1. Алкилирующие антинеопластические препараты.

Лекарственное лечение обычно проводится курсами. Курс включает время введения препарата (от 1 до 5 дней для внутривенных препаратов, может быть дольше для таблетированных препаратов) и время перерыва для восстановления организма и снижения риска побочных эффектов лечения. Перед началом каждого нового курса обычно производится контроль анализов крови и консультация врача онколога для решения вопроса о необходимости корректировки доз препаратов и/или увеличения интервала до следующего введения препарата.

Для длительного лекарственного лечения есть понятие «линий» лечения. «Линия» лечения – последовательное назначение одинаковых курсов химио- (или других видов) терапии. «Линия» лечения проводится до достижения необходимого эффекта или до момента потери чувствительности со стороны болезни. Если опухоль продолжила расти на фоне одной схемы химиотерапии – производится смена лекарств. Продолжение лечения с использованием новой схемы химиотерапии называется «Второй (третьей, четвёртой и т. д. ) линией» лечения.

1. Значение профилактической и поддерживающей химиотерапии.

Профилактическая илиадъювантная химиотерапия(направленная на уменьшение риска разви­ тия рецидива заболевания путем воздействия на микрометастазы после хирургического или лучевого излечения первичной опухоли). Проведе­ ние истинной (после радикального лечения) адъювантной химиотерапии рационально в сравнительно ограниченной группе больных: при саркоме Юинга, остеогенной саркоме, несеминомных опухолях яичка, опухоли Вильмса, эмбриональной рабдомиосаркоме, первичных опухолях мозга у детей, раке молочной железы (в основном у женщин в пременопаузе с метастазами в 1-3 лимфатические узла), отдельных вариантах злокаче­ ственных лимфом, мелкоклеточном раке легкого

Поддерживающая химиотерапия представляет собой повторное лечение низкими дозами, чтобы продлить ремиссию.

1. Расчет доз химиотерапевтических препаратов.

Доза химиопрепаратов обычно рассчитывается в мг/кг массы тела или мг/м2 всей площади поверхности тела. Расчет дозы, основанный на площади поверхности тела, предпочтительнее основанного на массе тела, т. к. площадь поверхности изменяется гораздо меньше, позволяя более точно рассчитать дозу препарата на протяжении всего курса лечения. Расчет дозы посредством этой единицы измерения также более сопоставим для взрослых и детей, и различия в общей дозе между очень полными и худыми людьми минимальны. Расчет дозы для экспериментальных животных выраженный в мг/м2 более доступен для перерасчета у человека. Для взрослых дозы в мг/кг можно преобразовать с приемлемой точностью в мг/м2 умножением на 40. Необходимо корректировать дозы препаратов химиотерапии (XT) для больных, у которых, вероятно, имеются нарушения функции костного мозга; это пациентки старше 70 лет и те, кому ранее проводилась тазовая или абдоминальная лучевая терапия (ЛТ) либо химиотерапия (XT). Этим больным необходимо снизить начальную дозу препарата на 35—50 % и повышать до полной дозы при последующих курсах лечения, если начальная доза хорошо переносится. При любых умеренных и тяжелых побочных эффектах на протяжении курса терапии дозы препаратов при последующих курсах должны быть снижены. Многие практикующие врачи предпочитают ограничение дозы препарата до 2 мг/м2. Корректировка дозы часто требуется для больных, получающих противоопухолевые препараты, которые выводятся почками. Это уменьшает вероятность слишком высокой концентрации препаратов в плазме и сопутствующего риска серьезных нарушений функции почек. Некоторые методы, используемые для оценки функции почек (скорость клубочковой фильтрации — СКФ) индивидуальны для каждой конкретной опухоли. Наиболее часто применяется расчет клиренса креатинина (КК), использующего показатели сывороточного креатина. Элиминация креатинина происходит главным образом с помощью клубочковой фильтрации, хотя небольшое количество может выделяться через почечные канальцы. Некоторые исследования сравнили различные методы оценки КК, используя оценку сывороточного креатинина. Эти методы основываются на корреляции КК с возрастом, массой тела, сывороточным креатинином и его метаболизмом. Наиболее используемые методы описаны ниже. Метод Джеллиффа для расчета клиренса креатинина (КК) Изначально метод Джеллиффа применялся в качестве простой оценки КК на основании уровня сывороточного креатинина, делая незначительные изменения в расчетах в соответствии с полом больного. Современная формула Джеллиффа принимает во внимание возраст и функцию почек: КК(мл/мин)= 1, 73 [(100/сывороточный креатинин в мг/дл) — 2]. Ее используют в 90 % случаев для оценки КК у женщин. Метод Кокрофта—Голта для расчета клиренса креатинина (КК) Это уравнение включает показатели для сухой массы тела (без жира), которые особенно важны для полных больных (полученное значение умножается на 0, 85 для женщин). Этот метод сходен с расчетом по Джеллиффу и представляет собой следующее: КК = (140 — возраст) х (сухая масса тела в кг)/(сывороточный креатинин в мг/дл) х 72. Формула Калверта для расчета дозы химиопрепарата Использование КК также было включено в так называемую формулу Калверта. Метод основан на надежных показателях; имеются данные, показывающее, что существует обратная линейная корреляция между СКФ и AUG у таких препаратов, как карбоплатин. Для того чтобы получить желаемую AUC, необходимо не только снизить дозу препарата для больных с почечной недостаточностью, но и увеличить стандартные дозы для больных с высокими показателями почечного клиренса. Формула Калверта: Доза (мг) = AUC х (СКФ + 25). Первоначально вычисления по Калверту проводились по СКФ, измеренной с помощью хром-51-ЭДТА метода. Хотя КК может превысить значение СКФ на 10—40 %, большинство врачей вычисляют СКФ, используя формулы Джеллиффа или Кокрофта—Голта, и затем подставляют эти значения в формулу Калверта.

1. Методы лучевой терапии злокачественных опухолей.

Все методы делятся:

1. Дистанционная терапия (телетерапия)

· Короткофокусная рентгенотерапия (КФР) (рентгеновское 100-250 кэВ)

· Гамма-терапия (Со60, Cs137)

· Электронное и тормозное излучение (электроны 6-20 МэВ, тормозное 6-45 МэВ)

· Корпускное излучение (протоны 70-1000 МэВ, нейтроны 6-15 МэВ)

2. Контактная терапия (брахитерапия)

А) Внутреннее облучение

· Внутриполостное рентгеновское 100кэВ (излучение Co60, Cs137, излучение+ нейтроны Cf252)

· Системное ( J132, Sr89, Au198)

· Внутритканевое (Co60, Cs137)

Б) Апликационная ( излучение P32, Sr90, излучение Co60, Cs137)

Дистанционное облучение - когда источники излучения находятся на определенном расстоянии от тела больного. О существляется в двух видах -статическом и подвижном. Статическое облучение может быть одно- двух- и многопольным с применением формирующих устройств (клиновидных фильтров, решетчатых диафрагм) с целью создания

наибольшей разницы доз, поглощенных опухолью и окружающими нормальными тканями.

При подвижном облучении источник излучения и облучаемое тело находятся в состоянии относительного движения (движется источник или тело либо оба одновременно). Существуют разновидности подвижного облучения: ротационное, секторное (маятниковое), тангенциальное (касательное), конвергентное.

КФР. Первые шаги и становление дистанционной лучевой терапии связаны с использованием

рентгеновских лучей низких и средних энергий. Генерируемое трубкой при напряжении 60-90 кВ рентгеновское излучение полностью поглощается на поверхности тела. Однако экранирование его костной тканью и значительное боковое рассеивание энергии ведет к лучевому повреждению костей, лежащих за границами облучаемого очага, -КФ Р широко применяется для лечения опухолей кожи, расположенных на глубине до 5-5 мм от поверхности тела.

Гамма-излучение. Большая проникающая способность дистанционной гамма-терапии позволяет широко использовать ее для облучения глубокорасположенных новообразований. В настоящее время наибольшее распространение получили гамма-терапевтические установки для статического облучения Луч-1 и АГАТ-С, для подвижного облучения - ротационная АГАТ-Р и ротационно-конвергентная РОКУС.

Электронное и тормозное излучение. Электронное излучение, генерируемые ускорителями,

создают в тканях максимум дозы непосредственно под поверхностью. Поэтому

оно из-за более равномерного распределения доз 'у поверхности (по сравнению

с рентгеновским излучением), имеет преимущества при облучении поверхностных и неглубоко залегающих очагов. Ввиду большой проникающей способности тормозного излучения максимум дозы смещается в глубину тканей. Больные хорошо переносят облучение тормозным излучением из-за незначительного рассеивания его в теле и низкой интегральной дозы. Тормозное

излучение целесообразно использовать при глубокорасположеиных опухолей (рак легкого, пищёвош^. матки, · прямой кишки и др. ).

Корпускулярное излучение. В онкологии чаще всего используют пучки элементарных ядерных частиц (электроны, протоны и нейтроны). Эти частицы получают на циклотронах, синхроциклотронах, синхрофазотронах и линейных ускорителях. Такими установками располагают только крупные физические институты. Протоны формируют узкие (диаметром 3-10 мм) почти" не " расходящиеся пучки, которыми прицельно облучают небольшие внутричерепные патологические очаги различных структур центральной нервгш" системы и гипофиза.

Контактное облучение – расположение источника излучения в непосредственной близости от опухолевого очага или в самом очаге.

Аппликационный (для печения поверхностно расположенных опухолей кожи, слизистой), внутриполостной и внутритканевой методы и системную (радионуклидную) терапию. В случаях, когда используют закрытые (изолированные от внешней среды) радиоактивные источники, лечение носит название брахитерапия (brachy - короткий), открытые - радионуклидная терапия.

При внутриполостном облучении источник излучения находится в естественной полости тела больного (пищевод, мочевой пузырь, влагалище, матка, прямая кишка и др. ). При этом в полости вводят соответствующие аппликаторы (эндостаты). заполняемые раствором радионуклида. Как правило, брахитерапия в таком варианте проводится в сочетании с дистанционным облучением, что позволяет концентрировать дозу в опухоли и уменьшать лучевую нагрузку на окружающие здоровые ткани.

При внутритканевом облучении гамма-излучатели вводят непосредственно в ткань опухоли. При этом используют интростаты в виде проволоки, игл, «сборок» из шариков, либо трубочек, которые заполняют источником излучения. Внутритканевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения опухолей размером не более 5 см и без инфильтрации окружающих тканей.

В обеих вариантах брахитерапия проводится в 3 этапа: размещение и фиксация неактивных проводников - эндостатов (в полости тела) или интростатов (в ткани ), рентген-контооль за их размещением, автоматическое перемещение источников излучения из хранилища в эндо или интростаты и после окончания возвращение их в хранилище. Такой метод получил название «аф-терлодинг» (remouto afterloading - автоматическое последовательное введении).

Радионуклидная (системная) терапия - это лучевое лечение открытыми источниками ионизирующего излучения, основанное на селективной доставке терапевтического радионуклида непосредственно в опухолевую ткань (первичную опухоль и/или ее метастазы). Эта особенность выгодно отличает радионуклидную терапию от химиотерапии опухолей (токсическое воздействие на весь организм) и дистанционного лучевого лечения (повреждение здоровых тканей на пути прохождения лучевого пучка к опухоли). Поэтому с помощью соединений, меченных терапевтическими радионуклидами, возможно доставлять в опухоль такие же или даже большие дозы облучения, как и при дистанционной лучевой терапии,

не повреждая при этом окружающие органы и ткани. Доза облучения при этом зависит от активности вводимого РФП и от скорости его накопления и выведения из опухолевой ткани. С другой стороны, радионкулидная терапия обладает и системностью химиотерапии при внутривенном введении лечебных РФП, и локальностью дистанционного облучения или брахитералии.

Современная радионуклидная терапия имеет в своем арсенале разнообразные терапевтические методики. Они различаются по способу введения РФП: внутривенный (большая часть методик); внутриартериальный, внутрипопостной (внутрибрюшинно или внутриппеврально); внутриопухолевый; аппликационный По виду терапевтического излучения выделяют: альфа-, бета-частицы и электроны Оже. С лечебной целью используют в основном радионуклиды, излучающие альфа- и бета-частицы. Они обладают высокой энергией излучения и имеют короткий пробег частиц

На основе перечисленных выше радионуклидов разработаны терапевтические

РФП для различных лечебных методик, которые по механизму доставки и распре­

делению терапевтического агента в опухоли подразделяются на отдельные виды. 1. Терапия радиоактивным йодом. Применяется для абляции остаточной тиреоидной ткани после тиреоидэктомии по поводу дифференцированного рака щитовидной железы и лечения его метастазов (в легкие, кости, лимфоузлы и др. ). РФП - натрия йодид 1311. Введение - внутривенное. Включается в синтез гормонов железы и поэтому тропен к тиреоидной ткани и возникающим из нее опухолям.

2. Терапия радиоактивным фосфором применяется в виде внутриопухолевого введения (неоперабельный рак поджелудочной железы) или аппликации на поверхности тела больного. Бета-аппликатор помещают в пластмассовую оболочку, которая накладывается непосредственно на очаг поражения. Вследствие малой проникающей способности бета-частиц в ткани аппликаторами лечат самые поверхностные злокачественные опухоли кожи и слизистых оболочек или роговицы глаза.

3. Паллиативное обезболивание костных метастазов базируется на ис­

пользовании остеотропных РФП. После введения РФП селективно накапливаются в бластических костных метастазах и вызывают в 80% случаев стойкий обезболивающий эффект в течение последующих 6 мес, что значительно улучшает качество жизни больных.

5. Радиоиммунотерапия представляет способ избирательного воздействия на опухолевые клетки специфическими МКА или их фрагментами, меченными терапевтическими радионуклидами (2'3Β ί, 13Ч, 'a, ’Re, , B8Re, “ Y). Применение радиоактивных антител позволяет

использовать лучевую терапию как способ общего воздействия на генерализованные формы новообразований

9. Классификация методов лечения – хирургический, комбинированный,