая нормотония.
IV. Коррекция сниженного объема циркулирующей плазмы
- проводится при снижении АД до 170 мм рт. ст.
1) Высокомолекулярные коллоидные растворы
- 5% альбумин
- 5% протеин
- свежезамороженная плазма.
Соотношение коллоидов к кристаллоидам = 3:1
2) по показаниям – 10% реополиглюкин
3) раствор глюкозы 10-20% (на 50 г глюкозы должно приходится 10 ЕД инсулина).
Мочегонные препараты при позднем гестозе не применять!
Исключение:
1. лечение комы
2. отек головного мозга
3. отек легких
4. острая почечная недостаточность
V. Л ечение плацентарной недостаточности
VI. Борьба с полиорганной недостаточностью
1) при острой почечной недостаточности - мочегонные средства
|
|
|
2) при острой дыхательной недостаточности – продленная ИВЛ
Родоразрешение больных поздним гестозом является одним из элементов комплексной терапии.
Показания к родоразрешению при позднем гестозе.
1. Немедленное родоразрешение проводится:
А) при эклампсии
Б) при осложнениях эклампсии:
- экламптическая кома,
- острая печеночная недостаточность,
- острая почечная недостаточность,
- кровоизлияния в головной мозг,
- отслойка сетчатки.
2. При неэффективности интенсивной терапии преэклампсии в течение 3-4 часов.
3. При неэффективности терапии нефропатии III степени в течение 1-2 суток.
4. При неэффективности терапии нефропатии II степени в течение 5-7 суток.
5. При неэффективности терапии нефропатии I степени в течение 12-14 суток.
Гестоз, который протекает в течение более 2-3 недель, называется длительнотекущим. Это весьма тяжелое состояние.
Дополнительные показания к родоразрешению:
1) синдром задержки развития плода
2) внутриутробная гипоксия
3) плацентарная недостаточность.
Показания к кесареву сечению при позднем гестозе:
1. Эклампсия
2. Преэклампсия и тяжелые формы нефропатии при неподготовленных родовых путях
3. Коматозные состояния
4. Анурия (острая почечная недостаточность)
5. Амовроз (слепота)
6. Отслойка сетчатки
7. Кровоизлияния в сетчатку
8. Подозрение на кровоизлияние в головной мозг
9. Отсутствие эффекта на родостимуляцию
10 .Сочетание позднего гестоза с акушерской патологией:
- тазовое предлежание
- рубец на матке
- отслойка плаценты
- нарушения сократительной деятельности матки
- крупный плод и др.
|
|
|
