 |
Стандарты сестринской деятельности при пневмонии.
|
|
|
|
I. Возможные нарушения потребностей.
1. Физиологические:
·Дышать (одышка).
·Пить.
·Есть (снижение аппетита).
·Быть чистым (из-за тяжести состояния).
·Поддерживать температуру (лихорадка).
·Одеваться, раздеваться (в связи с ухудшением состояния).
·Двигаться (одышка при физической нагрузке).
2. Психо-социальные:
·Общаться (возможна одышка при разговоре).
·Учиться, работать (в связи с тяжестью состояния).
II. Проблемы пациента.
1. Физиологические:
·Кашель.
·Мокрота.
·Одышка.
·Боль в грудной клетке.
·Лихорадка.
·Снижение аппетита.
·Нарушение двигательной активности.
·Бессонница.
·Нарушение сознания (бред).
·Головная боль.
2. Социальные:
·Изоляция (во время госпитализации).
3. Потенциальные проблемы:
·Риск возникновения коллапса.
·Риск развития осложнений (абсцедирование, плеврит, миокардит, менингит).
Проблема: Сухой кашель .
Цели: Краткосрочная: У пациента уменьшится частота и длительность кашля к концу недели.
Долгосрочная: Отсутствие кашля к моменту выписки.
План сестринского вмешательства:
1. М/с обеспечит пациенту теплое питьё, не раздражающее слизистую (молоко, чай с малиной).
2. М/с обеспечит выполнение простейших физиопроцедур по назначению врача (горчичники, банки, компрессы, ножные горчичные ванны).
3. М/с обеспечит пациенту проведение ингаляции (масляные, с эвкалиптом, мёдом).
4. М/с обучит пациента самостоятельно проводить ингаляции.
5. М/с обеспечит приём противокашлевых препаратов (либексин, тусупрекс), назначенных врачом.
Проблема: Кашель влажный.
Цели: Краткосрочная: Пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.
Долгосрочная: Пациент продемонстрирует знания о дисциплине кашля, о способах профилактики застоя мокроты к моменту выписки.
|
|
|
План сестринского вмешательства:
1. М/с обеспечит пациенту приём щелочного питья (боржоми с молоком).
2. М/с обучит пациента дыхательной гимнастике, направленной на стимуляцию кашля и улучшение дренажа бронхов ежедневно по 10 минут 3 раза в день в течение недели; обеспечит контроль дальнейшего выполнения дыхательной гимнастики.
3. М/с проведёт пациенту массаж грудной клетки ежедневно по 10 минут в течение недели.
4. М/с обеспечит проведение простейших физиопроцедур по назначению врача (горчичники, банки).
5. М/с обеспечит пациента индивидуальной плевательницей.
6. М/с объяснит пациенту правила сбора мокроты на анализ.
7. М/с обеспечит частое проветривание палаты по 20 минут 4 раза в день, при необходимости даст кислород.
8. М/с обеспечит приём отхаркивающих, бронхолитических средств по назначению врача (мукалтин, бромгексин, термопсис).
9. М/с ежедневно будет осматривать мокроту (цвет, количество). Обеспечит дезинфекцию 3% раствором хлорамина.
Проблема: Боль в грудной клетке.
Цели: Краткосрочная: Пациент отметит уменьшение боли к концу недели.
Долгосрочная: Исчезновение боли к моменту выписки.
План сестринского вмешательства:
1. М/с обеспечит пациенту положение в постели, облегчающее его состояние.
2. М/с обеспечит пациенту физический и психический покой.
3. М/с объяснит пациенту преимущества поверхностного дыхания и ограничения физической активности для уменьшения боли.
4. М/с обеспечит проведение отвлекающих физиопроцедур по назначению врача.
5. М/с обеспечит приём анальгетиков по назначению врача.
6. М/с обучит пациента приёмам релаксации и обеспечит выполнение в течение недели по 15 минут ежедневно.
7. М/с обеспечит (в случае необходимости) подготовку пациента и инструментов к плевральной пункции по назначению врача.
|
|
|
I Определение — пневмония — острое воспаление легочной ткани.
Этиология: Причиной являются возбудители: пневмо-стафило-стрептококки, вирусы, грибки. Способствующие развитию патологии факторы: переохлаждение, умственное и физическое переутомление, неполноценное питание, как осложнение тяжелых заболеваний.
И Классификация пневмоний по Молчанову
1. По течению
·Острая
·подострая
2. По этиологии
·Бактериальная
·Вирусная
·риккетсиозная
3. Обусловленные химическими и физическими раздражителями
4. Смешанная
III По клинико-морфологичсским прюнакам
1. Паренхиматозные (крупозная, очаговая)
2. Интерстшщальная
3. Смешанная
Крупозная пневмония — это воспалительный процесс в легких захватывающий целую долю легкого. Заболевание начинается остро.
Нарушены потребности: в дыхании, сне, питании, движении, комфорте.
А Существующие проблемы пациента
1. Физиологические проблемы:
·Лихорадка (температура 39° - 40°)
·Боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании и кашле.
·Кашель сухой первые 2 дня.
·Кашель с мокротой «ржавого цвета» в последующие дни
·Проявление общей иитоксикашш:
·Слабость
·Нарушение сна
·Снижение аппетита
·Разбитость
·Боли в костях и мышцах, суставах.
2. Проблемы безопасности
·Нарушение физиологического статуса пациента
> Утрата комфорта
3. Проблемы психологические
·Бред
·Галлюцинации
·Беспокойство за свое здоровье
4. Проблемы социальные — индивидуальные
5. Проблемы самовыражения - ндивидуальные В Потенциальные проблемы
·Плевриты
·Менингит
·Миокардит
·Бактериальный шок
Объективно: состояние тяжелое, гиперемия щек на стороне порожения, герпес — на губах, крыльях носа, тахикардия соответственно лихорадке, язык сухой, обложен белым налетом.
ЧДД увеличено - одышка. Болезненность при пальпации грудной клетки над очагом поражения. Пациент лежит на больной стороне. Заболевание протекает по стадиям:
·Прилива
·«красного опеченения»
·«серого опеченения»
·разрешения (состояние пациента улучшается, нормализуется
температура, боль в грудной клетке уменьшается и проходит, кашель с незначительной слизистой мокротой и совсем прекращается)
С Объем вмешательств
|
|
|
IВзаимозависимые вмешательства
·Общий анализ крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
·Токсическая зернистость нейтрофилов) — в динамике
·Общий анализ мокроты - лейкоциты, единичные или множественные эритроциты (в период «красного опеченения» - «ржавого цвета», в период «серого опеченения» слизисто гнойная)
·Общий анализ мочи — может быть появление белка в моче при выраженной интоксикации.
·Мокрота на бак посев и чувствительность к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки, ФЛГ - в динамике.
·Спирография
·На рентгенограмме - затемнение доли легкого.
II Независимые вмешательства (уход)
·Постельный режим
·Обучение дыхательной гимнастике
·Оксигенотерапия
·Стол №15 с обильным питьем особенно при высокой температуре
·щелочное горячее питье
·Элементы малой физиотерапии (горчичники и банки при снижении температуры)
·Смена нательного и постельного белья ( во второй период лихорадки) Обтирание
·Грелки к рукам и ногам (при I периоде лихорадки)
·Контроль за пульсом, АД, подсчет дыхательных движений
·Холодный компресс на лоб или пузырь со льдом (во второй период лихорадки)
·Индивидуальный пост при бреде и галлюцинациях
III Зависимые вмешательства (лечение)
Антибактериальная терапия (am ибиотики и сульфаниламидные препараты). Вначале дают антибиотикн широкого спектра, а затем после получения анализа на чувствительность целенаправленно. Антибиотики вводят парентерально, курс по 7-10 дней, с последующей сменой на другой
Очаговая пневмония
Воспаление легких — захватывающее дольки легочной ткани, может быть как самостоятельное заболевание и как осложнение бронхита, катара верхних дыхательных путей, ОРВИ.
Возбудителем чаще являются бактерии, вирусы, грибы. Очень часто развивается у больных Спидом
Способствует заболеванию: сахарный диабет, опухоли, длительный послеоперационный период, когда пациент долго лежит в постели, аспирация инородных тел.
Проблемы пациента при очаговой пневмонии: Заболеванию часто предшествуют катаральные явления.
|
|
|
I Существующие проблемы пациента
1)Физиологические
Температура повышается до субфебрильных цифр 38°, кашель с небольшим количеством мокроты, боль в грудной клетке при дыхании и кашле может быть, а может и не быть, одышка при физической нагрузке, слабость, озноб, нарушение сна и аппетита.
2. Проблема безопасности — те же, что и при крупозной пневмонии
3. Психологические: беспокойство за свое здоровье
4. Социальные проблемы — строго индивидуальны
5. Проблемы самовыражения — строго индивидуальны
II Потенциальные проблемы: абсцедирование
Течение заболевания 3-4 недели и если пациент правильно лечился проходит бесследно.
Вмешательства: независимые, взаимозависимые и зависимые те же, что и при крупозной пневмонии, за исключением индивидуального поста В общем анализе крови: лейкоцитоз, сдвиг формулы влево за счет сегментоядерных и палочкоядерных лейкоцитов, ускоренное СОЭ В общем анализе мокроты: единичные лейкоциты. ФЛГ — очаговые затемнения в легком
Профилактика пневмоний — в центре внимания мед/сестры должен быть пациент со своими проблемами. Мед/сестра должна предупредить переход заболеваний в хроническое течение. Для этого необходимо:
·постановка на диспансерный учет на 6 месяцев
·Санация хронических очагов инфекции
·Закаливание организма
·Трудоустройство
·Пропаганда здорового образа жизни
·Соблюдение правил техники безопасности.
Прогноз при пневмониях благоприятный при своевременном и правильном лечении
Вопрос 17
Бронхиальная астма.
      
БА – это заболевание, в основе которого лежат гиперреактивность бронхов, иммунное воспаление, бронхиальная обструкция, гиперсекреция, дискриния.
| Этиология: 1. Экзоаллергены. 2. Эндоаллергены. 3. Наследственность. 4. Хр. обструктивный бронхит, вазомоторный ринит, крапивница |
| |
| Классификация БА: I. Формы: - иммунная (атопическая), неиммунная (инфекц. -аллерг). II. Клинико-патогенетические варианты: 1. Атопический. 2. Инфекционный. 3. Гормональный. 4. Нервно-психический. 5. Выраженный адренергический дисбаланс. 6. Аутоиммунный. 7. Первично измененная реактивность бронхов (аспириновая, физического усилия, холодовая и др. ). III. Фазы: -обострения, затихающего обострения, -ремиссии. IV. Стадии: 1-без ЛС, 2-+ЛС. V. Осложнения: 1. легочные (эмфизема легких, ателектаз легкого, пневмоторакс), 2. - внелегочные: ЛС, СН, дистрофия миокарда. VI. Тяжесть течения: легкое, ср. тяжести, тяжелое. | |||
   
КлиникаЖалобы: - повторяющиеся приступы экспираторного удушья
I – период предвестников: м. б. – раздражительность, приступообразный кашель, сухость во рту, носу, чихание, першение в горле, зуд кожи, одышка, учащенное мочеиспускание, ощущение особой «легкости», тошнота.
II. - период разгара: - экспираторное удушье, дистанционные хрипы, непродуктивный кашель, головная боль
Объективно: 1. Ортопноэ с фиксированным плечевым поясом.
2. Возбуждение. 3. Диффузный цианоз. 4. Холодный пот. 5. Бочкообразная гр. кл. (о. эмфизема легких). 6. ЧД> 20 в мин 7. ЧСС> 80 в мин. 8. АД повышено, м. б. ногти - «часовые» стекла, пальцы - «барабанные пал. »
Пальпация: - голосовое дрожание ослаблено
Перкуссия: - коробочный ПЗ, топографическая: опущена нижняя гр. лег., ↑ высота стояния верхушек, широкие п. Кренига, ↓ экскурсия нижнего края легких.
Аускультация: - ОВД, сухие свистящие и жужжащие хрипы, м. б. ВД с удлин. выдохом
III. – период обратного развития: - отхождение «бронхиальной» пробки, внезапное прекращение удушья
| |||
|
1. Методы лабораторной и инструментальной диагностикиКлин. ан. крови: отн. эритроцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз. 2. Ан. мокроты: - вязкая, стекловидная, скудная, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, тельца Креола (пласты кл. бронх. эпителия) 3. Спирография: ↓ РО выдоха, ↑ ОО, ↓ МВЛ, ↓ пр. Тиффно, ↑ времени выдоха. 4. Пневмотахометрия: меньше 3 л/сек. 5. Пневмотахография: нарушена бронхиальная проходимость на всех уровнях. | |||
|
|
|
