 |
4) Оперативное вмешательство. СКАРЛАТИНА
|
|
|
|
4) Оперативное вмешательство
При прогрессировании стеноза — интубация трахеи или трахеотомия.
СКАРЛАТИНА
Скарлатина — острая антропонозная инфекция, вызываемая b-гемолитическим стрептококком группы А и характеризующаяся интоксикацией, поражением зева, точечной экзантемой и нередко регионарным лимфаденитом.
Этиология.
Возбудитель скарлатины — b-гемолитический стрептококк группы А.
ГР+ кокки, в мазках обнаруживается в виде различной длины цепочек.
При посеве на кровяной агар вызывает гемолиз.
Возбудитель продуцирует эритрогенный (скарлатинозный) токсин. Р
Эпидемиология.
Источник инфекции - больной человек в острый период скарлатины и в период реконвалесценции
Возможно заражение и от носителей гемолитического стрептококка А, не имевших и не имеющих симптомов скарлатины
Механизм передачи — аэрогенный,
Путь передачи — воздушно-капельный.
Восприимчивы к скарлатине лица, не имеющие специфического антитоксического иммунитета, — дети и взрослые.
Патогенез.
Входными воротами являются зев и носоглотка. Здесь возбудитель фиксируется и продуцирует токсины. Основным из них является эритрогенный экзотоксин, обусловливающий интоксикацию и ответственный за большинство симптомов скарлатины. Он обладает антигенными свойствами и приводит к формированию антитоксического иммунитета.
Выделяются также эндотоксины, определяющие инвазивность и агрессивность b-гемолитического стрептококка А (стрептолизин, лейкоцидин, энтеротоксин, стрептокиназа, гиалуронидаза и т. д. ). Иммунитет к ним типоспецифичен и нестоек. Это объясняет тот факт, что повторные случаи скарлатины в общем редки и что человек, переболевший скарлатиной, может легко заразиться другими стрептококковыми инфекциями (рожей, ангинами, пиодермиями и т. д. ).
|
|
|
Токсины обусловливают токсемию, которая является причиной генерализованного расширения мелких сосудов во всех органах, в том числе в коже и слизистых оболочках. Отсюда яркая гиперемия кожных покровов и резкое полнокровие языка и зева, которые так типичны для скарлатины.
Точечная сыпь —тоже проявление токсемии, результат расширения сосудов кожи. Одновременно наблюдаются небольшая периваскулярная инфильтрация и умеренный отек дермы.
Эпидермис соответственно очажкам гиперемии пропитывается экссудатом, в нем развивается паракератоз, при котором между ороговевшими клетками сохраняется прочная связь. Этим объясняется отторжение крупных пластин рогового слоя кожи, особенно там, где он самый толстый (ладони, подошвы), что в клинической картине проявляется пластинчатым шелушением в исходе скарлатинозной сыпи.
Иммуно-аллергические возможны (но не обязательны) на 2-й, чаще 3-й неделе заболевания. Может привести к развитию гломерулонефрита, артериитов, поражению сердца и другим осложнениям иммунопатологического характера.
Все эти изменения иногда способствуют распространению возбудителя из лимфатических образований зева по контакту и гематогенно, в результате чего образуются септические очаги
Клиническая картина.
Инкубационный период - 1— 11 дней, в среднем составляет 5—6 дней.
- Заболевание начинается остро.
- Кардинальными признаками скарлатины являются лихорадка, поражение зева, первичный лимфаденит и сыпь.
- Температура тела поднимается до высоких цифр — 38—39 °С и даже 40 °С
- Поражение зева представляет собой яркую разлитую гиперемию, охватывающую боковые миндалины (а часто и все кольцо Пирогова—Вальдейера, в которое, кроме боковых, входят носоглоточная миндалина, парные аденоидные образования у наружного отверстия евстахиевых труб и язычная миндалина, расположенная у корня языка), дужки, язычок, мягкое небо и заднюю стенку глотки и резко обрывающуюся у того места, где слизистая оболочка мягкого неба переходит в слизистую оболочку, покрывающую твердое небо. Линия обрыва образует заметные неровности края гиперемии. Старые авторы характеризовали подобную картину как « пылающий зев с языками пламен и».
|
|
|
- Иногда на этом фоне видна энантема: очень мелкие, точечные красные пятна, чаще всего в центре мягкого неба, чуть выше язычка.
- Резкая гиперемия и отек зева сопровождаются болями в горле
- Первичный лимфаденит чаще двусторонний. Увеличенные лимфатические узлы плотны на ощупь, слабо болезненны. Чаще увеличиваются передневерхние шейные лимфатические узлы.
- Сыпь появляется, как правило, в первый день болезни. Она всегда располагается на фоне гиперемированной кожи и лучше всего видна там, где кожа особенно нежна: на сгибательных поверхностях конечностей, передней и боковой поверхности шеи, боковых поверхностях груди, на животе, внутренней и задней поверхностях бедер со сгущением в местах естественных сгибов — подмышечных, локтевых, паховых, подколенных областях.
- Типичный элемент скарлатинозной сыпи — очень мелкое пятнышко, размером с точку
- В местах механической травмы, а также в сгибах можно видеть линии (симптом Пастиа) — сгруппированные петехиальные элементы, которые «живут» дольше точечной сосудистой сыпи и позволяют поставить правильный диагноз при запоздалом обращении больного к врачу.
- Очень характерно расположение сыпи на лице — КРОМЕ носогубного треугольника
- Бледность носогубного треугольника особенно подчеркивается горящими щеками и яркими припухшими губами
- При надавливании на покрытую сыпью кожу сыпь исчезает, таким образом можно получить «симптом ладони» (если прижать кожу больного ладонью, ее белый отпечаток некоторое время хорошо виден, но через несколько секунд исчезает, на этом месте вновь обнаруживается сыпь на гиперемированном фоне кожи).
- На 4—5-й день болезни сыпь начинает бледнеть и исчезает, сменяясь шелушением. Эпидермис отслаивается при скарлатине пластами, особенно на пальцах рук и ног.
|
|
|
- Изменения языка. В первые сутки инфекции он покрывается, особенно у корня языка, обильным белым налетом, но с 3—4-го дня он начинает очищаться с кончика и краев языка, обнажая малинового цвета поверхность с гипертрофированными сосочками.
- Важное дифференциально-диагностическое значение имеют симптомы симпатикотонии — сухие теплые (горячие) кожные покровы, тахикардия, блестящие глаза, активное поведение больного, выраженный и стойкий белый дермографизм (диф диагноз со скарлатиноподобной лихорадкой - одной из клинических форм псевдотуберкулеза). При последней дети вялые, с грустными глазами, «мокрые», дермографизм у них обычно красный.
Тяжелая форма скарлатины протекает либо с преобладанием симптомов выраженной интоксикации (токсическая форма), либо с септическими проявлениями (септическая форма), либо с сочетанием крайних степеней интоксикации и септических очагов (токсико-септическая форма).
При токсической форме температура тела бурно повышается до 40—41 °С и выше, с многократной рвотой и угнетением ЦНС
Тахикардия доходит до 150— 180 в минуту, тоны сердца приглушаются, у некоторых больных развивается коллапс. В моче — протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
Септическая форма. В зеве на фоне типичных скарлатинозных изменений в силу нарастающих микроциркуляторных расстройств возникают некрозы, быстро присоединяется условно-патогенная микрофлора и развивается гнойно-некротическая ангина. Стрептококки преодолевают кольцо Пирогова—Вальдейера, развивается лимфаденит, возбудители попадают в близлежащие органы: возникают гнойные отиты, гаймориты, этмоидиты, мастоидиты. При прорыве стрептококков в кровь может развиться сепсис в форме септицемии или септикопиемии. Как и при других этиологических формах сепсиса, увеличиваются печень и селезенка.
Экстрабуккальная скарлатина, при которой входными воротами являются раневая, ожоговая, послеродовая, послеоперационная поверхности. В этом случае поражения зева и шейных лимфаденитов не бывает. Сыпь нередко распространяется по всему телу именно от ворот инфекции. В остальном клиническая картина скарлатины остается типичной.
|
|
|
Осложнения.
1) Токсические осложнения
- развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс)
- ИТШ.
2) Бактериальные осложнения:
- отиты, гнойные лимфадениты, заглоточные абсцессы, синуситы, мастоидиты, абсцесс головного мозга, синус-тромбоз, менингит, медиастинит, флегмона желудка, сепсис и т. д.
3) Аллергические (иммунопатологические) осложнения:
- постстрептококковый гломерулонефрит, миокардит, васкулиты, бородавчатый эндокардит
Диагностика.
Подтверждают диагноз выделением b-гемолитического стрептококка группы А.
Лечение
Препарат выбора — бензилпенициллин в дозе 15–20 тыс ЕД/кг в сутки (5–7 сут).
Альтернативные препараты — макролиды (эритромицин по 500 мг два раза в сутки) и цефалоспорины I поколения (цефазолин).
Полоскания горла раствором фурацилина, настоями ромашки
|
|
|
