Сенсорная и акустико-мнестическая формы алексии

Совсем другая картина нарушения чтения обнаружи­вается при поражении височных отделов левого полуша­рия, результатом которого является нарушение фонемати­ческого слуха и звукового анализа слова. Нарушение чте­ния в этих случаях идет в синдроме сенсорной афазии. Про­цесс непосредственного зрительного узнавания знакомых слов при этой форме нарушения чтения может остаться со­хранным, в то время как звуковой анализ и синтез читае­мого слова оказываются глубоко нарушенными, а часто и невозможными. Многие слова (не упроченные в прошлом опыте больного) оказываются для него лишь системой знаков, не имеющей звуковой основы. Невозможность уз­нать смысл слов посредством звуко-буквенного анализа превращает весь процесс чтения в угадывание, близкое к тому, которое имеет место у детей, обучающихся чтению методом целых слов. Характерно, что у больных, у которых до болезни чтение представляло собой высокоавтоматизированный навык, узнавание читаемого слова может сохраниться, в то время как у больных с менее упроченным в прошлом опыте навыком чтения оно распа­дается полностью.

«Угадывающее» чтение объясняется тем, что в норме высокоавтоматизированный навык может протекать как процесс непосредственного узнавания слова с вторичной коррекцией его звукового состава. Поэтому больной с ви­сочной афазией и алексией может нередко узнавать «в лицо» целое хорошо знакомое слово, однако не в состоя­нии прочитать отдельную букву, слог или малознакомое слово, поскольку у него отсутствует четкое восприятие его звуко-буквенного строения. Сенсорная алексия наступает вследствие нарушения процесса звукоразличения из-за де­фекта акустического восприятия, что является централь­ным механизмом и центральным дефектом сенсорной алек­сии. Этим объясняется появление в процессе чтения лите­ральных замен, паралексий.

Дефекты акустического восприятия приводят не толь­ко к заменам одних фонем на другие, но и к полной невоз­можности синтезировать звуки в слово, к невозможности понять его значение. Этот дефект ведет либо к полной уте­ре чтения, либо к замене адекватного чтения «угадываю­щим», при котором нарушается уровень понимания значе­ния слова, но остается сохранным усмотрение общего смысла читаемого, что может объяснить появление верба­льных паралексий.

Интересные данные получены автором и И.М. Улановской при экспериментальном исследовании структуры на­рушения чтения, возникающего при акустико-мнестической афазии. Эксперимент выявил в этой форме алексии дефекты не столько сенсомоторного уровня чтения, сколь­ко нарушение уровня понимания. В основе этих дефектов чтения преимущественно лежат трудности удержания объ­ема поступающей информации. Так, больным предлага­лось прочитать предложение и подобрать к нему соответствующую картинку, выбрав ее из нескольких близких по содержанию. Процесс соотнесения прочитанного предло­жения с картинкой оказался у больных этой группы в зна­чительной степени затрудненным, а понимание — неточ­ным, опосредованным и развернутым, и только в итоге длительной работы понимание становилось доступным.

Пример. Так, прочитав предложение Белка спит в дупле, больной производит длительную ориентировку: рассматривает все картинки, из которых ему предстоит выбрать нужную, затем возвращается к предложению, читает его, говорит «вот белка» и берет нужную картин­ку. К предложению Рыбы плавают в реке больной сна­чала берет две картинки, сопровождая их словом «пла­вает». После вопроса экспериментатора «Верно ли?» больной возвращается к чтению исходного предложе­ния и только затем выбирает нужную картинку.

Такое опосредованное v развернутое понимание наи­более четко обнаружилось в опытах при чтении текста: бо­льному был предложен текст, разбитый на смысловые час­ти; к каждой части он должен был подобрать картинку. Понимание инструкции было сохранным, больной прави­льно ориентировался в задании, сохраняя контроль своих действий. Однако способ, с помощью которого он подби­рал картинку, позволяет говорить о нарушении непосред­ственного понимания прочитанного, хотя сенсомоторный уровень чтения пострадал незначительно.; Скорее всего в основе этого дефекта понимания предложений и текстов лежит сужение объема восприятия вербальной информации. Дополнительный опыт на повторение прочитанного предложения подтвердил это предположение и показал, что больной не может правильно воспринять, удержать и воспроизвести все предложение. Он подбирает картинку к тексту по ее основным элементам, либо по действиям, либо по действующим лицам, названия которых им были прочитаны, т.е. понимание текста опосредуется выделени­ем знаменательных слов и пониманием их значений.

Два уровня чтения — сенсомоторный и понимание — вначале как бы разобщены: больной сначала читает текст и только потом, после соответствующих дополнительных действий, понимает читаемое, т.е. осознанно работает над пониманием. Это, однако, не означает, что у больного с акустико-мнестическими дефектами вообще нарушена интеллектуальная деятельность, что он не может понять содержание, оценить его значение и смысл. Опыты на по­нимание содержания картинок, которые проводились не в вербальной форме, показали полную сохранность этого процесса. Полнота и непосредственность понимания на­рушаются лишь в процессе чтения, т.е. при работе с верба­льным материалом.

Интересные данные были получены и при исследова­нии влияния контекста и его уровня на процесс чтения, его скорость и полноту понимания. Опыты показали, что кон­текст оказывает различное влияние на скорость и точность чтения, а также и на способность понимания читаемого при разных формах алексии. При моторных формах алек­сии в равной степени важны внешний и внутренний кон­тексты, но больше на понимание влияют уровень текста, затем скорость и точность чтения и только потом — уро­вень предложения.

При акустико-мнестической алексии мы обнаруживаем совсем иную закономерность, причем разную при различ­ной степени выраженности этой алексии. При грубой форме алексии высокий уровень контекста (т.е. чтение текста и фразы) отрицательно влияет на скорость и точ­ность чтения и понимания прочитанного. Слово понимает­ся лучше, чем предложение, а последнее лучше, чем текст. При средней и легкой степени тяжести уже появляется влияние контекста на улучшение чтения, но только внут­реннего контекста, т.е. предложения. Очевидно, что зна­чение слова, каким бы знакомым оно ни было, узнать вне контекста труднее (из-за дефицита информации), поэтому на чтение всех слов (знакомых и незнакомых) этим боль­ным требовалось почти одинаковое время.

Эти экспериментальные данные чрезвычайно важны для правильной организации восстановительного обуче­ния чтению больных с разными формами алексии. Так, в случаях моторных форм алексии нужно начинать обучение чтению, технической его стороне с обучения чтению фразы, а пониманию — с обучения чтению текста. При реальной ситуации обучения необходимо обучать чтению фраз, взя­тых только из того же текста, над пониманием которого ра­ботают, а словам — из этих же фраз.

При акустико-мнестической алексии необходимо начи­нать восстановительную работу с уровня слова, включая за­тем его в предложение, а последнее — в текст (при грубой степени алексии), а при средней и легкой степени обуче­ние идет от предложения вверх — к тексту и вниз — к слову.

Следует отметить и тот факт, что работа над восстановле­нием полноценного чтения в случаях литеральной и верба­льной алексии (иначе говоря, при первичных дефектах звуковой расшифровки букв и при первичной тенденции заменять аналитическое чтение угадывающим) должна иметь неодинаковую последовательность.

В случаях первичного распада звукового анализа букв и слов, возникающего при сенсорной алексии, следует начи­нать обучение с чтения знакомых слов с опорой на картин­ку. После появления умения читать некоторое количество слов с опорой на картинки или узнавать их «в лицо» можно переходить к обучению называнию отдельных букв, входя­щих в состав незнакомого слова, т.е. к аналитическому чтению. При преобладании «угадывающего» чтения, воз­никающего при сенсорной алексии, методика обучения прямо противоположна указанной, т.е. нужно начинать работу с растормаживания тенденции к чтению прямым узнаванием слов «в лицо» с тем, чтобы постепенно переве­сти чтение на аналитико-синтетический путь. Это и явля­ется центральной задачей обучения чтению при сенсорной алексии. На этой стадии необходимо сделать предметом специальных упражнений работу над соотнесением буквы с соответствующим ей звуком, над узнаванием и называ­нием ее в слоге, а позже — в слове. Ведущим методом рабо­ты в этот период является метод рамки, когда слово с по­мощью рамки разбивается на элементы (сначала на буквы, затем на слоги, позже — на сочетания слогов и т.д.). Рамка тормозит угадывание слова и направляет процесс чтения в русло осознанной аналитико-синтетической работы над ним. После этого можно переходить к восстановлению слияния букв в слоги, слогов в слова.

[…]

Моторные формы алексии

Мы описали нарушение чтения, идущее в синдроме сенсорной афазии. Существуют и другие виды алексии, наступающие вследствие нарушений речи. Это те формы алексии, которые связаны преимущественно с дефектами моторной стороны речи и протекают в синдроме эфферен­тной и афферентной моторной афазии. Мы не будем оста­навливаться подробно на анализе структуры нарушения чтения и методов его восстановления в этих случаях, по­скольку эти формы алексии прямо связаны с дефектами устной экспрессивной речи. В этом разделе мы кратко опишем лишь те методы и приемы, которые прямо направ­лены на преодоление дефектов чтения.

Известно, что при эфферентной моторной афазии устная речь может быть грубо нарушена из-за патологиче­ской инертности в двигательных процессах. Возникающие при этом дефекты переключения и персеверации наруша­ют устную речь, а также чтение, которое может оказаться

менее нарушенным, чем устная речь. Проведенное иссле­дование алексии, возникающей при эфферентной мотор­ной афазии, показало, что возникающие персеверации ве­дут к грубым ошибкам в чтении. Больной узнает и называ­ет отдельные буквы, правильно повторяет отдельные зву­ки, может воспринимать при чтении все слово целиком и понимать его значение. Громкое чтение нередко становит­ся угадывающим, однако причина этого в данном случае лежит не в дефекте звукоразличения, как это имеет место при сенсорной алексии, а в дефектах механизма переклю­чения, в персеверациях.

Чтение в данном случае нарушается в двигательном, моторном звене, и больные, пытаясь преодолеть моторные трудности устной речи, нередко прибегают к способу уга­дывания смысла читаемых слов и даже фраз. Антиципация (предвосхищение) смысла слова и приводит к ошибкам при его чтении, в котором могут возникать и литеральные, и вербальные парафазии. Следовательно, чтение может быть «угадывающим» не только в случаях нарушения про­цесса звукоразличения и при дефектах объема восприя­тия, но и при нарушении моторного компонента в структу­ре чтения и динамики речевого процесса.

В этом случае центральным механизмом нарушения чте­ния являются дефекты переключения, возникающие на фоне патологической инертности речевых процессов. В первую очередь здесь нарушается звено звуко-буквенного анали­за, но уже из-за персевераций, являющихся центральным дефектом при этой форме алексии, а не из-за дефектов акустического или оптического восприятия. В случаях гру­бого нарушения может оказаться дефектным и более высо­кий уровень чтения — уровень понимания. Приведем при­мер эфферентной моторной алексии.

Больной Е., 45 лет, образование 4 класса, опериро­ван по поводу аневризмы суперклиноидной части левой внутренней сонной артерии. Нейропсихологическое ис­следование показало наличие у больного эфферентной моторной афазии; дефекты устной речи были связаны с нарушением переключения и персеверациями. Все бук­вы в отдельности больной узнавал и читал правильно. Однако уже при чтении простых слогов появились пер­северации. В опытах же, провоцирующих трудности пе­реключения, персеверации появились уже при чтении одиночных букв. При чтении слов, фраз и текстов де­фекты переключения нарастали по мере увеличения объема материала и по мере повышения уровня контек­ста.