Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Этот раздел курса относится к наиболее обширным и трудным для изучения. Вместе с тем он и крайне важен, так как включает лекарственные средства, предназначенные для лечения патологии, которая занимает первое место в общей структуре болезней и является основной причиной летальности. В эту группу лекарственных средств входят препараты, назначаемые медиком любого профиля по поводу основного или сопутствующего заболевания: гипертонической болезни, ИБС с приступами стенокардии и ИМ, нарушений мозгового кровообращения, сердечной недостаточности и т. п. Авторы вынуждены были отказаться от изложения фармакологии некоторых групп препаратов (улучшающих кровообращение в артериях и венах нижних конечностей и др. ), чтобы более подробно рассмотреть группы наиболее актуальных средств и не уподобиться рецептурному справочнику.

Такой подход оправдан еще и тем, что критические ситуации у таких больных обычно развиваются дома (гипертонический криз, тяжелые приступы стенокардии, ИМ, инсульт и пр. ) и требуют неотложной помощи на месте, так как эвакуировать пострадавшего без такой помощи опасно, а часто попросту невозможно. Решение задачи ложится на плечи бригады скорой помощи, которая далеко не всегда является специализированной кардиологической или неврологической. Поэтому от знания фармакологии соответствующих препаратов, целей и методов их применения врачом, фельдшером, медсестрой бригады прямо зависит судьба больного.

Антигипертензивные средства

Лекарственные средства разных химических и фармакологических классов, общим свойством которых является способность снижать повышенное артериальное давление.

Артериальная гипертензия — одно из наиболее распространенных сердечнососудистых заболеваний. Ею страдают 15—30 % населения, причем чаще в высокоразвитых индустриальных странах Европы, Северной Америки, а также Японии. Высокое артериальное давление может приводить к инфаркту миокарда (ИМ), инсультам, сердечной недостаточности с нарушением ритма, недостаточности функции почек. Поэтому успешное лечение артериальной гипертензии одновременно становится и способом профилактики этих критических состояний. По рекомендации комитета экспертов ВОЗ, основным показателем гипертензии является величина систолического давления 140 мм рт. ст. и выше и диастолического 90 мм рт. ст. и выше (в норме АД составляет 120 и 80 мм рт. ст. соответственно).

Повышение АД может быть первичным, без каких-либо нарушений функции внутренних органов. Это гипертоническая болезнь (ГБ), или эссенциальная гипертония, выделенная Г. Ф. Лангом в 1922 г. в качестве самостоятельной нозологической единицы. Артериальная гипертензия может возникнуть вторично в результате патологических процессов как симптом других заболеваний (их насчитывают свыше 50). Это вторичные, или симптоматические, гипертонии. Они могут быть обусловлены поражением ЦНС, почек, магистральных сосудов, эндокринными расстройствами, длительным приемом некоторых лекарственных препаратов.

По приблизительной оценке, гипертоническая болезнь составляет до 80 % всех гипертензий. Остальные — это симптоматические гипертензии (почечные — порядка 10 %, эндокринные — 5 % и т. д. ). Проблема фармакотерапии в настоящей главе будет рассмотрена применительно к лечению гипертонической болезни. Те же средства в качестве симптоматических используются и при вторичной гипертензии.

Частым этиологическим фактором ГБ является нервно-психическое напряжение вследствие эмоциональных нагрузок, а также возрастная перестройка функции диэнцефально-гипоталамических структур. Важную роль играет фактор наследственности. Уже на начальных стадиях заболевания наблюдается избыточная активность симпатоадреналовой системы. Это способствует гипертонии благодаря увеличению сердечного выброса, повышению тонуса сосудов, активации РАС (гиперкинетическая форма). Последнему благоприятствует также сужение почечных сосудов и уменьшение почечного кровотока. Снижается выделение натрия и воды. Вследствие накопления натрия стенки сосудов становятся отечными и утолщенными. Одновременно в гладкомышечных клетках сосудов возрастает содержание ионизированного кальция. Все это приводит к повышению реактивности мышечных клеток сосудов к эндогенным прессорным веществам, в том числе катехоламинам, ангиотензину II, серотонину, простагландину F_2 и др.

Постепенно развивается гипертрофия мышечного слоя, преимущественно мелких артериол с внешним диаметром 100 мкм и меньше. Это способствует стабилизации АД на повышенном уровне. При прогрессировании патологического процесса все большую роль начинает играть ренин-ангиотензиновая система (РАС), хотя повышение уровня ренина выявляется далеко не у всех больных. Приблизительно в 20 % случаев этот показатель повышен, а в 20 % — даже понижен.

Для ГБ с быстро прогрессирующим течением (заболевание развивается преимущественно в молодом возрасте) типично стойкое повышение АД, быстрое нарастание изменений ЦНС, почек, несколько реже — сердца, нередко сочетание поражения всех этих систем. Подобную форму ГБ со стремительной динамикой часто именуют злокачественной гипертонией.

На разных стадиях развития ГБ доминирующее значение в патогенезе приобретают различные факторы: гиперреактивность к стрессовым ситуациям, нарушение механизмов быстрой физиологической компенсации сердечно-сосудистых сдвигов, стойкое повышение МОК, повышение тонуса сосудодвигательного центра и резистивных сосудов, гиперпродукция сосудосуживающих веществ и понижение продукции сосудорасширяющих, задержка натрия и воды в сосудистом русле и в стенках артериол и т. п. Это предполагает дифференцированный подход к лечению разных форм и стадий ГБ.

В обобщенном виде уровень АД определяется взаимодействием трех факторов:

1) сосудистого тонуса (в основном прекапиллярного отдела), определяющего общее периферическое сопротивление (ОПС);

2) насосной функции сердца, определяющей сердечный выброс (минутный объем кровообращения, МОК);

3) объема циркулирующей крови (ОЦК).

Комплексная терапия ГБ предполагает воздействие на эти факторы. Вот почему в группу антигипертензивных средств целевого назначения (лечение ГБ) сегодня включают не только сосудорасширяющие препараты, но и ряд других. Наиболее принятой и удобной является классификация, основанная на фармакологическом принципе (табл. 1).

Таблица 1