Диагностика

При сборе анамнеза у пациентов с узловыми образованиями ЩЖ следует учитывать наличие узлового зоба у родственников, предшествующее облучение головы и шеи, особенно в детском возрасте, проживание в зоне радиоактивного заражения, проживание в условиях выраженного природного йодного дефицита (эндемический зоб). Важное значение имеет длительность заболевания, факт быстрого роста или изменение темпа роста узла. Осмотр и пальпация велезы. Наиболее частым симптомом, характерным для различных заболеваний щитовидной железы, является деформация шеи. Это может быть равномерная припухлость на передней поверхности шеи (" толстая шея" ) за счет диффузного увеличения всех отделов железы или асимметрия вследствие увеличения одного из отделов железы (доли или перешейка) или регионар-ных (шейных) лимфатических узлов. Иногда виден четко ограниченный узел в области одной из долей или перешейка. Признаком, свидетельствующим о связи узла с щитовидной железой, является смещение его при глотании вместе с гортанью. Необходимо обратить внимание на состояние кожи над узлом (или увеличенной железой) - краснота, синюшность, усиление сосудистого рисунка, расширение вены на шее и на передней поверхности грудной клетки. Пальпация щитовидной железы проводится в нескольких позициях. Вначале обследование проводится в положении больного сидя. Врач стоит сзади или перед больным. Следующая позиция -больной лежит на спине на небольшом валике под лопатками. При этом прощупываются все отделы щитовидной железы (обе доли, перешеек) и зоны регионарного метастазирования. Нужно определить размер железы и характер изменений в ней (диффузные, в виде узла, множественные узлы, диффузно-узловые), состояние железы (мягкая при тиреотоксикозе или деревянистая при тиреоидите), наличие или отсутствие болезненности. При наличии узла в железе следует четко локализовать его (вся доля, ее полюс или перешеек), отметить размеры, плотность, смещаемость узла. Округлая сферическая поверхность узла обычно характерна для доброкачественных процессов - зоб, аденома, а плоская, неровная - для злокачественных новообразований. Нудно выяснить, где находится ниж-ний полюс делезы, который при увеличении последней может смещаться за ключицу и грудину. Если больному предстоит операция, нужно выяснить, выводится ли нижний полюс из-за ключицы и грудины при положении больного на спине с запрокинутой головой. В обязательном порядке пальпаторно должны быть исследованы лимфатические узлы шеи.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняет несколько задач: а) скрининг на выявление заболеваний щитовидной железы при патологии гормонозависимых органов; б) при узловых образованиях в щитовидной железе выявление признаков злокачественности, распространенности процесса, в том числе и наличия метастазов; в) выявление мультицентричных образований в железе, что затем может влиять на объем оперативного вмешательства; г) выполнение направленной пункционной биопсии. УЗИ позволяет подтвердить или отвергнуть наличие у пациента узлового или диффузного зоба, выявленного при пальпации. Оптимальными для исследования ЩЖ служат датчики с частотой 7, 5 и 10 МГц. В настоящее время используется цветное допплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ(

Метод УЗИ имеет свои ограничения и с его помощью невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако модно выявить косвенные признаки заболеваний, которые могут оказаться полезными в проведении дифференциального диагноза и определении дальнейшего исследования. Таблица 2 Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ Заболевание Характеристика при УЗИ Истинная киста Анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенным содержимым Узел с очаговыми кистозными изменениями Гипоэхогенные зоны в узле с отсутствием кровотока в них при цветной допплерографии Коллоидные узлы Образования различной эхогенности, имеющие капсулу Аденомы Образования округлой формы с четкими контурами. Эхогенность чаще всего пониженная, при доппле-ровском сканировании определяется выраженная васкуляризация по периферии образования Аденокарциномы Нечеткие контуры, солидная структура, пониженная эхогенность, иногда - наличие микрокальцинатов и полостей распада, отсутствие капсулы УЗИ является достаточно чувствительным методом, однако с его помощью не представляется возможным определить, является ли узел злокачественной опухолью или нет (Герасимов Г. А. с соавт., 1998). Тонкоигольная биопсия ЩЖпозволяет до операции дать оценку структурных изменений в ткани железы. Возможны подтверждение или опровержение диагноза рака, выявление морфологических изменений в ткани узла. Все новообразования ЩЖ, которые можно пропунктировать, в том числе и под контролем УЗИ (направленная биопсия), должны быть подвергнуты этой процедуре. На результативность метода пункционной биопсии влияют квалификация врача, производившего пункцию, соблюдение правильной техники изготовления мазков; количество полученного материала; квалификация цитолога. При подозрении на рак ЩЖ на основании анамнеза и клинических данных независимо от результатов цитологического исследования и размеров узла необходимо склоняться к операции и гистологическому уточнению диагноза. Независимо от результатов лабораторно-инструментальных обследований при наличии таких симптомов, как быстрый рост узла, очень плотный узел, парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфатических узлов, наличие у пациента близких родственников с медуллярным раком ЩЖ, показано оперативное лечение. Определение в крови уровня тиреотропного гормона, тиреоидных гормонов, тиреоглобулина и кальцитонина не является специфичным и надежным методом диагностики рака ЩЖ. Показанием к проведению изотопного сканирования может быть асимметричное увеличение одной из долей ЩЖ, неравномерное увеличение обеих долей железы и особенно подозрение на загрудинное расположение узлового зоба и наличие аберрантной ткани ЩЖ. После оценки накопления изотопа - " горячие", " теплые" и " холодные" узлы - выполняются УЗИ и пункционная биопсия.