Измерение артериального давления

ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ

Цель: диагностическая.

Показания; назначения врача, профилактические осмотры.

Оснащение: часы или секундомер; температурный лист; ручка.

Этапы	Обоснование
1. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком.	Психологическая подготовка пациента.
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить необходимое оснащение.	Проведение и документирование результатов процедуры.
5. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасности.
II. Выполнение процедуры: 6. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу».	Обеспечение достоверности результата.
7. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец дол­жен находиться со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии.	Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводится на одной руке.
8. Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени - пульс ритмичный, если нет - аритмичный. Примечание: при выраженной аритмии проводят дополни­тельное исследование на предмет выявления дефицита пульса.	Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокраще­ний. Разница между числом сердечных сокра­щений и частотой периферического пуль­са в одну и ту же минуту называется де­фицитом пульса.
9. Определить частоту пульса - количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный) и получить час­тоту пульса. Если пульс аритмичный - считать количество пульсовых ударов в течение 60 с. Примечание: частота пульса зависит от возраста, пола, фи­зической активности.	Обеспечение точности определения час­тоты пульса. Нормальная частота пульса: от 2 до 5 лет - около 100 уд/мин; от 5 до 10 лет - около 90 уд/мин; взрослые мужчины - 65 - 80 уд/мин; взрослые женщины - 75 - 85 уд/мин; пульс чаще 80 уд/мин — тахикардия; реже 60 уд мин - брадикардия.
10. Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая - пустой, если пульсо­вая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевид­ный.	Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сер­дечного выброса.
] 1. Определить напряжение пульса. Для этого нужно при­жать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает - напряжение умеренное; ес­ли пульсация не ослабевает - пульс напряженный, твердый.	Обеспечение точности определения на­пряжения пульса. Напряжение зависит от тонуса артериаль­ных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженней пульс.
12. Сообщить пациенту результат исследования.	Право пациента на информацию.
III. Окончание процедуры: 13. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопасно­сти.
14. Сделать запись полученных результатов и реакции па­циента.	Обеспечение преемственности сестрин­ского ухода.

Примечание: для определения пульса можно использовать височную, сонную, подключичную, бедренную артерии, тыльную артерию стопы.

ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ

(в условиях стационара)

Цель исследования: диагностическая.

Показания: плановое измерение температуры утром и вечером, у лихорадящих вольных - по назначению врача.

Оснащение: часы; медицинский максимальный термометр; ручка; температурный лист; по­лотенце или салфетка; емкость с дезраствором.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважи­тельно представиться, уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациентом.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней не­знаком.	Психологическая подготовка пациен­та к процедуре.
3. Получить согласие пациента на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
4. Вымыть и осушить руки.	Профилактика ВБИ.
5. Подготовить необходимое оснащение. Убедиться в целостно­сти термометра и в том, что показания на шкале не превышают 35°С. В противном случае встряхнуть термометр так, чтобы столбик ртути опустился ниже 35°С.	Обеспечение безопасности пациента и достоверности результата измере­ния температуры.
11. Выполнение процедуры: 6. Осмотреть подмышечную область, при необходимости - про­тереть насухо салфеткой или попросить пациента сделать это. При наличии гиперемии, местных воспалительных процессов из­мерение температуры проводить нельзя.	Обеспечение достоверности результа­та.
7. Поместить резервуар термометра в подмышечную область так, чтобы он со всех сторон плотно соприкасался с телом пациента (прижать плечо к грудной клетке).	Обеспечение условий для получения достоверного результата.
8. Оставить термометр не менее чем на 10 минут. Пациент дол­жен лежать в постели или сидеть.	Обеспечение достоверности результа­тов.
9. Извлечь термометр. Оценить показатели, держа термометр го­ризонтально на уровне глаз.	Оценка результатов измерения.
10. Сообщить пациенту результаты термометрии.	Обеспечение права пациента на ин­формацию.
III. Окончание процедуры 11. Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустил­ся в резервуар.	Подготовка термометра к последую­щему измерению температуры тела.
12. Погрузить термометр в дезинфицирующий раствор. 13. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безопас­ности.
14. Сделать отметку показателей температуры в температурном листе. О лихорадящих пациентах сообщить дежурному врачу.	Обеспечение преемственности на­блюдения за пациентом.

 

ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

 

Цель исследования: диагностическая.

Показания: назначение врача, профилактические осмотры.

Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважи­тельно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые.	Установление контакта с пациен­том.
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры.	Психологическая подготовка к ма­нипуляции
3. Получить согласие на процедуру.	Соблюдение прав пациента.
Этапы	Обоснование
4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке.	Обеспечение достоверности резуль­тата.
5. Подготовить необходимое оснащение.	Достижение эффективного прове­дения процедуры.
6. Вымыть и осушить руки.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
7. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы.	Проверка исправности и готовности аппарата к работе.
8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
II. Выполнение процедуры: 9. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше ман­жетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом по­мещались 2 пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки — один палец). Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произве­денной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке.	Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт. ст. Исключение лимфостаза, возни­кающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности резуль­тата
10. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогну­том положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки).	Обеспечение максимального разги­бания конечности.
11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже на это место, не прилагая уси­лий, мембрану фонендоскопа.	Обеспечение достоверности резуль­тата.
12. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагне­тать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация.	Исключение дискомфорта, связан­ного с чрезмерным пережатием ар­терии. Обеспечение достоверного результата.
13. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из ман­жеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. в сек, сохраняя положение фо­нендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой арте­рии и следить за показателями шкалы манометра.	Обеспечение достоверности резуль­тата.
14. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра цифры и запомнить их - они соответствуют систолическому давлению.	Обеспечение достоверности резуль­тата. Цифры систолического давления должны совпадать с показателями манометра, на которых исчезла пульсация при нагнетании воздуха в манжету.
15. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастоли-ческого давления, которые соответствуют ослаблению или пол­ному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм. рт. столба относительно последнего тона.	Обеспечение достоверности резуль­тата.
16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать ре­зультат в виде дроби (в числителе - систолическое давление; в знаменателе - диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать средние показатели.	Обеспечение достоверного резуль­тата измерения АД.

 

Этапы	Обоснование
17. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщаются досто­верные данные, полученные при исследовании.	Обеспечение права пациента на ин­формацию.
III. Окончание процедуры: 18. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом.	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
19. Вымыть руки (социальный уровень).	Обеспечение инфекционной безо­пасности.
20. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента.	Обеспечение преемственности на­блюдения

Примечание: при первом визите следует измерять давление на обеих руках. В дальнейшем только на одной, отмечая на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асиммет­рии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В против­ном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей руке».

 

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА ПАЦИЕНТА

 

Цель: оценка физического развития.

Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры.

Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.

Проблема: пациент не может стоять.

Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно предста­виться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность пациента участвовать в процедуре.	Установление контакта с пациен­том. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоя­щей процедуре. Соблюдение прав пациента.
2. Подготовить ростомер: постелить клеенку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с вы­сокой прической распустить волосы.	Обеспечение профилактики ВБИ. Обеспечение достоверных показа­телей.
II. Выполнение процедуры: 3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ее тремя точками (пят­ками, ягодицами и межлопаточным пространством).	Обеспечение достоверных показа­телей.
4. Встать справа либо слева от пациента.	Обеспечение безопасной больнич­ной среды.
5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы распо­лагались по одной линии, параллельно полу.	Обеспечение достоверных показа­телей.
6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю.	Обеспечение условий для получе­ния результата. Обеспечение охранительного ре­жима.
7. Сообщить полученные данные пациенту.	Обеспечение прав пациента.
III. Окончание процедуры 8. Записать полученные данные в историю болезни.	Обеспечение преемственности се­стринского ухода.

Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.

 

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: