8. Клиника и диагностика рака щитовидной железы.

7. Методы лечения опухолей языка и слизистой оболочки щеки, дна полости рта, твердого и мягкого неба в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ № 1146н, 1277н от 20. 12. 12)

Лечение злокачественных новообразований слизистой оболочки полости рта и языка представляет собой сложную задачу. Патогенетическое лечение злокачественной опухоли основано на знании отдельных патогенетических звеньев опухолевого процесса и направлены прежде всего на радикальную ликвидацию первичного очага опухоли и регионарных метастазов, профилактику развития отдаленных метастазов, на восстановление нарушенного гомеостаза. Условно лечение делят на два этапа: - лечение первичного очага; - лечение регионарных метастазов. У больных раком языка и дна полости рта широко используется лучевая, химиолучевая терапия и хирургическое вмешательство. Использование 29 дистанционной лучевой терапии на зону лимфатических узлов шеи в СОД 50- 70 Гр и сочетанной (дистанционной и брахитерапии) на первичный очаг в СОД 60-80 Гр позволяет при ранних стадиях заболевания (Т1-2 ) достигнуть регрессии опухоли на 80-100%. При злокачественных опухолях, локализованных в других участках полости рта, таких как альвеолярный отросток или слизистая оболочка, хороший терапевтический эффект достигается также после хирургической операции с послеоперационной лучевой терапией. При злокачественных опухолях, соответствующих Т3-4, проводится комплексное лечение, включающее неоадъювантную химиотерапию, предоперационную лучевую терапию, хирургическое лечение и послеоперационную лучевую терапию до СОД 70 Гр. Среди хирургических подходов при первичном раке применяются внутриротовые, трансцервикальные и комбинированные операции. При лучевой терапии обычно используются 2 противолежащих поля. У больных с опухолями, соответствующими Т3-4, поля облучения включают всю полость рта. Запас в 1-2 см нормальных тканей должен быть запланирован всегда, за исключением больных с опухолями переднего отдела полости рта. У больных раком слизистой оболочки полости рта без клинически определяемых метастазов рекомендуется применение брахитерапии, однако общая доза и общее время лечения должны строго соблюдаться. В планируемый объем облучения включаются все лимфатические узлы шеи со стороны поражения, а при центральной локализации опухоли - лимфатические узлы шеи с обеих сторон. Диссекция опухолей шеи необходима больным с не полностью регрессировавшими после облучения пальпируемыми шейными метастазами, при необходимости она выполняется с обеих сторон шеи, поочередно.

  Лечение рака языка и слизистой оболочки полости рта в зависимости от стадии болезни 1-2 стадия (T1-2 N0M0) Дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40-70Гр, включающая поднижнечелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40Гр выполняется резекция языка, гемилингвэктомия или резекция мягких тканей полости рта. 3-4А стадии (T1-2 N1-3M0). Принципы и тактика лечения первичного очага такие же, как при первой стадии, но у больных с недостаточной регрессии метастазов выполняется радикальная шейная диссекция. 3-4В стадии (T3-4 N1-3M0). Лечение комплексное: неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная дистанционная лучевая или брахитерапия, широкое иссечение опухоли, при необходимости – с пластическим возмещением дефекта. Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и поднижнечелюстной области в СОД 40-50Гр с обеих сторон. Дальнейшая тактика в отношении метастазов в лимфатических узлах шеи зависит от эффективности проведенного лечения: продолжение лучевой терапии до СОД 70 Гр или радикальная шейная диссекции. Лечение регионарных метастазов 32 В настоящее время, к сожалению, отсутствуют единые подходы к выбору метода лечения регионарных метастазов у больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области. Одна из причин такого положения - сложности диагностики метастазов. Есть сторонники лучевого, хирургического и комбинированного методов лечения. Однако основным методом лечения регионарных метастазов, в настоящее время, остается хирургический. У больных со злокачественными опухолями челюстно-лицевой области выполняются 4 типа лимфаденэктомий. 1. Операция Ванаха. 2. Верхняя шейная эксцизия. ( ВШЭ ) 3. Фасциально - футлярная эксцизия. (ФФЭ ) 4. Операция Дж. Крайля.

8. Клиника и диагностика рака щитовидной железы.

Чаще всего больные с узловыми заболеваниями щитовидной железы не предъявляют жалоб. Нередко больные сами или окружающие отмечают утолщение и деформацию шеи. Иногда пациент замечает, что более узким стал воротник рубашки, появились чувство " комка в горле", некоторое затруднение при проглатывании пищи. Жалобы на одышку, которая может усиливаться при повороте головы, дисфагию, чувство давления в области шеи, как правило, предъявляют пациенты с загрудинно расположенным узловым зобом или с узлами больших размеров. Клиническая картина зависит от морфологической структуры опухоли. Папиллярный рак чаще поражает молодых людей (до 40 лет) и протекает у них более благоприятно, чем у пожилых. Фолликулярный рак чаще встречается у пожилых. Он характеризуется медленным ростом и отличается от папиллярного более злокачественным течением; продолжительность жизни больных при этом типе опухоли меньше. Нередко фолликулярный рак прорастает мышцы шеи, трахею и рано метастазирует гематогенно (чаще - в легкие и кости). Анапластический рак встречается в основном у пожилых. Он характеризуется быстрым ростом опухоли, ее болезненностью, ранним метастазированием и гибелью больных в течение года после установления диагноза вследствие местного инвазивного роста с вовлечением трахеи, пищевода, сосудов шеи. При медуллярном раке могут развиться гипокальциемия, синдром Кушинга, " приливы", сопровождающиеся покраснением лица, поносом, что обусловлено секрецией медуллярной опухолью не только кальцитонина, но и в ряде случаев АКТГ, серотонина и простагландинов. Медуллярный рак нередко сочетается с нейрофиброматозом, аденомой околощитовидных желез, феохромоцитомой (МЭН II). В ряде случаев при раке ЩЖ наблюдается тиреотоксикоз. Больные жалуются на ощущение давления и болезненность в области опухоли. При прорастании опухолью капсулы ЩЖ и инфильтрации окружающих тканей подвижность пораженной части железы уменьшается, она становится плотной, бугристой. При сдавлении возвратного нерва меняется звучность голоса, из-за пареза истинных голосовых связок вследствие прорастания опухолью окружающих тканей может появиться охриплость. При поражении метастазами легких возникает одышка, иногда кашель, обтурация метастазами бронхов приводит к воспалительным явлениям в легочной ткани, что проявляется повышением температуры, нарастанием общей слабости, кашлем с гнойной мокротой. При метастазировании в кости чаще поражается череп, затем позвоночник, грудина, ребра, длинные кости конечностей, лопатки и кости таза. Изменения периферической крови при раке ЩЖ неспецифичны, иногда наблюдается лейкоцитоз. СОЭ обычно нормальная или несколько повышена. В крови повышен уровень тиреоглобулина, особенно при появлении метастазов. Тиреоглобулин рассматривают как маркёр опухолевого роста: этот показатель используют для оценки радикальности оперативного лечения. При медуллярном раке в крови повышен уровень кальцитонина. Для ложновоспалительной формы рака ЩЖ характерен выраженный лейкоцитоз, в редких случаях - сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Следует остановиться еще на одной особенности РЩЖ, имеющей значение для диагностики и лечения. Речь идет о клиническом проявлении РЩЖ регионарными метастазами на шее при скрытом течении первичной опухоли - метастатический рак. В механизме метастазирования злокачественных опухолей играет роль не только агрессивность новообразования, но и длительность его существования. Поскольку вторичные опухолевые очаги, почти как правило, оказываются менее дифференцированными, чем первичная опухоль, надо думать, что при медленно растущем дифференцированном РЩЖ регионарные метастазы опережают рост первичной опухоли, становясь определяемыми, хотя первичная опухоль продолжает свое первоначальное скрытое торпидное течение. Это обстоятельство диктует и определенную хирургическую тактику.

Клиническая характеристика узловых тиреопатий: • Большинство опухолей щитовидной железы выглядят как зоб или одиночный узел, при этом до 10% узлов оказываются злокачественными. • Во время операции примерно 50% этих " клинически" солитарных узлов оказываются главным узлом в полинодозной щитовидной железе. • Имеет значение возраст пациента. У детей до 14 лет злокачественные солитарные узлы встречаются в 50% случаев, пик малигнизации нарастает в возрастной группе старше 65 лет. • Плотные, с неровной поверхностью, ограниченно смещаемые образования чаще бывают злокачественными, хотя некоторые папил-лярные опухоли могут иметь полости, а фолликулярные опухоли могут быть мягкими. • Сочетание узла щитовидной железы и шейного лимфаденита повышает вероятность злокачественного процесса. Парез гортанного нерва почти всегда указывает на злокачественное поражение щитовидной железы. • Иррадиация болей в шею, особенно у детей, может быть связана с медленным ростом злокачественной опухоли ЩЖ (папил-лярной или фолликулярной) в течение длительного латентного периода. • Важно учитывать семейный анамнез опухолей щитовидной железы, особенно это имеет значение для медуллярного рака ЩЖ и синдрома эндокринных полинеоплазий