 |
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Стр 1 из 17Следующая ⇒
|
|
ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА НА ЛУЧЕВОЙ АРТЕРИИ
Цель: диагностическая.
Показания; назначения врача, профилактические осмотры.
Оснащение: часы или секундомер; температурный лист; ручка.
| Этапы | Обоснование |
| 1. Подготовка к процедуре 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. | Установление контакта с пациентом. |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком. | Психологическая подготовка пациента. |
| 3. Получить согласие пациента на процедуру. | Соблюдение прав пациента. |
| 4. Подготовить необходимое оснащение. | Проведение и документирование результатов процедуры. |
| 5. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| II. Выполнение процедуры: 6. Предложить пациенту сесть или лечь. При этом руки должны быть расслаблены, кисть и предплечье не должны быть «на весу». | Обеспечение достоверности результата. |
| 7. Прижать II, III, IV пальцами лучевые артерии на обеих руках пациента у основания большого пальца (I палец должен находиться со стороны тыла кисти), почувствовать пульсацию и слегка сдавить артерии. | Определение синхронности пульса. Если пульс синхронный, то в дальнейшем исследование проводится на одной руке. |
| 8. Определить ритм пульса. Если пульсовая волна следует одна за другой через равные промежутки времени - пульс ритмичный, если нет - аритмичный. Примечание: при выраженной аритмии проводят дополнительное исследование на предмет выявления дефицита пульса. | Ритм периферического пульса должен совпадать с ритмом сердечных сокращений. Разница между числом сердечных сокращений и частотой периферического пульса в одну и ту же минуту называется дефицитом пульса. |
| 9. Определить частоту пульса - количество пульсовых ударов за 1 минуту. Для этого взять часы или секундомер и определить количество пульсовых ударов в течение 30 с. Умножить на два (если пульс ритмичный) и получить частоту пульса. Если пульс аритмичный - считать количество пульсовых ударов в течение 60 с. Примечание: частота пульса зависит от возраста, пола, физической активности. | Обеспечение точности определения частоты пульса. Нормальная частота пульса: от 2 до 5 лет - около 100 уд/мин; от 5 до 10 лет - около 90 уд/мин; взрослые мужчины - 65 - 80 уд/мин; взрослые женщины - 75 - 85 уд/мин; пульс чаще 80 уд/мин — тахикардия; реже 60 уд мин - брадикардия. |
| 10. Определить наполнение пульса: если пульсовая волна четкая, то пульс полный, если слабая - пустой, если пульсовая волна очень слабо прощупывается, то пульс нитевидный. | Наполнение пульса зависит от объема циркулирующей крови и величины сердечного выброса. |
| ] 1. Определить напряжение пульса. Для этого нужно прижать артерию сильнее, чем прежде, к лучевой кости. Если пульсация полностью прекращается, напряжение слабое, пульс мягкий; если ослабевает - напряжение умеренное; если пульсация не ослабевает - пульс напряженный, твердый. | Обеспечение точности определения напряжения пульса. Напряжение зависит от тонуса артериальных сосудов. Чем выше показатели АД, тем напряженней пульс. |
| 12. Сообщить пациенту результат исследования. | Право пациента на информацию. |
| III. Окончание процедуры: 13. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 14. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Примечание: для определения пульса можно использовать височную, сонную, подключичную, бедренную артерии, тыльную артерию стопы.
ИЗМЕРЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА В ПОДМЫШЕЧНОЙ ОБЛАСТИ
(в условиях стационара)
Цель исследования: диагностическая.
Показания: плановое измерение температуры утром и вечером, у лихорадящих вольных - по назначению врача.
Оснащение: часы; медицинский максимальный термометр; ручка; температурный лист; полотенце или салфетка; емкость с дезраствором.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться, уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. | Установление контакта с пациентом. |
| 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, если он с ней незнаком. | Психологическая подготовка пациента к процедуре. |
| 3. Получить согласие пациента на процедуру. | Соблюдение прав пациента. |
| 4. Вымыть и осушить руки. | Профилактика ВБИ. |
| 5. Подготовить необходимое оснащение. Убедиться в целостности термометра и в том, что показания на шкале не превышают 35°С. В противном случае встряхнуть термометр так, чтобы столбик ртути опустился ниже 35°С. | Обеспечение безопасности пациента и достоверности результата измерения температуры. |
| 11. Выполнение процедуры: 6. Осмотреть подмышечную область, при необходимости - протереть насухо салфеткой или попросить пациента сделать это. При наличии гиперемии, местных воспалительных процессов измерение температуры проводить нельзя. | Обеспечение достоверности результата. |
| 7. Поместить резервуар термометра в подмышечную область так, чтобы он со всех сторон плотно соприкасался с телом пациента (прижать плечо к грудной клетке). | Обеспечение условий для получения достоверного результата. |
| 8. Оставить термометр не менее чем на 10 минут. Пациент должен лежать в постели или сидеть. | Обеспечение достоверности результатов. |
| 9. Извлечь термометр. Оценить показатели, держа термометр горизонтально на уровне глаз. | Оценка результатов измерения. |
| 10. Сообщить пациенту результаты термометрии. | Обеспечение права пациента на информацию. |
| III. Окончание процедуры 11. Встряхнуть термометр так, чтобы ртутный столбик опустился в резервуар. | Подготовка термометра к последующему измерению температуры тела. |
| 12. Погрузить термометр в дезинфицирующий раствор. 13. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 14. Сделать отметку показателей температуры в температурном листе. О лихорадящих пациентах сообщить дежурному врачу. | Обеспечение преемственности наблюдения за пациентом. |
ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
Цель исследования: диагностическая.
Показания: назначение врача, профилактические осмотры.
Оснащение: тонометр, фонендоскоп, спирт, тампон (салфетка), ручка, температурный лист.
| Этапы | Обоснование | ||
| I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. | Установление контакта с пациентом. | ||
| 2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры. | Психологическая подготовка к манипуляции | ||
| 3. Получить согласие на процедуру. | Соблюдение прав пациента. | ||
| Обоснование | ||
| 4. Предупредить пациента о процедуре за 15 мин до ее начала, если исследование проводится в плановом порядке. | Обеспечение достоверности результата. | ||
| 5. Подготовить необходимое оснащение. | Достижение эффективного проведения процедуры. | ||
| 6. Вымыть и осушить руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. | ||
| 7. Соединить манометр с манжеткой и проверить положение стрелки манометра относительно нулевой отметки шкалы. | Проверка исправности и готовности аппарата к работе. | ||
| 8. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом. | Обеспечение инфекционной безопасности. | ||
| II. Выполнение процедуры: 9. Усадить или уложить пациента, обеспечив положение руки, при котором середина манжеты находится на уровне сердца. Наложить манжету на обнаженное плечо пациента на 2-3 см выше локтевого сгиба (одежда не должна сдавливать плечо выше манжетки); закрепить манжетку так, чтобы между ней и плечом помещались 2 пальца (для детей и взрослых с малым объемом руки — один палец). Внимание! Не следует измерять АД на руке со стороны произведенной мастэктомии, на слабой руке пациента после инсульта, на парализованной руке. | Каждые 5 см смещения середины манжеты относительно уровня сердца приводят к завышению или занижению показателей АД на 4 мм рт. ст. Исключение лимфостаза, возникающего при нагнетании воздуха в манжетку и пережатии сосудов. Обеспечение достоверности результата | ||
| 10. Предложить пациенту правильно положить руку: в разогнутом положении ладонью вверх (если пациент сидит, попросить подложить под локоть сжатый кулак кисти свободной руки). | Обеспечение максимального разгибания конечности. | ||
| 11. Найти место пульсации плечевой артерии в области локтевой впадины и слегка прижать к коже на это место, не прилагая усилий, мембрану фонендоскопа. | Обеспечение достоверности результата. | ||
| 12. Закрыть вентиль на «груше», повернув его вправо, и нагнетать в манжетку воздух под контролем фонендоскопа до тех пор, пока давление в манжетке по показаниям манометра не превысит на 30 мм рт.ст. тот уровень, при котором исчезла пульсация. | Исключение дискомфорта, связанного с чрезмерным пережатием артерии. Обеспечение достоверного результата. | ||
| 13. Повернуть вентиль влево и начать выпускать воздух из манжеты со скоростью 2-3 мм рт.ст. в сек, сохраняя положение фонендоскопа. Одновременно выслушивать тоны на плечевой артерии и следить за показателями шкалы манометра. | Обеспечение достоверности результата. | ||
| 14. При появлении первых звуков (тоны Короткова) «отметить» на шкале манометра цифры и запомнить их - они соответствуют систолическому давлению. | Обеспечение достоверности результата.
| ||
| 15. Продолжая выпускать воздух, отметить показатели диастоли-ческого давления, которые соответствуют ослаблению или полному исчезновению громких тонов Короткова. Продолжать аускультацию до снижения давления в манжете на 15-20 мм. рт. столба относительно последнего тона. | Обеспечение достоверности результата. | ||
| 16. Округлить данные измерения до 0 или 5, зафиксировать результат в виде дроби (в числителе - систолическое давление; в знаменателе - диастолическое), например, 120/75 мм рт.ст. Выпустить воздух из манжеты полностью. Повторить процедуру измерения артериального давления два-три раза с интервалом в 2-3 минуты. Зафиксировать средние показатели. | Обеспечение достоверного результата измерения АД. |
| Этапы | Обоснование |
| 17. Сообщить пациенту результат измерения. Внимание! В интересах пациента не всегда сообщаются достоверные данные, полученные при исследовании. | Обеспечение права пациента на информацию. |
| III. Окончание процедуры: 18. Обработать мембрану фонендоскопа спиртом. | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 19. Вымыть руки (социальный уровень). | Обеспечение инфекционной безопасности. |
| 20. Сделать запись полученных результатов и реакции пациента. | Обеспечение преемственности наблюдения |
Примечание: при первом визите следует измерять давление на обеих руках. В дальнейшем только на одной, отмечая на какой именно. При выявлении устойчивой значительной асимметрии все последующие измерения проводить на руке с более высокими показателями. В противном случае измерения проводят, как правило, на «нерабочей руке».
ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА ПАЦИЕНТА
Цель: оценка физического развития.
Показания: поступление в стационар, профилактические осмотры.
Оснащение: ростомер, ручка, история болезни.
Проблема: пациент не может стоять.
| Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре: 1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, получить согласие. Оценить возможность пациента участвовать в процедуре. | Установление контакта с пациентом. Обеспечение психологической подготовки пациента к предстоящей процедуре. Соблюдение прав пациента. |
| 2. Подготовить ростомер: постелить клеенку или одноразовую прокладку под ноги. Предложить пациенту разуться, расслабиться, женщинам с высокой прической распустить волосы. | Обеспечение профилактики ВБИ. Обеспечение достоверных показателей. |
| II. Выполнение процедуры: 3. Предложить пациенту встать на площадку ростомера спиной к стойке со шкалой так, чтобы он касался ее тремя точками (пятками, ягодицами и межлопаточным пространством). | Обеспечение достоверных показателей. |
| 4. Встать справа либо слева от пациента. | Обеспечение безопасной больничной среды. |
| 5. Слегка наклонить голову пациента так, чтобы верхний край наружного слухового прохода и нижний край глазницы располагались по одной линии, параллельно полу. | Обеспечение достоверных показателей. |
| 6. Опустить на голову пациента планшетку. Зафиксировать планшетку, попросить пациента опустить голову, затем помочь ему сойти с ростомера. Определить показатели, проводя отсчет по нижнему краю. | Обеспечение условий для получения результата. Обеспечение охранительного режима. |
| 7. Сообщить полученные данные пациенту. | Обеспечение прав пациента. |
| III. Окончание процедуры 8. Записать полученные данные в историю болезни. | Обеспечение преемственности сестринского ухода. |
Примечание. Если пациент не может стоять, измерение проводится в положении сидя. Следует предложить пациенту стул. Точками фиксации будут крестец и межлопаточное пространство. Измерьте рост в положении сидя. Зафиксируйте результаты.
Воспользуйтесь поиском по сайту:
©2015- 2022 megalektsii.ru Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.