 |
Механизмы осуществления функций плаценты.
|
|
|
|
1) Дыхательная функция
Транспорт кислорода происходит в одностороннем порядке по механизму простой диффузии (разность напряжения углекислоты и кислорода в крови).
Напряжение углекислоты в материнской крови равно 3,5 килопаскаля (кПа), а в крови плода – 5,3 кПа.
Напряжение кислорода в материнской крови – 13,3 кПа, а в крови плода – 4 кПа.
Транспорт кислорода постоянно составляет 2200-2500 мл в час, так как кислород не накапливается в плаценте.
2) Метаболическая, трофическая и барьерная функции
Осуществляются по механизму:
- Простой диффузии (из области с высокой концентрацией в область с меньшей концентрацией вещества). Так транспортируются: вода, натрий, калий, кальций, магний, бикарбонаты, мочевина и газы.
- Облегченной диффузии (скорость ее больше, чем при простой диффузии). Так транспортируются глюкоза, аминокислоты.
- Ультрафильтрации (в ворсинах и выростах синцитиотрофобласта)
- Активный транспорт
- Пиноцитоз (так транспортируются гормоны, липиды, фосфолипиды).
На способность к проникновению веществ через плацентарный барьер влияют:
- Жирорастворимость (прямо пропорциональная зависимость)
- Форма молекулы
- Способность к связыванию с белками плазмы (обратно пропорциональная зависимость)
- Степень ионизации молекул (обратно пропорциональная зависимость)
3) Эндокринная функция
Фетоплацентарный комплекс синтезирует классические гормоны, но уровень их секреции в 100-400 раз интенсивнее. В процессе синтеза используются материнские и плодовые предшественники. Гормоны фетоплацентарного комплекса подразделяются на белковые и стероидные.
Белковые гормоны: хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген, пролактин
|
|
|
Синтезируются в синцитиотрофобласте и в больших количествах поступают в материнскую кровь. Эти гормоны относятся к группе гормонов- протекторов беременности.
Хорионический гонадотропин
- это основной белковый гормон беременности, близок к лютеинизирующему гормону.
Он выявляется в крови беременных уже в момент прохождения бластоцисты по маточной трубе, то есть еще до имплантации. На этом основывается тест на беременность.
Пик секреции этого гормона приходится на 7-16 неделю беременности (поддерживает функцию желтого тела в яичнике), на 34 неделе – активно стимулирует надпочечники плода.
Функции хорионического гонадотропина:
1) обеспечение адаптации организма женщины к беременности
2) ингибирует иммунологические реакции отторжения плодного яйца (то есть обеспечивает толерантностьть)
3) снижает сократительную активность миометрия (стимулирует желтое тело к синтезу прогестерона)
4) обеспечивает правильное формирование половых желез у плода
Плацентарный лактоген.
Выявляется в крови с 5-6 недели беременности, уровень его повышается до 37 недели.
Функции:
1) лютеотропное действие (стимулирует синтез половых гормонов в желтом теле)
2) снижает сократимость матки
3) лактогенное действие (подготавливает молочные железы к лактации)
4) липолитическое действие (обеспечивает высокий уровень свободных жирных кислот)
5) диабетогенное действие
6) стимулирует синтез белка
Таким образом, он влияет на все виды обмена веществ и от его уровня зависит масса плода.
Пролактин.
Функции:
1) участвует в фетоплацентарной осморегуляции
2) участвует в продукции и созревании легочного сурфактанта.
Стероидные гормоны:
- прогестерон
- эстрогены
Прогестерон.
Пик секреции приходится на 16 неделю, затем его уровень повышается до 37 недели, а затем падает.
Функции:
1) повышает активность бетта-адренорецепторов
|
|
|
2) снижает активность альфа-адренорецепторов
3) обеспечивает децидуальные превращения
4) миометрия и обеспечивает имплантацию
5) снижает сократительную активность матки
6) вызывает гиперполяризацию мембран.
Эстрогены.
-эстрадиол
-эстрон
-эстриол
К моменту доношенной беременности они доминируют. Синтезируются эстрогены из предшественника холестерина - холестерола материнского организма, который поступает в материнскую часть плаценты, превращается в прогестерон и идет в кровь плода. В надпочечниках плода он переходит в предшественники мужских половых гормонов – дегидроэпиандростерон, андростерон и тестостерон, которые вновь поступают в плаценту. В плодовой части плаценты из них синтезируются эстрогены.
Количество образующихся эстрогенов зависит от:
· количества предшественников
· функциональной активности надпочечников плода
Биологическое действие эстрогенов:
1) повышает активность альфа-адренорецепторов
2) снижает активность бетта-адренорецепторов
3) вызывает гиперплазию и гипертрофию клеток миометрия (увеличение массы матки от 50 грамм до беременности до 1,5 кг в конце беременности, рост сосудов и нервных окончаний)
4) активирует кровообращение, повышает степень потребления кислорода миометрием
5) активируют синтез ферментов
6) активируют синтез сократительных белков в миометрии (актина и миозина), синтез ДНК и РНК
7) способствуют накоплению в миометрии энергетических веществ (АТФ, глюкоза, фосфолипиды)
8) способствуют накоплению микроэлементов в миометрии
9) активируют образование специфических белков – рецепторов к простагландинам и окситацину
10) сенсибилизируют нервно-мышечный аппарат к веществам, вызывающим сокращение матки (к утеротоникам)
11) блокируют ферменты, разрушающие утеротоники
12) снижают потенциал покоя, инициируют потенциал действия
13) повышают образование в гипоталамусе биологически активных веществ (простагландинов, катехоламинов, окситацина)
Таким образом, эстрогены способствуют накоплению энергии и сократительных белков в миометрии и готовят матку к активным сокращениям.
Гормонально-иммунологические взаимоотношения в фетоплацентарном комплексе.
|
|
|
Плодное яйцо несет материнские и отцовские (чужеродные) антигены.
Таким образом, плод является аллотрансплантатом.
Даже физиологически протекающая беременность сопровождается сенсибилизацией в результате попадания в кровь матери антигенов плода, на которые вырабатываются антитела.
При физиологически протекающей беременности отторжения плодного яйца не происходит, так как формируется активная иммуносупрессия.
Большое значение в ее развитии имеют гормоны фетоплацентарного комплекса.
Механизмы подавления иммунного ответа:
1) При беременности происходит перестройка лимфоидной ткани – мобилизуются супрессорные клетки. Плацентой синтезируются стимуляторы созревания Т-супрессоров (эмбриональный альфа-фетопротеин).
2) Все гормоны плаценты обладают умеренным неспецифическим иммуносупрессивным действием.
3) Повышение глюкокортикоидной активности надпочечников плода во втором и третьем триместре.
4) Появление уже на самых ранних сроках в крови беременной факторов, блокирующих аллоантитела – это комплекс эмбриональных веществ, которые выделяются фетоплацентарным комплексом.
5) Локальные процессы, происходящие в области плацентарной площадки.
Плацента – это иммуноадсорбент, препятствующий проникновению материнских лимфоцитов и антифетальных антител за счет:
· Высокой концентрации гормонов
· Бесструктурного фибриноида и цитотрофобласта
· Высоких протеолитических свойств цитотрофобласта
· За счет зоны околозародышевой антигенной защиты (антигены плода в околоплодных водах отвлекают материнские антитела на себя).
ЛЕКЦИЯ №3
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ
Физиологические роды – это сложный многозвеньевой физиологический акт, завершающий беременность, при котором происходит рождение плода и добавочных эмбриональных образований через естественные родовые пути.
Роды подразделяются на:
· Преждевременные
· Срочные
· Запоздалые
А) Преждевременные роды - это роды, происходящие на 22-36 неделе беременности, когда рождается недоношенный плод.
|
|
|
Недоношенность - это комплекс морфофункциональных признаков:
1) масса новорожденного – 500-2500 гр
2) длина тела – 25-47 см
3) кости головки мягкие, швы и роднички широкие
4) хрящи ушных раковин мягкие
5) на коже – физиологическая эритема (ярко розового цвета)
6) подкожная жировая клетчатка недостаточна
7) избыточный рост пушковых волос
8) обилие сыровидной смазки
9) эксцентричное расположение пупочного кольца
10) у девочек – малые половые губы не прикрыты большими половыми губами
11) у мальчиков – яички не опущены в мошонку.
Характерна функциональная незрелость всех систем (нервной, дыхательной, сердечно-сосудистой, эндокринной, несовершенство всех видов обмена веществ).
Следовательно, затруднена острая фаза адаптации. Может развиться респираторный дистресс-синдром, ведущий к гибели ребенка.
Б) Срочные роды - это роды, происходящие на 37-41 неделе беременности, когда рождается зрелый доношенный ребенок.
В) Запоздалые роды - это роды, происходящие на 42 неделе беременности и позднее, когда рождается переношенный ребенок и «старая» плацента.
Признаки переношенности:
1) кости головки плотные, швы и роднички узкие
2) снижена способность головки к конфигурации, что ведет к возникновению функционально узкого таза
3) нет сыровидной смазки
4) мацерация кожи, особенно на конечностях
5) высокая потребность ЦНС в кислороде
6) часто – выраженные признаки хронической гипоксии
7) повышенный уровень обмена веществ
В связи с вышеперичисленными особенностями переношенного плода существует высокий риск перинатальной смертности (асфиксия, родовая травма).
Плацента при запоздалых родах:
· инфаркты отдельных долек
· жировая дегенерация
· кальцинация
· снижение всех функций
По механизму развития все роды подразделяются на:
1 спонтанные
2 индуцированные
Спонтанные роды - роды, при которых родовая деятельность начинается в силу естественных причин без вмешательства из вне.
Индуцированные роды - роды, при которых родовая деятельность наведена путем амниотомии или путем введения утеротоников.
Оперативные роды - рождение плода через естественные родовые пути с применением родоразрешающих средств (наложение щипцов, плодоразрушающие операции).
РОДОВОЙ АКТ - сложный многозвеньевой физиологический акт.
Уровни регуляции родового акта:
1 кора больших полушарий
2 гормоны фетоплацентарного комплекса
3 подкорковые структуры (гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация)
4 спинной мозг и вегетативная нервная система
5 эффекторное звено – гладкомышечная клетка миометрия
|
|
|
6 активная роль плода.
1 уровень - кора больших полушарий. Здесь расположены центры, имеющие отношение к регуляции родов, локализующиеся в лобных и височных долях. К моменту родов развивается разлитое торможение, и на его фоне формируется доминанта родов.
Доминанта родов – это стойкий однополушарный очаг возбуждения, который обеспечивает координацию всех функций организма, играющих ведущую роль в обеспечении родового акта, при одновременном подавлении других функций, не имеющих важного значения в процессе родов.
От локализации доминанты родов зависит частота осложнений. При локализации ее в левом (мыслительном) полушарии частота осложнений значительно ниже, чем при локализации в правом (эмоциональном) полушарии.
ЦНС осуществляет высшую, тонкую регуляцию родового акта. Любые функциональные изменения в ЦНС могут быть причиной нарушения сократительной деятельности матки.
2 уровень – гипоталамо-гипофизарная система, лимбическая система, ретикулярная формация характеризуется значительным повышением функциональной активности накануне родов. Это проявляется в резком повышении секреции окситацина (в 100 раз и выше).
Окситацин – это нейрогормон, октопептид, который вырабатывается в паравентрикулярных и супраоптических ядрах гипоталамуса. По портальной системе он поступает в заднюю долю гипофиза, откуда выбрасывается в кровь. Точкой приложения его действия является гладкомышечная клетка миометрия. Через специальные белки-рецепторы на цитоплазматической мембране при участии АТФ, эстрогенов и кальция он снижает потенциал покоя клетки, генерируется потенциал действия, появляется способность к спонтанному возбуждению и сокращению. Подобно окситацину действуют простагландины, брадикинин и серотонин.
3 уровень – плацента. С 37 недели беременности в плаценте резко снижается секреция гормонов-протекторов беременности, повышается секреция эстрогенов, при этом меняется их качественный состав (снижается неактивная фракция – эстрон, эстриол, резко повышается активная фракция - эстрадиол). Таким образом, снижается прогестерон-эстрогеновый коэффициент.
4 уровень - спинной мозг и вегетативная нервная система. Все отделы матки имеют двойную иннервацию (симпатическую – из симпатического ствола и парасимпатическую иннервацию от 2-4 крестцового корешка).
В дне и теле матки преобладают продольные мышечные волокна, здесь располагаются альфа-адренорецепторы. В нижнем сегменте и шейке преобладают циркулярные волокна, здесь располагаются бетта-адренорецепторы.
Медиаторы симпатической нервной системы (адреналин и норадреналин) высвобождаются из связанных форм и проникают в гладкомышечные клетки, взаимодействуя с адренорецепторами.
Норадреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в продольной мускулатуре, вызывая ее сокращение.
Адреналин взаимодействует с альфа-адренорецепторами в циркулярной мускулатуре, вызывая ее расслабление.
Таким образом, оказывается одновременное и разноплановое действие на мускулатуру.
Парасимпатическая иннервация в дне и теле матки менее выражена.
Ацетилхолин, взаимодействуя с рецепторами вызывает сокращение циркулярной мускулатуры.
Схватка - это скоординированное сокращение различно расположенных мышечных пучков.
Механизм схватки:
1) возбуждение симпатической нервной системы - происходит выделение норадреналина и адреналина
2) систола схватки - это одновременное сокращение продольной мускулатуры дна тела матки и активное расслабление циркулярной мускулатуры
3) возбуждение парасимпатической системы - выделение ацетилхолина
4) диастола схватки - активное сокращение циркулярной мускулатуры шейки и нижнего сегмента
Амплитуда сокращения продольной мускулатуры всегда больше амплитуды сокращения циркулярной мускулатуры, так как преобладает тонус симпатической нервной системы.
Существует правило тройного нисходящего градиента:
· направление сокращения - сверху вниз (в правом углу маточной трубы находится пейсмекер, который появляется накануне родов)
· длительность – прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту
· интенсивность - прогрессивно уменьшается от дна к нижнему сегменту (интенсивность сокращения дна матки в 3 раза больше, чем тела. А интенсивность сокращения тела в 2-3 раза больше, чем нижнего сегмента).
5 уровень – гладкомышечная клетка миометрия.
При доношенной беременности она имеет веретенообразную форму, длину 500-900 мкм.
В цитоплазме по периферии расположены миофибриллы – это нити актина и миозина, которые в нейтральном состоянии соединены тропаниновыми мостиками.
Эстрогены вызывают повышение проницаемости мембран для натрия и калия, что ведет к деполяризации и в клетку устремляется кальций.
Кальций соединяется с тропанином, снимает его блокирующее действие, происходит сближение нитей, они скручиваются, утолщаются и укорачиваются.
При этом изменяется форма клетки. Отщепляется группа фосфора от АТФ, обеспечивая энергию для сокращения. К концу сокращения волокна возвращаются в исходное состояние.
В паузу идет ресинтез белка.
Уровень – плод.
С 38 недели беременности начинаются процессы старения плаценты, формируется биологическая модель хронической гипоксии плода в результате несоответствия функции плаценты возрастающим потребностям плода.
Характерны следующие изменения:
1) централизация кровообращения
2) редукция периферического кровообращения (особенно скелетной мускулатуры)
3) происходит деструкция тканей, что ведет к накоплению миоглобина в крови плода. Затем он поступает в околоплодные воды (максимальный его уровень за 12-24 часа до начала родов).
Миоглобин – это источник для синтеза простагландинов, которые являются утеротониками.
Роды – это акт самоспасения плода в дискомфортных условиях.
Схватка характеризуется следующими показателями:
· тонус
· интенсивность
· частота
· длительность
· периодичность
· болезненность
1) Базальный тонус - минимальное давление в миометрии, регистрируемое вне схватки (при беременности оно равно 3-5 мм рт ст, в родах – 10-12 мм рт ст).
2) Интенсивность (сила) - это максимальное давление в миометрии, регистрируемое на высоте схватки (в 1 периоде родов она равна 50-60 мм рт ст, во 2 периоде – 90-110 мм рт ст).
3) Частота - это количество сокращений за 10 минут. В начале 1 периода – 1-2 схватки за 10 минут,
В конце 1 периода – 4-4,5 схватки, во 2 периоде – 5-5,5 схваток за 10 минут.
4) Продолжительность - постоянная величина – 90-120 секунд (1/3 времени приходится на систолу схватки и 2/3 – на диастолу).
5) Периодичность - величина интервалов между соседними схватками. Интервалы должны быть одинаковыми.
6) Болезненность зависит от:
- порога болевой чувствительности
- функционального состояния ЦНС (при перевозбуждении парасимпатического отдела схватки более болезненны)
- от наличия или отсутствия гипоксии в матке.
Маточная активность - равна произведению интенсивности и частоты схваток. Измеряется в единицах монте – видео (ЕМ). В 1 периоде – 200-250 ЕМ, во 2 периоде – 280 ЕМ и выше.
Роды.
Период предвестников родов - за 10-14 дней до родов. Характеризуется:
1) изменения в фетоплацетарном комплексе (снижение прогестерона и повышение эстрадиола)
2) формирование доминанты родов (характерна безучастность, женщина замкнута в себе, сонлива)
3) повышение тонуса симпатической нервной системы (тахикардия, повышение АД)
4) появление больших нерегулярных сокращений матки
5) плотная фиксация головки плода ко входу в малый таз
6) активное формирование нижнего сегмента
7) отслойка нижнего полюса плодного пузыря
8) отхождение слизистой пробки
9) структурные изменения в шейке – зрелость шейки.
Зрелая шейка характеризуется:
- располагается по проводной оси таза
- укорочена (длина 2,5 см и меньше)
- ткани размягчены
- цервикальный канал пропускает один палец
- область внутреннего зева плавно переходит в нижний сегмент и находится ниже границы входа в малый таз
Периоды родов:
1/ раскрытие шейки
2/ процесс продвижения и рождения плода
3/ отделение плаценты и рождение последа.
1/ Период раскрытия - с момента регулярных схваток (возникают через каждые 10 минут и меньше) до полного раскрытия маточного зева (до 10-12 см).
Признаки периода раскрытия:
- регулярные, увеличивающиеся по интенсивности и частоте схватки
- полное раскрытие шейки
|
|
|
