 |
Принципы ведения родов при позднем гестозе.
|
|
|
|
1) Максимальное обезболивание с эпидуральной анестезией
2) Ранняя амниотомия
3) Контроль за АД
4) Профилактика аномалий родовой деятельности
5) Интранатальная охрана плода
6) При повышении АД во 2 периоде родов более 160/100 мм рт. ст. – проведение управляемой нормотонии
7) Выключение потуг - производится наложение акушерских щипцов при развитии преэклампсии и эклампсии, когда головка плода уже находится в полости малого таза
Если же головка плода находится в плоскости входа в малый таз, то выполняется кесарево сечение.
8) Профилактика кровотечения и адекватное восполнение кровопотери
9) Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний
10) Интенсивная терапия гестоза в послеродовом периоде и реабилитация.
Лекция № 5
АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.
Акушерские кровотечения – это кровотечения из половых путей, возникающие при беременности, в родах и в послеродовом периоде, вне зависимости от причины, их обусловливающей.
Частота встречаемости акушерских кровотечений составляет 3,8-12% по отношению к общему числу беременностей.
В силу особенностей кровоснабжения беременной матки (интенсивность кровотока в ней составляет 700-800 мл в минуту) при нарушении механизмов гемостаза кровотечение сразу приобретает профузный характер.
Возникшее акушерское кровотечение – это ургентная (безотлагательная) ситуация, которая требует решения двух задач:
1. Остановка кровотечения
2. Адекватное и своевременное восполнение кровопотери.
При патологическом течении беременности:
· поздние гестозы
· заболевания сердечно-сосудистой системы
· гипотония
· анемия
· эндокринопатии
У женщины всегда имеется:
|
|
|
- гиповолемия,
- снижение объема циркулирующей плазмы,
- нарушение осмотического гомеостаза,
- нарушение транспорта кислорода – гипоксия
- изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома.
В связи с наличием хронических метаболических и циркуляторных нарушений у указанного контингента больных имеется готовность к геморрагическому шоку, который развивается даже при незначительной кровопотере.
Кроме того, опасность акушерских кровотечений заключается еще и в том, что геморрагический шок сопровождается развитием тяжелой полиорганной недостаточности и создает благоприятные предпосылки для возникновения гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде, а все эти осложнения сопровождаются в большом проценте случаев оперативным родоразрешением и хирургическими вмешательствами, в том числе и калечащими (удаление матки).
Следовательно, акушерские кровотечения играют существенную роль и оказывают большое влияние на величину и структуру материнской смертности.
За последние 10-15 лет произошло значительное снижение материнской смертности, обусловленной акушерскими кровотечениями.
В 70-80 годы по причине акушерских кровотечений погибали 50-70% от всех умерших женщин. В настоящее время по причине акушерских кровотечений погибает 20-25% от всех умерших женщин. Перинатальная смертность при беременности, протекающей с развитием акушерского кровотечения, превышает перинатальную смертность при нормально протекающей беременности в 4-5 раз.
Акушерские кровотечения – это собирательный термин.
Единой этиопатогенетической классификации не существует.
Классификация акушерских кровотечений.
В зависимости от периода гестационного процесса и от причины акушерские кровотечения подразделяются на 3 группы.
I. Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.
|
|
|
1) В первой половине беременности
· аборт (самопроизвольный и криминальный)
· осложнения аборта:
- перфорация матки
- задержка частей плодного яйца
- эндометрит
· прервавшаяся внематочная беременность
2) Во второй половине беременности:
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты
· предлежание плаценты
3) В первой и во второй половине беременности:
· пузырный занос
· шеечная и перешеечно-шеечная беременность
· рак шейки и беременность
· эрозии и полипы шейки
· разрыв варикозно расширенных вен шейки
· травмы родовых путей
II. Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.
1) Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов:
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
· преждевременная отслойка низко расположенной плаценты
· предлежание плаценты
· шеечное прикрепление плаценты
· оболочечное прикрепление пуповины
2) Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов:
· преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
· травмы родовых путей
3) Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов:
· травмы родовых путей
· нарушение выделения последа
· нарушение отделения плаценты
III. Акушерские кровотечения, возникшие после родов.
1) Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде:
· задержка частей плаценты
· травмы родовых путей
· гипотонические и атонические маточные кровотечения
· ДВС-синдром
2) Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде:
· задержка частей плаценты
· травмы родовых путей
· гематома.
Предлежание плаценты.
Частота встречаемости составляет 0,5-1,5%. В последние годы имеется тенденция к увеличению частоты. Это связано с повышением частоты встречаемости воспалительных процессов и абортов у молодых женщин, что способствует развитию патологических процессов в области плацентарной площадки.
Нормально расположенная плацента.
В норме плацента:
· располагается на передней, задней или боковой стенке тела матки или в дне матки,
· при этом нижний край плаценты должен находиться выше границы нижнего сегмента и отстоять от области внутреннего зева на достаточное расстояние.
|
|
|
В различные сроки беременности интерпритация нормального расположения плаценты неоднозначна:
1) до 16 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 2 см
2) в период от 17 до 24 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 3 см
3) с 24 по 28 неделю беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 4 см
4) после 28 недели беременности в норме нижний край плаценты удален от внутреннего зева на расстояние более 7 см.
Низкорасположенная плацента - если в указанные сроки беременности расстояние от нижнего края плаценты до внутреннего зева меньше приведенных цифр, но плацента не достигает внутреннего зева.
Предлежание плаценты - это акушерская патология, при которой плацента располагается в нижнем сегменте матки впереди предлежащей части плода и полностью или частично перекрывает область внутреннего зева.
По отношению плаценты к внутреннему зеву предлежание плаценты подразделяют на:
1. Полное
2. Неполное
Форма предлежания плаценты уточняется вне завивимости от степени открытия маточного зева (цервикального канала).
Полное предлежание плаценты - если при любой степени открытия внутреннего зева (даже 1 см), а во время беременности и без открытия, но по данным УЗИ над областью зева определяется только плацентарная ткань.
Неполное предлежание плаценты - если при любой степени открытия внутреннего зева или без него, по данным УЗИ над областью внутреннего зева определяется плацентарная ткань и плодные оболочки, через которые можно пропальпировать предлежащие части плода.
Патология прикрепления плаценты формируется в первом триместре беременности (на 7-10 день в период имплантации или на 3-6 неделе в период органогенеза), а проявляется чаще после 28 недели гестации.
Причины:
А ) Зависящие от состояния материнского организма:
|
|
|
1. Атрофические и дистрофические процессы в эндометрии воспалительного и травматического генеза:
· аборты
· выскабливания стенок полости матки
· эндометрит
· внутриматочные контрацептивы и др.
2. Рубцы на матке после кесарева сечения
- на нижнем сегменте рубцовая ткань замещает миометрий
3. Пороки развития матки
4. Половой инфантилизм
- при этом происходит недостаточное превращение децидуальной оболочки
6. Опухоли матки
7. Патология шейки матки:
· эндоцервикоз
· эндоцервицит
· истмикоцервикальная недостаточность
8. Заболевания, сопровождающиеся застоем в малом тазу:
- сердечно-сосудистая патология
- хронические инфекции
- хронические интоксикации
Б) Зависящие от состояния плодного яйца:
1. Недостаточная трофобластическая активность
2. Позднее появление протеолитических свойств в трофобласте.
В норме к 7 суткам плодное яйцо попадает в полость матки, выделяет протеолитические ферменты. В результате происходит растворение оболочки матки, плодное яйцо прививается.
Предлежание плаценты в первом триместре беременности встречается в 8-10 раз чаще, чем в третьем триместре (накануне родов), так как в процессе гестации может сформироваться феномен миграции плаценты или явление динамической плаценты.
Это не механическое перемещение плаценты относительно стенок полости матки, а сложный процесс морфо-функциональной трансформации, который обусловлен разными условиями кровоснабжения различных участков плаценты.
При этом наблюдается эксцентричный рост плаценты и ее развитие в основном за счет верхних отделов, которые прикрепляются в области обильно кровоснабжаемых участков матки.
Участки плаценты, прилегающие к области внутреннего зева, вследствие скудного кровоснабжения постепенно подвергаются атрофии, резорбции и замещению соединительной тканью. Таким образом, нижний край плаценты постепенно отодвигается от области внутреннего зева. Основным клиническим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.
Появление кровотечения связано с активным формированием нижнего сегмента, при котором происходит достаточно быстрое и интенсивное увеличение площади нижнего сегмента (на 26 неделе беременности).
Плацента не обладает способностью к значительному растяжению, поэтому происходит отрыв якорных ворсин, которыми она прикрепляется к стенкам матки.
По существу происходит отслойка предлежащей плаценты.
Вскрываются межворсинчатые пространства, которые и являются источником кровотечения.
Особенности кровотечения при предлежании плаценты:
1) Кровотечение возникает чаще ночью в состоянии покоя и без видимой причины - это, по-видимому, связано с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы в ночное время суток, а в нижних отделах матки имеется значительное количество парасимпатических нервных структур.
|
|
|
2) Кровотечение не сопровождается болевыми ощущениями
3) Кровотечение не сопровождается повышением тонуса матки
4) Не изменяется форма матки
5) Кровотечение носит только наружный характер
6) Кровотечение артериальное – кровь алая
7) Состояние больной соответствует величине видимой кровопотери - при кровопотере 10% и более от массы тела больной нередко развивается картина геморрагического шока:
а- бледность
б- холодная и влажная кожа
в- тахикардия
г- падение АД
д- нарушение сознания
е- тахипноэ.
8) Величина кровопотери зависит от формы предлежания плаценты
- при полном предлежании кровотечение более выраженное, кровопотеря больше.
9) Величина кровопотери зависит от степени отслойки плаценты
10) Величина кровопотери зависит от срока беременности
- чем больше срок, тем больше кровопотеря
11) Кровотечение носит рецидивирующий характер - кровотечений несколько и каждое последующее по интенсивности превышает предыдущее. Но иногда первое кровотечение сразу может принять интенсивный характер.
12) Развивается острая гипоксия плода.
Диагностика предлежания плаценты.
При диагностике предлежания плаценты необходимо учитывать:
1. Наличие у беременной отягощенного гинекологического анамнеза
2. Очень часто имеет место сочетание неправильного положения плода и предлежания плаценты
3. Высокое стояние предлежащей части плода и дна матки
4. В момент кровотечения матка:
· симметрична,
· безболезненна
· находится в нормотонусе
5. У каждой третьей беременной с предлежанием плаценты к концу беременности формируется стойкий гипотензивный синдром
6. Часто к концу беременности развивается железодефицитная анемия вследствие повторяющихся кровопотерь
7. Развитие хронической плацентарной недостаточности, хронической гипоксии и синдрома задержки развития плода
8. Характерен высокий процент врожденных пороков развития плода
9. Характерен высокий показатель перинатальной смертности – 100-150 промиле.
Это обусловлено:
· Недоношенностью
· Гипоксией
· Неправильным положением плода
· Пороками развития и др.
При подозрении на предлежание плаценты по совокупности клинических симптомов, с целью уточнения диагноза применяют дополнительные методы исследования.
1. Исследование в зеркалах - проводится для исключения патологии шейки матки и влагалища, как возможных источников кровотечения.
Подобные кровотечения могут давать:
- сочетание беременности и рака шейки матки
- разрыв варикозно расширенных вен шейки матки
- полипы и эрозии шейки матки
2. Влагалищное исследование - производится только при крайней необходимости:
А) непосредственно перед родоразрешением
Б) только в условиях развернутой операционной, так как любые манипуляции могут спровоцировать развитие массивного кровотечения.
3. УЗИ
- это основной метод подтверждения диагноза,
- с появлением данного метода исследования отпала необходимость в проведении влагалищного исследования.
Факторы, определяющие врачебную тактику при предлежании плаценты:
1) величина кровопотери
2) состояние беременной
3) форма предлежания
4) срок беременности
5) состояние плода
6) состояние родовых путей.
Первые три фактора являются определяющими.
1. Величина кровопотери.
1) При массивном кровотечении – 400 мл и более, угрожающем жизни - немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания. Потому что это- мера спасения жизни беременной и способ остановки кровотечения.
2) При повторном кровотечении в объеме 200-250 мл - немедленное родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.
3) При наличии небольших рецидивирующих кровопотерь в сочетании с анемией (уровень Нв менее 90 г/л) и гипотонией (АД 90/60 мм рт. ст. и менее) - родоразрешение путем кесарева сечения, независимо от срока беременности, состояния плода и формы предлежания.
2. Форма предлежания плаценты.
1) При полном предлежании:
- это абсолютное показание к операции кесарева сечения независимо от наличия или отсутствия кровотечения
- больная находится в стационаре до 38 недели беременности под постоянным контролем, а затем выполняется кесарево сечение.
2) При неполном предлежании плаценты:
- допускается родоразрешение через естественные родовые пути (особенно при выявлении предлежания в ходе родов)
- предварительно необходимо производить амниотомию, которая является мерой остановки кровотечения.
Ведение родов через естественные родовые пути возможно при наличии следующих условий:
1. остановка кровотечения после выполнения амниотомии
2. нормальная родовая деятельность
3. соответствие размеров таза и головки плода
4. отсутствие патологии, способной вызвать травму шейки матки:
· переношенность
· крупный плод
· разрывы шейки матки в анамнезе
5. наличие развернутой операционной.
При ведении родов через естественные родовые пути предполагается активное ведение третьего период а:
- операция ручного отделения плаценты
- длительная инфузия утеротоников.
Показания к кесареву сечению при неполном предлежании плаценты:
1) кровотечение, продолжающееся после проведения амниотомии
2) сочетание предлежания со следующей акушерской патологией:
- тазовое предлежание плода
- крупный плод
- анатомически узкий таз
- острая гипоксия плода
- возрастная первородящая
- женщины с отягощенным гинекологическим анамнезом и др.
|
|
|
