10.Компьютерная томография в диагностике онкологических заболеваний.

10. Компьютерная томография в диагностике онкологических заболеваний.

Компьютерная томография (КТ), или рентгеновская компьютерная томог­ рафия (РКТ) — рентгеновский метод исследования, основанный на компью­ терной обработке данных о степени поглощения рентгеновского излучения в разных точках изучаемого пространства. КТ как бы отражает поверхностное строение атомов вещества (рентгеновскую или электронную плотность веще­ ства), так как поглощение рентгеновского излучения в значительной степени связано с переходами электронов с орбиты на орбиту: чем ярче выглядит ткань на КТ, тем она плотнее.

Основные части компьютерного томографа — гентри, стол, компьютер, кон­ соль оператора (рис. 5. 5, см. вклейку). Гентри — основная считывающая инфор­ мацию часть, в его отверстие (апертуру) помещается пациент. Внутри гентри имеется постоянно вращающееся кольцо большого диаметра, на котором зак­ реплены рентгеновская трубка и одна или несколько (до 16) линеек рентгеночувствительных датчиков числом 256 и более. Сигналы от датчиков поступают в основной компьютер, обрабатывающий информацию и создающий изображе­ ние. Стол, на котором располагается пациент, ступенчато или непрерывно втя­ гивается в отверстие гентри. Ступенчатая подача необходима при пошаговом исследовании, когда задаются толщина выделяемого среза и шаг томографа, а изображения выдаются с соответствующими паузами. Непрерывная подача стола происходит при спиральном (безостановочном) сканировании (вращении кольца при включенной рентгеновской трубке), когда основной компьютер стремительно обрабатывает информацию и выдает изображения в реальном режиме времени. Операторская консоль — основной пульт управления аппаратом, рабочее место рентгенолаборанта и врача-рентгенолога. Современные компьютерные томогра­ фы являются одновременно спиральными (с непрерывной системой вращения), субсекундными (получение одного среза за время менее 1 с) и мультискановыми (оснащены несколькими линейками датчиков).

Распределение плотности черно-белого изображения на мониторе связано с поглотительными способностями различных тканей по шкале Хаунсфильда (от О ед., соответствующих чистой воде, и до -1000 ед., присущих воздуху; шкала продолжена в обе стороны подобно шкале Цельсия на обычном термометре). Артефакты при КТ могут возникнуть на границе сред с большой разницей их плотности (металлические конструкции и естественные костные кольца — за­ тылочное, верхняя апертура грудной клетки, позвоночный канал, малый таз и др. ).

Получаемые изображения близки по своей анатомической сути пироговс­ ким топографическим срезам человеческого тела. В отличие от базовой рент­ генодиагностики, КТ позволяет видеть мягкие ткани и не требует искусствен­ ного контрастирования для того, чтобы увидеть внутренние органы. Но для дифференциальной диагностики контрастирование является неотъемлемым техническим приемом.

Самым распространенным способом стандартного контрастирования при КТ является пероральный прием 3% водного раствора водорастворимого контрас­ тного вещества для выделения изображений желудка и петель кишечника. Если не использовать этот прием при исследованиях органов брюшной полости и малого таза, то за опухоль можно принять обычное кишечное содержимое.

Другой прием — внутривенное контрастирование — используется в двух случаях:

1)для получения дополнительных признаков злокачественного новообра­ зования по степени накопления контрастного вещества в опухоли (как правило, они богаче васкуляризованы и хорошо кровоснабжаются, за счет чего приток крови с примесью контрастного вещества вызывает повыше­ ние плотности). Контрастное вещество вводится обычным шприцем или дозированно ангиографическим шприцем; некоторые опухоли имеют изоденсивную плотность, то есть почти не видны на нативных сканах и проявляются только после контрастирования;

2)в КТ-кардиоангиографии — для получения изображений кровеносного русла. Контрастное вещество вводится ангиографическим шприцем, ко­ торый синхронизирован с компьютерным томографом; в онкологии дан­ ный прием помогает изучить взаимоотношения опухоли с сосудистыми пучками.

Основное предназначение КТ — диагностика онкологических заболеваний, характеризующихся образованием опухолей или узловатых образований. Воз­ можности КТ традиционно описываются по областям исследования сверху вниз по телу человека.

Головной мозг, орбиты, кости основания и свода черепа. Для обнаружения первичных и метастатических опухолей головного мозга КТ обладает широки­ ми возможностями при их величине свыше 7-8 мм. Критической зоной являет­ ся стволовая часть головного мозга, замкнутая в костное кольцо и неизменно перекрываемая артефактами. Опухоли головного мозга характеризуются пато­ логической зоной измененной плотности определенной формы, с признаками объемного воздействия на окружающие структуры, со сдавлением прилежащих полостей, с активным накоплением контрастного вещества при внутривенном контрастировании. Некоторым первичным опухолям присуща кистозная струк­ тура, с заполнением жидкостью (плотность не совпадает с плотностью ликвора). Часто степень злокачественности выявленного новообразования удается оценить только при гистологическом исследовании после операции. Метастазы чаще всего окружены широкой зоной перифокального отека.

Вобласти глазниц выявляются признаки невриномы зрительного нерва, опухоли ретробульбарного пространства. К сожалению, достоверным призна­ ком злокачественности является только разрушение костных стенок орбиты и распространение опухоли на окружающие анатомические структуры. Неболь­ шое новообразование не может быть идентифицировано по степени злокаче­ ственности.

Вкостях основания и свода черепа можно обнаружить метастазы остеолитического, остеобластического или смешанного строения, имеющие те же призна­ ки, что и в традиционной рентгенодиагностике.

Лицевой череп, придаточные пазухи носа, полость носа, носоглотка. КТ по­ зволяет легко визуализировать дополнительные новообразования в мягких тка­ нях лица, в придаточных пазухах. К сожалению, во всех этих областях нельзя с достаточной точностью отличить полип или аденоид от злокачественной

опухоли даже при внутривенном контрастировании (особенно в носоглотке) до появления признаков прорастания в окружающие ткани. Зато приобретаются точные сведения о местном распространении процесса.

Шея, щитовидная железа. Хорошо визуализируются опухоли и кисты шеи, пораженные лимфатические узлы. Щитовидная железа часто перекрывается артефактами от костей верхнего плечевого пояса и редко демонстрирует свою тонкую структуру. Однако опухолевые узлы, особенно при достаточно больших размерах, видны без искажений. Легко можно проследить взаимоотношения опухоли с окружающими тканями и анатомическими зонами, в том числе с верхним средостением.

Гортаноглотка, гортань. Наиболее ценные сведения можно получить о степени экзоорганного распространения опухоли. КТ не является методом пер­ вичной диагностики новообразований этой области. Для этого достаточно ис­ пользовать линейную томографию и фиброларингоскопию с биопсией.

Органы грудной клетки (средостение, легкие, плевра). Рентгеносемиотика заболеваний этих органов полностью совпадает с базовой рентгенодиагностикой при большей информативности КТ (те же признаки улавливаются более деталь­ но). Более точные сведения можно получить о прорастании новообразования из легкого в плевру или средостение, из плевры — в мягкие ткани и костный кар­ кас грудной стенки, в грудные позвонки, из средостения — в обратном направле­ нии. Кисты и опухоли данных органов визуализируются четко. При КТ видны даже неизмененные медиастинальные лимфатические узлы. Пораженные лим­ фатические узлы могут быть охарактеризованы по форме, размерам, плотности, склонности к конгломерации и агрессии по отношению к окружающим тканям. При этом затруднена дифференциальная диагностика гиперпластической и ме­ тастатической лимфоаденопатии, отдельных видов лимфопролиферативных за­ болеваний. Невозможна диагностика микрометастазов в лимфатических узлах. Для оценки состояния лимфатических узлов корней легких лучше использо­ вать линейную томографию. При установленном диагнозе рака пищевода КТ применяется для оценки степени распространения экзоорганного компонента опухоли в средостение. Для диагностики опухолей диафрагмы требуется приме­ нение дополнительных приемов (искусственный пневмоперитонеум). Кисты и опухоли перикарда доступны для КТ-диагностики, новообразования миокарда могут диагностироваться этим методом в условиях КТ-ангиографии (приоритет сохраняется за УЗИ и МРТ).

Органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Условно данная область исследования продолжается от куполов диафрагмы до нижних полюсов почек (шаг 10 мм). В ней может быть выделена гепатопанкреатодуоденальная зона — ГПДЗ (шаг 5 мм) до нижнего края печени. Исследование подвздошных областей является самостоятельным и требует специальной подготовки боль­ ного (заблаговременный прием водорастворимого контрастного вещества для контрастирования толстой кишки).

Первичные и метастатические опухоли печени имеют вид округло-оваль­ ных узлов пониженной плотности, хорошо накапливают контрастное вещество. Определенные трудности вызывают случаи дифференциальной диагностики с гемангиомами печени, внутривенное контрастирование при этом является

обязательным техническим приемом. Липомы имеют отрицательные значения плотности и не пересекаются с другими предположениями.

Менее очевидна диагностика рака поджелудочной железы, так как этот вид опухоли имеет изоденсивную плотность и при внутривенном контрастировании меняет свои свойства одинаково с непораженной паренхимой органа. При раке головки поджелудочной железы обнаруживаются признаки механической жел­ тухи в виде расширения внутри- и внепеченочных желчных протоков, застой­ ного желчного пузыря, блока холедоха на уровне опухоли. Дополнительными симптомами опухоли в любой части железы являются ее объемное увеличение, отсутствие дифференциации с окружающими тканями, признаки прорастания в соседние органы.

Селезенка может быть патологически изменена при системных лимфопролиферативных заболеваниях, новообразованиях печени и некоторых других процессах в виде спленомегалии. Очаговые изменения округлой формы харак­ терны для метастатического поражения. Первичные опухоли селезенки не име­ ют правильной округлой формы, значения плотности — гиподенсивные, струк­ тура — однородная.

Надпочечники в норме имеют треугольную форму. Увеличение их размеров и округление формы при «мягкотканной» плотности от 15 до 35 ед. по шкале Хаунсфильда указывают на опухолевую природу изменений — от аденомы до феохромоцитомы без полной уверенности в дифференциальном диагнозе. Ди­ агноз устанавливается после сопоставления данных УЗИ, КТ (структурные и денситометрические характеристики) и клинико-лабораторных.

Опухоли паренхимы и полостной системы почек диагностируются с высокой достоверностью, особенно при оптимальном применении внутривенного «уси­ ления». Как правило, они оцениваются как объемное образование неправиль­ ной округлой формы с гиподенсивными значениями плотности, с признаками инвазивного роста. При контрастном «усилении» плотность опухоли быстро увеличивается из-за хорошей васкуляризации.

Для оценки состояния мочеточников, как правило, требуется выполнение их антеградного и ретроградного контрастирования.

Малый таз. В диагностике новообразований малого таза КТ способна дать информацию о распространенности злокачественного процесса при уже установ­ ленном диагнозе, но в первичной и дифференциальной диагностике возможно­ сти ее ограниченны, особенно при раке шейки, вульвы, тела матки, яичников, простаты, прямой кишки в стадиях Т1-2 и в некоторых случаях в стадии ТЗ. Хорошие результаты удается получить в оценке метастатического поражения тазовых лимфатических узлов. Приоритет в дифференциальной диагностике новообразований этих органов принадлежит базовому и специализированному УЗИ и МРТ.

Костно-суставная система. КТ является эффективным методом оценки состояния крупных плоских и длинных трубчатых костей, превосходящим по своим возможностям базовую рентгенодиагностику. Оценка состояния суставов в целях онкологической диагностики с помощью КТ также эффективна, а для других целей, как правило, используется МРТ. Мелкие и тонкие кости исследу­ ются с техническими трудностями и с меньшей результативностью.

В диагностике первичных костных опухолей КТ позволяет получить изобра­ жения не только эндооссального (внутрикостного) компонента и периоста, но и экзооссального (внекостного) мягкотканного компонента опухоли. В некото­ рых случаях обнаружение внешнего компонента имеет решающее значение в дифференциальной диагностике опухолевой, диспластической и воспалительной патологий. Проще, чем при базовой рентгенодиагностике, происходит оценка остеолитических (результат деятельности клеток-остеокластов) и остеобластических (последствия работы остеобластов) изменений, особенно при их сочета­ нии. В диагностике опухолей мягких тканей немаловажным преимуществом КТ является возможность определения их взаимоотношений с костями и су­ ставами. В обоих случаях приобретается ценная информация о границах рас­ пространения опухоли и ее контакте с другими анатомическими структурами. В диагностике метастазов действуют те же принципы, что и в исследованиях первичных опухолей.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: