 |
I.Системные заболевания -лейкозы
|
|
|
|
I. Системные заболевания -лейкозы
А. Острые лейкозы: 1) недифференцированный; 2) миелобластный; 3) лимфобластный; 4) плазмобластный; 5) монобластный (миеломонобластный); 6) эритромиелобластный (ди Гуль- ельмо); 7) мегакариобластный.
Б. Хронические лейкозы.
+Миелоцитарного происхождения: 1) хронический миелоидный; 2) хронический эритромиелоз; 3) эритремия; 4) истинная полицитемия (синдром Вакеза-Ослера).
Лимфоцитарного происхождения: 1) хронический лимфолейкоз; 2) лимфоматоз кожи (болезнь Сезари); 3) парапротеинемические лейкозы; а) миеломная болезнь (плазмоцито- ма); б) первичная макроглобулинемия (болезнь Вальденстрема); в) болезнь тяжелых цепей (бо- лезнь Франклина).
Моноцитарного происхождения: 1) хронический моноцитарный лейкоз; 2) ги- стиоцитозы (гистиоцитоз X).
II. Регионарные опухолевые заболевания-злокачественные лимфомы
- Лимфосаркома: а) нодулярная (Брилла —Симмерса); б) диффузная, в том числе африкан- ская лимфома (Беркитта).
- Грибовидный микоз.
- Ретикулосаркома.
- Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
7. Лучевое лечение по радикальной программе лимфогранулематоза.
Облучению подлежат все инициально пораженные лимфоузлы,
зарегистрированные до проведения химиотерапии с границей полей облучения
1 - 2 см в краниокаудальном направлении и латерально. Исключением
являются: средостение, парааортальный регион, область таза: пораженные
области облучаются так, чтобы исключить воздействие на соседние нормальные
ткани.
• Доза лучевой терапии составляет 19, 8 Гр.
• Пациентам с остаточной опухолью, объемом более 100 мл после окончания
химиотерапии доза лучевой терапии дополнительно увеличивается на 10 Гр.
|
|
|
• Граница планируемого лучевого воздействия определяется размерами опухоли
по окончании химиотерапии с дополнительным захватом 1-2 см.
• Лучевая терапия должна начаться, как можно раньше от окончания
химиотерапии, обычно на 14-28 день от приема последней дозы преднизолона.
Побочные эффекты лучевой терапии
Острые эффекты:
• мукозиты, реакция кожи, алопеция, сухость ротовой полости, лейкопения и
тромбоцитопения. Время и интенсивность острых эффектов может зависеть от
проведенной ХТ.
Отсроченные эффекты:
• Радиочувствительность у детей повышена
• Изменения в органах и тканях после длительного латентного периода
(гипотиреоидизм, менопауза)
• Вторичные опухоли (особенно, рак мж) могут развиваться через 15-20 и более
Лет
Для примерно половины больных современные протоколы рекомендуют сразу за химиотерапией проводить лучевую терапию опухоли в том месте организма, где она выросла. Делать облучение или нет, зависит не от стадии болезни, как было раньше, а от того, как болезнь отвечает на химиотерапию. Если у больных после двух блоков химиотерапии позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) показывает, что болезнь хорошо отвечает на лечение, то им больше не назначается облучение. Независимо от того, к какой терапевтической группе они относятся. (Хороший ответ на лечение предполагает, что опухоль уменьшилась минимум на 50 % по сравнению с её размерами во время постановки диагноза, и одновременно в остаточной опухоли больше нет живых опухолевых клеток, т. е. результаты ПЭТ отрицательные).
Лучевая терапия, как правило, проводится через две недели после завершения курса химиотерапии. Стандартная доза облучения составляет 20 грей. Если размер опухоли после двух первых блоков химиотерапии уменьшился меньше, чем на 75%, или ещё есть большая масса остаточной опухоли (больше 100 мл), то дозу облучения увеличивают до 30 грей. Чтобы не повредить здоровые ткани рядом с опухолью, общую дозу дают не за один сеанс, а за несколько. Больную зону облучают маленькими порциями по 1, 8 грей. Лучевая терапия продолжается 2-3 недели. По выходным сеансы облучения обычно не проводятся.
|
|
|
8. Морфологические варианты лимфогранулематоза.
Опухолевым субстратом ЛХ являются гигантские клетки Березовского-ШтернбергаРиид (БШР), количество их в опухоли не превышает 1-10%. Это крупные клетки, достигающие 20-25 микрон в диаметре, имеющие два и более ядер. Каждое ядро содержит 1-2 крупные выбухающие нуклеолы. Ядра окружены обильной базофильной или слабооксифильной цитоплазмой с околоядерным просветлением и утолщенным краем, нередко вакуолизированной. Обнаружение клеток БШР является непременным условием диагноза ЛХ. Клетки, имеющие схожую с клетками БРШ морфологию, но одно ядро, получили название клеток Ходжкина. Считается, что они являются предстадиями клеток БШР, но не имеют однозначного диагностического значения, так как морфологически очень схожи с иммунобластами, встречающимися при неспецифических поражениях лимфоузлов.
Нозологические единицы: -
Классическая лимфомаХоджкина:
Лимфоцитарное преобладание (С81. 0)
Смешанно-клеточный вариант (С81. 2)
Лимфоцитарное истощение (С81. 3)
- Нодулярный вариант с лимфоидным преобладанием
Гистологическая классификация (1971 г), дополненная согласно Международной
классификации лимфоидных опухолей ВОЗ 2008 года.
Лимфоцитарное преобладание: составляет 5-6% от случаев ХЛ. Архитектоника
лимфоузла частично или полностью стерта. Патологически измененные участки
располагаются преимущественно в паракортикальных зонах между зародышевыми
центрами. Определяется пролиферация лимфоцитов и гистиоцитов, что трудно
дифференцировать от реактивной гиперплазии. Обычно не выявляется фиброз,
эозинофилы и плазматические клетки. Клетки БШР немногочисленны. Этот вариант
преобладает у мужчин среднего возраста, В-симптомы и медиастинальная
лимфоаденопатия не характерны.
Смешанно-клеточный вариант (С81. 2) встречается в 15-30% случаев ЛХ, в России этот
вариант составляет до 75% случаев ЛХ у детей. Клетки БШР и клетки Ходжкина
|
|
|
многочисленны. Рисунок лимфоузла стерт. Много эозинофилов, плазматических
клеток, фибробластов. Участки клеточной пролиферации чередуются с разрастаниями
соединительной ткани, могут встречаться очаги некроза. Встречается в любом возрасте,
часто вовлекаются абдоминальные лимфоузлы и селезенка.
Лимфоцитарное истощение (С81. 3) самый редкий вариант ЛХ (менее 1%). Включает в
себя два подтипа – диффузный склероз и ретикулярный тип. Диффузный склероз
характеризуется наличием грубых разрастаний, беспорядочно расположенных тяжей
соединительной ткани, среди которых располагаются небольшие скопления клеток,
главным образом – клетки Ходжкина, БШР, фибробласты. Ретикулярный вариант
характеризуется обилием клеток БШР. Кроме того, может определяться различное
количество гистиоцитов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток.
Коллагеновый фиброз не возникает, некроз распространен, рисунок узла стерт. Часто
встречается у взрослых и пожилых людей, ВИЧ-инфицированных лиц. В процесс
вовлекаются абдоминальные лимфоузлы, селезенка, печень, костный мозг без
поражения периферических лимфоузлов
Вариант с нодулярным склерозом (С81. 1) наиболее частый вариант ЛХ в развитых
странах (60-80%) имеет два характерных признака – своеобразное расположение
волокон коллагена, делящих узел на участки округлой формы (нодули) и наличие,
наряду с типичными клетками, «лакунарных клеток». На основании клеточного состава
нодулярных структур выделяют два типа варианта с нодулярным склерозом. Ко
второму типу (15-25%) относят случаи, в которых более 25% нодулярных структур
содержат многочисленные уродливые клетки БШР, либо более 25 % нодулярных
структур характеризуется истощением лимфоидной ткани, либо в более чем 80%
нодулярных структур обнаруживается фиброзно-гистиоцитарное содержимое,
остальные случаи относят к 1 типу (75-85%). Часто встречается у подростков, обычно
поражается средостение и наддиафрагмальные лимфоузлы.
Нодулярное лимфоидное преобладание (НЛП ): составляет 4-5% от ЛХ. Ткань
|
|
|
лимфоузла полностью или частично замещена инфильтратом нодулярного строения,
часто сочетающегося с зонами диффузного роста. Опухолевые клетки представлены
лимфогистиоцитарным (L& H) вариантом клеток БШР – с крупным складчатым,
скрученным или многодольчатым ядром, тонкой ядерной мембраной,
многочисленными базофильными мелкими ядрышками и умеренно развитой бледно
окрашенной цитоплазмой, иногда эти клетки сравнивают с воздушной кукурузой
(popcorn-клетки). L& H клетки обычно располагаются в центральной зоне нодулярных
структур и не образуют явных скоплений. Типичные клетки БШР немногочисленны
или отсутствуют. Среди клеток инфильтрата преобладают лимфоциты, в меньшем
количестве обнаруживаются гистиоциты, которые могут образовывать небольшие
скопления. На периферии нодулярных образований иногда встречаются реактивные
плазматические клетки. Эозинофильные и нейтрофильные лейкоциты почти всегда
отсутствуют. Приблизительно в 18% случаев в пораженном лимфоузле встречается
прогрессивная трансформация светлых центров размножения – особый тип реактивной
гиперплазии. Он характеризуется появлением узлов, представляющих собой
увеличенный фолликул, в котором светлый центр размножения вытеснен клетками
зоны мантии. В 70% случаев встречается у мужчин среднего возраста, чаще
поражаются периферические лимфоузы, характерным является бессимптомное,
медленно текущее увеличение лимфоузлов одной анатомической зоны. В-симптомы
встречаются редко. У более, чем 90% пациентов удается достичь полной ремиссии.
|
|
|
