 |
8. Выбор оперативного вмешательства при раке молочной железы в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ № 645н от 07.11.12; № 705н,782н от 09.11.12).
|
|
|
|
7. Общие принципы лечения рака молочной железы в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ № 612н, 645н, 661н от 07. 11. 12; № 723н, 704н, 705н, 782н, 756н от 09. 11. 12).
У 80% женщин РМЖ является системным процессом, поэтому в большинстве случаев лечение комбинированное.
Лечение РМЖ: а) местно-регионарное (хирургическое и лучевое) и б) системное (химиотерапия, гормонотерапия).
Наилучшие результаты могут быть получены только при использовании комплексных методов терапии: хирургического, лучевого и лекарственного.
Методы лечения рака молочной железы
А) хирургическое:
– мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц
– мастэктомия по Пети – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы
– мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц
– расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л. у. на стороне поражения
– радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л. у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны
Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой.
Б) лучевое (облучению подвергается молочная железа, подмышечные л. у., над – и подключичные л. у., парастернальные л. у. ):
– предоперационный курс – облучение операционного поля с целью необратимого повреждения клеток на периферии опухоли для предупреждения местного рецидива
– послеоперационный курс – облучение операционного поля и неудаленных л. у.
|
|
|
– интраоперационная – применяется при органосохраняющей операции, облучается ложе удаленной опухоли для девитализации оставшихся опухолевых клеток
– радикальный курс
– паллиативный курс – самостоятельная лучевая терапия при неоперабельных опухолях
В) химиотерапия (доксорубицин, циклофосфан, метотрексант, фторуроцил):
– неоадъювантная – для уменьшения размеров первичного опухолевого очага с целью дальнейшего выполнения органосохраняющих операций
– адъювантная – для уничтожения микрометастазов за пределами первичного очага
– паллиативная (химиотерапия «спасения»)
Г) гормонотерапия (попытка пресечь пути действия эстрогенов на опухолевые клетки):
– антиэстрогены (тамоксифен)
– овариэктомия + андрогены
– прогестины (мегестрол, провера)
– ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, форместан)
8. Выбор оперативного вмешательства при раке молочной железы в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи (ПР МЗ РФ № 645н от 07. 11. 12; № 705н, 782н от 09. 11. 12).
– мастэктомия по Холстеду-Майеру – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и обеих грудных мышц
– мастэктомия по Пети – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки и малой грудной мышцы
– мастэктомия по Мадену – удаление молочной железы и подмышечной клетчатки с сохранением грудных мышц
– расширенная радикальная мастэктомия по Холдину-Урбану – удаление молочной железы, подмышечной клетчатки, обеих грудных мышц и парастернальных л. у. на стороне поражения
– радикальная секторальная резекция – удаление сектора молочной железы в едином блоке с жировой клетчаткой и л. у. подключично-подмышечно-подлопаточной зоны
Радикальные операции могут быть дополнены одномоментной либо отсроченной маммопластикой
Эмбриональные опухоли у детей
- Особенности клинических проявлений нейробластомы у детей.
Нейробластома — врождённая опухоль, развивающаяся из эмбриональных нейробластов симпатической нервной системы.
|
|
|
Заболеваемость нейробластомой составляет 6—8 человек на I млн детского населения, или 10 случаев на 1 млн живорождённых. При аутопсии умерших от иных причин детей до 3-месячного возраста ней- робластомы выявляют в 1 случае на 259 вскрытий.
Типичный возраст манифестации заболевания — около 2 лет, хотя опухоль может быть диагностирована начиная с периода новорож - дённости.
Выделяют 5 степеней злокачественности опухолей, исходящих из нервной ткани, — четыре злокачественных и одну доброкачественную. Злокачественные (в порядке убывания этого признака) — недифференцированная нейробластома, низкодифференцированная нейробластома, дифференцированная нейробластома, ганглионей- робластома. Доброкачественный вариант — ганглионеврома. Уникальная особенность нейробластомы — способность в ряде случаев спонтанно, а чаще под действием химиотерапии, «дозревать*, превращаясь из более злокачественной в менее злокачественную и даже в доброкачественную ганглионеврому.
Нейробластома — гормон-продуцирующая опухоль, способная к секреции катехоламинов — адреналина, норадреналина и дофамина. В 95% случаев гормональная активность нейробластомы тем больше, чем выше степень её злокачественности. Эффекты экскретируемых гормонов вызывают специфические клинические симптомы нейробластомы — кризы повышения АД, диарею, потливость, эмоциональную лабильность, «мраморность» кожи, головную боль, периодический субфебрилитет и т. д.
Нейробластома развивается в местах локализации ганглиев симпатической нервной системы, расположенных паравертебрально, и из мозгового слоя надпочечников. Наиболее часто опухоли локализуются в забрюшинном пространстве внеорганно и надпочечнике (по 30%), в заднем средостении (15%) (рис. 11-16). Реже они локализуются в полости таза (6%) и шее (2%). В последнем случае первым признаком опухоли может быть синдром Бернара—Хорнера. Другие локализации нейробластомы составляют 17%. Локализация нейробластомы в надпочечниках отражает общность
эмбриогенеза клеток ганглиев симпатической нервной системы и хромаффинных клеток мозгового слоя надпочечников.
|
|
|
Для нейробластомы характерны гематогенный (в лёгкие, костный мозг, кости, печень, редко — мягкие ткани глазницы, кожу) и лимфогенный пути метастазирования. Метастазы в мягкие ткани глазницы проявляются нарастающим экзофтальмом, появлением экхи- моза вокруг глаза (симптом «очков»), ухудшением зрения. Метастазы в кожу выглядят как небольшие узелки. При локализации в заднем средостении и в забрюшинном пространстве в ряде случаев наблюдают прорастание опухоли через межпозвонковые отверстия в спинномозговой канал, что приводит к компрессии спинного мозга с раз-витием пареза конечностей и нарушения функций тазовых органов. Иногда паралич служит первым признаком заболевания. В ряде случаев развиваются торакоабдоминальные опухоли — с паравертебраль- ным прорастанием нейробластомы из забрюшинного пространства в средостение, или наоборот.
Клиническая картина нейробластомы определяется локализацией и распространённостью опухоли, степенью её злокачественности и опухолевой интоксиканией. В основе диагностики этой опухоли лежит морфологическая верификация диагноза. Обследование строят из диагностики первичного очага опухоли (УЗИ, рентгенография, КТ и МРТ области поражения, экскреторная урография; рис. 11-17), оценки её гормональной активности (анализ суточной мочи на катехоламины; и диагностики возможных метастазов: рент генография, КТ грудной клетки, исследования миелограммы, радио- изотопное исследование скелета, УЗИ брюшной полости, забрю- шинного пространства, других областей возможных локализаций метастазов.
При расположении нейробластомы в забрюшинном пространстве первым симптомом заболевания могут стать узлы, определяемые при пальпации брюшной полости. В последующем нейробластома может распространяться через межвертебральные отверстия и вызывать компрессию спинного мозга с развитием компрессионной миелопатии, проявляющейся вялой нижней параплегии и расстройством функций тазовых органов. При локализации нейробластомы в зоне средостения наблюдаются затруднения дыхания, кашель, дисфагия и частые срыгивания. В процессе роста неоплазия вызывает деформацию грудной клетки.
|
|
|
При расположении новообразования в области таза возникают расстройства дефекации и мочеиспускания. При локализации нейробластомы в области шеи первым признаком болезни обычно становится пальпируемая опухоль. Может выявляться синдром Горнера, включающий в себя птоз, миоз, эндофтальм, ослабление реакции зрачка на свет, нарушения потоотделения, гиперемию кожи лица и конъюнктивы на стороне поражения.
Клинические проявления отдаленных метастазов при нейробластоме также отличаются большим разнообразием. При лимфогенном распространении выявляется увеличение лимфоузлов. При поражении скелета возникают боли в костях. При метастазировании нейробластомы в печень наблюдается быстрое увеличение органа, возможно – с развитием желтухи. При вовлечении костного мозга отмечаются анемия, тромбоцитопения и лейкопения, проявляющиеся вялостью, слабостью, повышенной кровоточивостью, склонностью к инфекциям и другими симптомами, напоминающими острый лейкоз. При поражении кожных покровов на коже больных нейробластомой образуются голубоватые, синеватые или красноватые плотные узлы.
Для нейробластомы также характерны метаболические расстройства в виде повышения уровня катехоламинов и (реже) вазоактивных интестинальных пептидов. У пациентов с такими расстройствами наблюдаются приступы, включающие в себя побледнение кожи, гипергидроз, диарею и повышение внутричерепного давления. После успешной терапии нейробластомы приступы становятся менее выраженными и постепенно исчезают.
|
|
|
