Противоаритмические средства

Противоаритмические средства (ПАС) применяются при различных нарушениях ритма сердечных сокращений; при тахиаритмиях снижают возбудимость и автоматизм проводящей системы сердца, подавляют активность эктопических (гетеротопных) очагов возбуждения; при брадиаритмиях восстанавливают автоматизм синусового узла и проводимость импульсов в миокарде.

Нарушения ритма сердечных сокращений разного характера и локализации осложняют многие заболевания сердца (миокардит, кардиосклероз, пороки, ИБС, ИМ), операции на этом органе, на крупных сосудах и легких; могут возникать при тяжелой травме, интоксикации и в других критических ситуациях, а также при наркозе (галотаном и др. ), применении ряда фармакологических препаратов (адреномиметики, сердечные гликозиды, кофеин, аминофиллин). Аритмии значительно утяжеляют состояние и создают угрозу для жизни больного.

В каждом конкретном случае вид аритмии определяется по данным ЭКГ. В зависимости от локализации патологического очага выделяют аритмии: — н а д ж е л у д о ч к о в ы е (суправентрикулярные); — ж е л у д о ч к о в ы е.

По характеру нарушений ритма различают:

— т а х и а р и т м и и (экстрасистолии, пароксизмальные тахикардии, трепетание, фибрилляция предсердий или желудочков и т. п. );

— б р а д и а р и т м и и (различные виды блокад, синдром слабости синусового узла).

Встречаются и более сложные смешанные варианты аритмий. Особенно опасны аритмии желудочковые, которые требуют немедленной терапии.

В основе патогенеза разнообразных тахиаритмий лежат два самостоятельных механизма или их сочетание:

1) нарушения образования импульсов — возникновение дополнительных к синусовому узлу водителей ритма (эктопических или гетеротопных очагов возбуждения) в результате локально возросшего автоматизма. С этим механизмом может быть связано появление предсердных и желудочковых экстрасистолий, трепетание и фибрилляция (мерцание) предсердий, постоянная тахикардия предсердий, постоянная атриовентрикулярная (узловая) тахикардия, пароксизмальная тахикардия желудочков при ИМ, фибрилляция желудочков;

2) нарушения проведения импульсов как результат однонаправленного блока проведения и рециркуляции («re-entry» — «повторного входа», или «кругового движения») возбуждения в структурах проводящей системы в результате несовпадения по времени рефрактерных периодов соседних участков миокарда. По такому типу возникают пароксизмальная тахикардия предсердий, трепетание предсердий (сочетанный механизм), пароксизмальная атриовентрикулярная (узловая) тахикардия, пароксизмальная тахикардия желудочков, не связанная с ИМ.

Непосредственные причины нарушений ритма разнообразны, наиболее общими, по-видимому, являются местные нарушения электролитного обмена (дефицит K⁺ и Mg²⁺, избыток Na⁺ и Ca²⁺), возникающие в миокарде под влиянием гипоксии, воспалительного процесса, токсического или аутоиммунного повреждения, повышения тонуса симпатической иннервации, избытка гормонов щитовидной железы и т. п.

Для лечения нарушений сердечного ритма назначаются ПАС, которые предупреждают или корригируют нарушения ионного баланса волокон миокарда и проводящей системы и восстанавливают таким образом связанные с ними функции: автоматизм, проводимость, возбудимость. Для лучшего понимания механизма действия различных ПАС на клеточном уровне необходимо иметь четкие представления о том, как происходит генерация электрических импульсов в клетках проводящей системы сердца.

Физиологическим водителем ритма сердца в норме является синусовый (синоатриальный, СА) узел, расположенный в стенке правого предсердия около устья верхней полой вены. От синусового узла импульсы передаются на атриовентрикулярный узел, далее — на пучок Гиса и его ветви, затем на волокна Пуркинье. Эти образования представляют собой проводящую систему сердца. По ней импульсы достигают мышечных волокон желудочков, которые синхронно сокращаются.

Клетки синусового узла обладают уникальной способностью к медленной спонтанной деполяризации (автоматизму) в период диастолы (фаза 4 потенциала действия); в других участках проводящей системы в норме функция автоматизма выражена слабее и подавлена более высоким автоматизмом СА-узла. Этот процесс в синусовом узле связан с вхождением ионов кальция по медленным кальциевым каналам внутрь клетки во время диастолы. Как только диастолическая деполяризация достигает критической величины, происходит резкое скачкообразное увеличение проницаемости мембраны для ионов кальция (или натрия), развивается быстрая деполяризация (фаза 0 потенциала действия) и происходит распространение волны деполяризации на соседние участки мембраны. Вслед за этим развивается реполяризация клеточной мембраны, в которой выделяют три фазы:

— начальная быстрая реполяризация, связанная с выходом ионов калия (фаза 1), не выражена в клетках синусового узла;

— плато — вход ионов кальция и/или натрия на фоне продолжающегося выхода калия (фаза 2);

— конечная быстрая реполяризация (фаза 3), первоначально обусловленная ускоренным током калия из клетки, затем работой натрий-калиевого «насоса», восстанавливающего исходное соотношение ионов (потенциал покоя).

Клетки сократительного миокарда имеют свои электрофизиологические особенности (здесь в зарождении потенциала действия основную роль играет быстрый входящий ток ионов натрия, возникающий при поступлении импульса). Эти клетки названы клетками «быстрого ответа», в отличие от клеток синусового узла и отчасти атриовентрикулярного, характеризующихся «медленным ответом».

Возбуждение и сокращение миокарда в ответ на импульс возникает, если последний попадает в определенную фазу потенциала действия. В фазы 0, 1 и 2 возбуждения не произойдет — это абсолютный рефрактерный период. Только в конце фазы 3 импульс повышенной мощности способен вызвать возбуждение. Время от начала потенциала действия до момента, когда может возникнуть следующий потенциал действия, обозначается как эффективный рефрактерный период (ЭРП). Рефрактерность препятствует круговому движению волны возбуждения по миокарду, защищает миокард от слишком быстрого повторного возбуждения, которое могло бы нарушить его сократительную функцию.

Активирующее (ускоряющее) влияние на медленную деполяризацию мембраны (фаза 4 ПД), возникновение импульса и связанные с этим процессом функции миокарда (автоматизм, проводимость, возбудимость, сократимость) оказывает симпатическая иннервация (через бета₁-адренорецепторы); тормозит автоматизм синусового узла и атриовентрикулярную проводимость, ослабляет сократимость предсердий — парасимпатическая (через М₂-холинорецепторы).

Фармакологические средства для лечения тахиаритмий различаются по спектру противоаритмического действия, механизмам развития эффекта, переносимости больными и другим свойствам. По преобладающему механизму действия ПАС разделяются на четыре класса:

I — мембраностабилизирующие (блокаторы натриевых каналов); II — бета-адреноблокаторы;

III — замедляющие реполяризацию (блокаторы калиевых каналов); IV — блокаторы кальциевых каналов.

Основные представители каждого класса ПАС представлены в табл. 73. В ряде случаев при тахиаритмиях применяются и другие средства: дигоксин, трифосаденин (натрия аденозинтрифосфат), магния сульфат, калия хлорид, калия и магния аспарагинат (панангин)и др.

Таблица 73