Основные показания для назначения антиангинальных средств

* Нифедипин иногда применяется для купирования приступов стенокардии и гипертонических кризов. Для этого следует разжевать таблетку и держать ее во рту.

ДРУГИЕ АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

Ивабрадин (кораксан, бравадин) входит в перечень антиангинальных средств, уменьшающих кислородный запрос миокарда. Действие препарата связано с селективным блокированием I_f-каналов^[2] клеток синусового узла, что приводит к замедлению спонтанной диастолической деполяризации и снижению ЧСС; продолжительность диастолы при этом увеличивается, потребление кислорода мио кардом понижается. На другие функции сердца и показатели гемодинамики не влияет. Применяется для лечения ИБС (предупреждения приступов стенокардии) в случае невозможности использования бета-адреноблокаторов (непереносимость, наличие противопоказаний), а также при ХСН (с синусовым ритмом и ЧСС больше 70 в 1 мин) в комбинации с другими препаратами. Назначается внутрь по 5—7, 5 мг 2 раза в сутки. Может вызывать брадикардию, атриовентрикулярную блокаду, желудочковую экстрасистолию, редко тошноту, нарушение зрения.

Никорандил (кординик) — производное никотинамида, по свойствам имеет некоторое сходство с нитратами. Активирует гуанилатциклазу в гладкомышечных клетках сосудов, активирует калиевые каналы, расширяет периферические сосуды и снижает преднагрузку сердца, улучшает коронарный кровоток. Применяется для лечения ИБС в комбинации с другими антиангинальными средствами или самостоятельно при непереносимости бета-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов. Назначается внутрь в таблетках по 10—20 мг 3 раза в сутки. Может использоваться для купирования приступов стенокардии (под язык 20 мг), однако действие развивается не быстро (через 4—7 мин после сублингвального приема).

Побочные эффекты: тахикардия, понижение АД, головная боль, повышение активности ферментов печени.

Вспомогательными средствами при лечении ИБС являются препараты, улучшающие метаболические процессы в сердечной мышце и обладающие кардиопротекторным действием. Одним из таких препаратов является триметазидин (предуктал МВ, тримектал МВ). Он улучшает энергетический обмен в клетках миокарда, подвергшихся ишемии, способствует экономному использованию АТФ, нормализует функцию мембранных ионных каналов. Препарат оказывает антигипоксическое действие, которое проявляется повышением устойчивости миокарда к ишемии. У больных ИБС триметазидин уменьшает частоту и продолжительность приступов, повышает переносимость физических нагрузок, позволяет уменьшить потребление нитратов. Применяется для комплексного лечения ИБС, профилактики приступов стенокардии. Назначается внутрь в таблетках по 20 мг 3 раза в сутки во время еды, таблетки с модифицированным высвобождением — по 35 мг 2 раза в сутки. Переносится хорошо, возможны аллергические реакции.

Из других препаратов заслуживает упоминания валидол (раствор ментола в метиловом эфире изовалериановой кислоты), который в таблетках, капсулах, каплях на кусочке сахара применяют сублингвально для устранения чувства дискомфорта в области сердца, несильных болевых ощущений. Полагают, что умеренное коронарорасширяющее действие препарата обусловлено ментолом, который с рецепторов полости рта оказывает рефлекторное влияние на сердце. Ментол входит в ряд комбинированных препаратов (корвалол и валокордин, валокормид, капли Зеленина и др. ), используемых для лечения неврозов с кардиальным компонентом. Все они, как и валидол, обладают также слабым седативным действием. Применение валидола при типичных приступах стенокардии малооправданно и может вести к потере времени, вследствие чего ишемия миокарда усуглубляется и труднее купируется нитратами.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА

Инфаркт миокарда (ИМ, или острый коронарный синдром) — острое заболевание, обусловленное возникновением одного или нескольких очагов ишемического некроза сердечной мышцы в результате абсолютной (тромбоз коронарной артерии) или относительной (спазм сосуда, высокая потребность миокарда в кислороде на фоне резко суженных возможностей редуцированного кровотока) недостаточности коронарного кровообращения. В подавляющем большинстве случаев основной причиной инфаркта является атеросклероз коронарных сосудов (отмечается более чем у 90 % умерших от инфаркта). Чаще развивается у лиц с ИБС в анамнезе, но может быть и внезапным на фоне кажущегося здоровья, в том числе у молодых людей, как правило, на фоне сильного психоэмоционального напряжения. Некроз мышцы развивается в течение нескольких часов, размеры и локализация его зависят от калибра тромбированной артерии, он имеет тенденцию к разрастанию за счет вовлечения в тромбоз все новых разветвлений артерии и сокращения возможностей коллатерального кровоснабжения. ИМ всегда сопровождается сильнейшими болями, чувством страха смерти, возбуждением, резкой активацией симпатоадреналовой системы, спазмом коронарных и периферических артерий. Все это создает дополнительную нагрузку на пораженный орган и еще более увеличивает конфликт между кислородным запросом и резко суженными возможностями его обеспечения. Развиваются аритмии (более чем у 90 % больных) и острая сердечная недостаточность, которые могут привести к фибрилляции желудочков и кардиогенному шоку.

Задачами неотложной фармакотерапии ИМ (они должны решаться в предельно сжатые сроки) являются:

1) полное подавление болевого синдрома, страха, чувства приближающейся смерти, возбуждения — внутривенно вводят опиоидный анальгетик (предпочтение отдается морфину), анксиолитик (диазепам) или антипсихотическое средство дроперидол (если нет падения АД); если боли не купированы — повторная в/в инъекция анальгетика через 20—30 мин; при необходимости — динитрогена оксид (закись азота) с кислородом во время эвакуации; попытки ослабить боль введением метамизола натрия (анальгина) с дифенгидрамином (димедролом) заведомо безуспешны и ведут лишь к потере крайне дефицитного времени; для снятия страха и возбуждения дополнительно вводят диазепам в/м перед транспортировкой;

2) уменьшение нагрузки на сердце, особенно если ИМ возник на фоне ГБ или спровоцировал (активация симпатоадреналовой системы) подъем АД, — нитроглицерин под язык 2—4 раза с интервалами 20—30 мин; эта же мера — в порядке самопомощи до приезда бригады скорой помощи, принимать в полусидячем положении (первый признак ИМ — боли не снимаются нитроглицерином, повторный прием его с 20—30-минутными интервалами все равно необходим, но не более 3—4 раз); после первого приема нитроглицерина можно перейти на нифедипин, таблетка разжевывается и рассасывается во рту;

3) устранение или смягчение нарушений сердечного ритма, особенно желудочковых (предупредить по возможности их переход в злокачественные формы), — решение этой задачи зависит от квалификации, опыта и «вооруженности» лекарствами бригады скорой помощи; могут использоваться лидокаин внутривенно, а на период транспортировки — внутримышечно (наиболее доступен, эффективен при желудочковых аритмиях и при верном дозировании достаточно безопасен), либо бета-адреноблокатор, либо БКК, либо амиодарон (см. «Противоаритмические средства»).

Такова схема (но не более того! ) срочных мероприятий при оказании неотложной помощи больному ИМ на дому. Она заведомо не полная, но именно от ее проведения (с учетом индивидуальных особенностей больного) во многом зависит и тяжесть (даже величина! ) ИМ и судьба пациента.

В настоящее время в специализированных кардиологических клиниках после всестороннего обследования больного ИМ, проведения коронарной ангиографии и выявления высокого риска неблагоприятного исхода определяют показания для хирургического лечения и его способ (ангиопластика, стентирование коронарных артерий, коронарное шунтирование). Именно своевременное хирургическое вмешательство в сочетании с фармакотерапией предупреждает возможные осложнения и ускоряет реабилитацию больного.

В больничных условиях в любом случае возможности интенсивной терапии ИМ значительно расширяются. В кардиологических отделениях имеются свои не раз апробированные схемы ведения таких больных, согласованные с реальными медикаментозными и иными возможностями. С методической же точки зрения в учебнике на примере существующих подходов к лечению больных ИМ (как бы введение в клиническую фармакологию) целесообразно показать фармакологическую логику привлечения лекарственных средств из самых разных классов к решению одной очень сложной и опасной для жизни проблемы.

1. Облегчение условий работы поврежденного сердца — одно из широко применяемых в мировой медицине мероприятий, к которому чем раньше прибегают, тем оно эффективнее — длительная внутривенная инфузия раствора нитроглицерина или изосорбида динитрата. Проводят под мониторным контролем АД, ЧСС, ЭКГ, количества отделяемой мочи. Специальные ампулированные препараты разводятся 5 % раствором декстрозы или солевым раствором и капельно вливаются в вену со строго постоянной скоростью. Для раствора нитроглицерина оптимальная начальная скорость инфузии не должна превышать 5 мкг/кг; в зависимости от реакции больного ее увеличивают на 5—10 мкг/кг каждые 5—10 мин, пока среднее (! ) АД не понизится на 10 % от исходного у нормотензивных пациентов (но не ниже 80 мм рт. ст. ) и на 30 % у больных ГБ (но не ниже 140 мм рт. ст. ). В зависимости от гемодинамических показателей и клинической картины инфузию под непрерывным мониторным контролем продолжают от нескольких часов до 3 сут. У значительной части больных через 24—48 ч возникает толерантность к нитратам, при длительной инфузии возможны симптомы опьянения (ампульный раствор на спирту). Согласно статистике, при раннем применении (в пределах 4 ч от появления симптомов ИМ) инфузия раствора нитроглицерина быстро устраняет боль, прерывает прогрессирование инфаркта, уменьшает его размеры и снижает частоту возникновения кардиогенного шока (на 67 %) и летальность (на 47 %). Метод противопоказан при шоке, коллапсе, артериальной гипотонии (АД ниже 100/60 мм рт. ст. ), геморрагическом инсульте, повышенном внутричерепном давлении.

Побочные явления: тошнота, головокружение, головная боль, тахикардия, гипотензия. При тошноте и рвоте показано введение противорвотных препаратов типа метоклопромида.

2. С целью уменьшения активности работы сердца и при тахикардии показано также применение бета₁-адреноблокаторов. Предпочтение отдают препаратам длительного действия — метопрололу (15 мг в/в, затем по 200 мг внутрь) или атенололу (5—10 мг в/в, затем по 100 мг внутрь). Показано, что они способствуют перераспределению крови обычно в ишемизированные при ИМ субэндокардиальные слои миокарда, снижают процент желудочковых аритмий и возможность углубления ишемии, увеличения зоны некроза, уменьшают число случаев разрыва сердца и вероятность фибрилляции желудочков. При в/в введении бета₁-адреноблокаторов ослабляются или исчезают боли, уменьшается потребность в применении опиоидных анальгетиков. В итоге облегчается течение ИМ и снижается летальность, вероятность рецидива ИМ, а при продолжении приема после выхода из острого периода улучшаются прогнозы реабилитации.

Назначение бета-адреноблокаторов при ИМ противопоказано при наличии атриовентрикулярной блокады, при сердечной недостаточности, систолическом АД ниже 100 мм рт. ст., при брадикардии (пульс меньше 55), так как при слабости импульсообразования в синусовом узле они могут вызвать остановку сердца. Противопоказаны препараты и при бронхиальной астме в анамнезе.

3. Третье направление терапии предусматривает борьбу с непосредственной причиной ИМ — тромбозом коронарных артерий. Для этого используются тромболитические средства, антикоагулянты и антиагреганты. Наиболее радикальный эффект дает применение тромболитиков, растворяющих свежеобразованные тромбы и восстанавливающих кровоток в сосуде (реканализация артерии), — стрептокиназы, урокиназы, алтеплазы и др. Они подводятся к пораженному сосуду через катетер и эффективны лишь в сроки 4—6 ч от начала проявления ИМ, но не позднее. По данным специализированных клиник, тромболитики снижают смертность от ИМ на 25 %, а в сочетании с антиагрегантом (ацетилсалициловая кислота) — на 45 % (один антиагрегант в этом плане почти не уступает тромболитику). Как альтернатива тромболизу могут применяться антикоагулянты (гепарин и др. ); они более доступны для рядовых кардиологических клиник, более просты в применении, но скорее предотвращают дальнейшее прогрессирование тромбоза, чем воздействуют на уже случившийся. По разным причинам тромболитическая терапия проводится лишь у 15 % больных ИМ.

4. Устранение нарушений сердечного ритма — одна из срочных задач при ИМ. Как указывалось выше, аритмии разной локализации и выраженности наблюдаются при ИМ у 9 больных из 10. Особенно типичны и опасны аритмии желудочкового происхождения: частые и политопные (из разных участков проводящей системы желудочков) экстрасистолы, постоянная и пароксизмальная тахикардия желудочков, а также узловая тахикардия и нарушения предсердного типа, если они ведут к выраженным расстройствам гемодинамики. Все это — жизненные показания к применению противоаритмических средств. Лечение осложняется блоками проведения разной локализации и степени, которые всегда сопровождают ИМ; они играют ведущую роль в патогенезе экстрасистолий и не должны усугубляться противоаритмическим препаратом.

5. Поддержание сократительной функции сердца при ее падении, кардиогенном шоке представляет особо трудную задачу. К почти традиционному применению сердечных гликозидов (строфантин, дигоксин) сейчас относятся отрицательно: улучшение сократительной деятельности миокарда невелико или вообще сомнительно, а отрицательное влияние на проведение импульсов, усугубление гипокалиемии и повышение возбудимости сердца утяжеляет или провоцирует наиболее опасные нарушения ритма. При остром падении УО и МОК, кардиогенном шоке предпочтение отдают осторожному применению кардиостимулирующих препаратов (допамин, добутамин). Вводят их капельно в вену с надежно контролируемой скоростью: допамин — 1—3 мкг/кг/мин (при необходимости темп вливания постепенно увеличивают до 5 мкг/кг/мин), а добутамин в границах 5—20 мкг/кг/мин. Допамин рассматривается как средство выбора при систолическом АД ниже 80 мм рт. ст. (темп его вливания в критических случаях можно увеличить в расчете на периферическое сосудосуживающее действие через альфаадренорецепторы до 10—20 мкг/кг/мин), а добутамин — при систолическом АД не ниже 85—90 мм рт. ст. При угрозе отека легких проводят совместную инфузию растворов нитроглицерина и допамина. Для питания сердца используют нагрузку декстрозой (глюкозой) с инсулином. Ингаляция кислорода на всем протяжении терапии острого ИМ считается обязательной.

Такова в общих чертах стратегия проведения интенсивной терапии больных ИМ в наиболее опасном остром периоде. Приведенные здесь сведения взяты из весьма надежных источников, но, как всегда, мнения клиницистов могут расходиться, и очень сильно. Поэтому все описанное выше нужно рассматривать лишь как пример фармакологической логики, показывающий, насколько разные средства могут быть рекомендованы и действительно привлекаются разными клиницистами для лечения такой сложной патологии, как ИМ в остром периоде. Вопросы последующего реабилитационного лечения, профилактики рецидивов ИМ (а это в первую очередь — систематическая терапия ИБС и атеросклероза) являются предметом изучения в курсе клинической фармакологии.