Соединительнотканный массаж 7 глава
Методические рекомендации по выполнению ЛГ. Резко ограничивается нагрузка на брюшной пресс, особенно В положении сидя упражнения для брюшного пресса не Насыщенность дыхательными упражнениями 1:2; дыхание Паузы для оттока желчи включают 2—3 раза в основном раз При болезненности в области печени за 30 мин до занятий 7.7. Спланхноптоз Спланхноптоз — опущение внутренних органов. Заболевание связано со слабостью мускулатуры и связочного аппарата, которые удерживают внутренние органы в нормальном положении. Недостаточность мышц и связок может быть врожденной или обусловлена конституциональной астенией. Приобретенная недостаточность мышечно-связочного аппарата возникает вследствие ослабления и перерастяжения связочного аппарата и мышц брюшного пресса. Этому могут способствовать значительное похудание, многочисленные роды у женщин, постоянное физическое перенапряжение (например, тяжелый физический труд, силовые виды спорта и др.). В результате гипотонии мышц, окружающих брюшную полость и тазовое дно, нарушается их поддерживающая функция: желудок, кишечник и тазовые органы смещаются вниз, а связки, удерживающие их, перерастягиваются.
Задачи ЛФК: общее укрепление организма, повышение нервно-психического тонуса, улучшение функции желудка и кишечника, создание мышечного корсета (за счет мышц брюшной стенки и мышц промежности). Средства и формы ЛФК: курс ЛФК проводят в стационарных условиях с соблюдением режима движения и рациональным питанием, ношением специального бандажа и назначением массажа. Важную роль играет сознательное отношение больного к лечению, так как курс ЛФК продолжается 2-2,5 мес, а ежедневные занятия Л Г занимают от 2,5 до 4 ч. Основное средств ЛФК — физические упражнения (в основном для мышц передней брюшной стенки и промежности, дыхательные упражнения) и аутогенная тренировка. Из всех заболеваний желудочно-кишечного тракта только при спланхноптозе необходимо столь строгое соблюдение исходных положений — лежа на спине с поднятым ножным концом кушетки, стоя на четвереньках (коленно-локтевое, коленно-кистевое). В этих исходных положениях желудок и поперечная ободочная кишка приобретают нормальные анатомические взаимоотношения, а улучшение кровообращения способствует нормализации трофических процессов в связочно-мышечном аппарате. При построении занятий ЛГ следует придерживаться методических рекомендаций. Исходное положение стоя рекомендуется включать в заня Для укрепления мышц живота и тазового дна используются Специальные упражнения проводятся на фоне общеразви- Не следует применять слишком разнообразные комплексы
Для увеличения объема физических нагрузок следует увели При достижении клинического эффекта больной должен Исключаются упражнения, способные вызвать смещение Массаж. Область живота массируют поглаживанием и легким растиранием (по ходу часовой стрелки). После этого следует переходить к массажу спины (растирание, разминание и поглаживание). Показан самомассаж (рис. 7.5). 7.8. Средства ЛФК после оперативных вмешательств на органах брюшной полости При хирургических вмешательствах на органах брюшной полости необходимо учитывать, что все больные с острой хирургической патологией брюшной полости идут на операцию с гемодинамичес -кими и метаболическими нарушениями в результате гиповолемии, электролитных нарушений и белковой недостаточности, интоксикации, при запущенных механизмах адаптационного синдрома. Дополнительная травма в виде операции может привести к еще большим, а порой необратимым изменениям в жизненно важных органах, небезразличных к воздействию наркотических средств. Для защиты больного от нового стресса (при операции) необходима рациональная предоперационная подготовка: устранение грубых нарушений гемодинамики, водно-электролитных сдвигов и КОС. Операция должна проводиться на фоне адекватной анестезиологической защиты организма от травмы, с достаточной блокадой болевой чувствительности, нейровегетативной блокадой, которая способна создать условия для поддержания гомеостаза. Задачи ЛФК в предоперационном периоде: повышение психоэмоционального тонуса больного, улучшение функционального состояния ССС, органов дыхания и желудочно-кишечного тракта, обучение упражнениям раннего послеоперационного периода.
ЛГ противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном основным или сопутствующим заболеванием, высокой температурной реакции (38-39 °С), стойком болевом синдроме, анемии, опасности внутреннего кровотечения. ЛГ назначается с первых дней поступления больного в стационар. С целью общетонизирующего влияния физических упражнений на организм в занятия ЛГ включают упражнения (динамического и статического характера) для мелких и средних мышечных групп конечностей. Для улучшения функционального состояния желудочно-кишечного тракта используются упражнения для мышц передней брюшной стенки и тазового пояса. Происходящее в ходе занятий ЛГ периодическое повышение и понижение внутрибрюш-ного давления осуществляет «массаж» органов брюшной полости, способствует нормализации тонуса желчного пузыря и сфинктера Одди. Внутрибрюшное давление наиболее значительно меняется при наклонах и поворотах туловища, движениях ногами с приближением бедра к животу, а также при чередовании сокращения и расслабления мышц брюшного пресса. Эти упражнения ускоряют и увеличивают выделение пузырной желчи. При выраженных болях выполнение упражнений противопоказано. Для оттока желчи оптимально и.п. лежа на левом боку, так как оно обеспечивает перемещение желчи под действием силы тяжести к шейке пузыря и по пузырному протоку. Положение лежа на правом боку не способствует поступлению желчи в желчный пузырь и ее движению по пузырному протоку. Однако при этом увеличивается подвижность правого купола диафрагмы, компенсирующая возникающее ограничение реберного дыхания в правой половине грудной клетки. В этом положении особенно целесообразно включать дыхание диафрагмального типа (В.К. Добровольский). В ходе занятий осваивают также методические приемы, которые будут применяться сразу после операции: откашливание с фиксацией области будущего послеоперационного рубца (шва) и нижних отделов грудной клетки, повороты на бок, приподнимание таза с опорой на локти и лопатки, ритмические сокращения мышц промежности, напряжение ягодичных мышц. Физические упражнения выполняются в исходных положениях лежа, сидя, стоя. Дозировка нагрузки определяется клиническим проявлением заболевания, возрастом больного и его физической подготовленностью. Занятия проводят 1—2 раза в день индивидуальным или малогрупповым методами.
В «послеоперационной болезни» различают три стадии (Р. Лериш): катаболическую, переходную и анаболическую. Послеоперационный период. Катаболическая стадия системной постагрессивной реакции наступает сразу же после операции и продолжается несколько дней (ранний послеоперационный период) в зависимости от характера патологического процесса, тяжести хирургического вмешательства, реактивности организма. Иногда эта стадия затягивается в связи с болями в операционной ране, легочной гиповентиляцией (гипоксия и гиперкапния), атонией желудка, парезом кишечника и другими нарушениями. Хирургическое вмешательство сопровождается ухудшением как центральной, так и периферической гемодинамики. Объясняется это тем, что в общую реакцию компенсации включается ССС в ответ на активацию симпатико-адреналовой системы. Чаще АД держится на уровне, обычном для больного или немного выше. ЧСС увеличивается на 20—30% от исходного, но ударный объем при этом немного снижается за счет уменьшения диастолического наполнения. Меняется периферическое кровообращение вследствие различной степени вазоконстрикции и снижения периферического кровотока. Появляется бледность кожных покровов, периферическая кожная температура снижается. Многие изменения в органах неразрывно связаны с сосудистым тонусом, степень нарушения которого зависит от тяжести операционной травмы, несмотря на то что операция проводится под общей анестезией. Вазоконстрикция в ответ на симпатическую стимуляцию приводит к гипоксии, нарушению тканевого дыхания, метаболическому ацидозу и как следствие — к водно-электролитным нарушениям в результате дисфункции калий-натриевого насоса. Всё это провоцирует выход в ткани жидкой части крови, гиповолемию и нарушение реологических свойств крови, вследствие чего может наступить декомпенсация. На этом фоне любые осложнения в виде кровотечения, инфекции, сохранения некомпенсированных водно-электролитных нарушений быстро становятся причиной серьезных нарушений гемодинамики. После операций на органах брюшной полости амплитуда дыхательных движений снижается из-за болевого синдрома, высокого стояния диафрагмы при парезах кишечника, а иногда в результате избыточного назначения наркотических анальгетиков с центральным угнетением дыхания. ЖЕЛ у больных снижается почти наполо вину, экскурсия грудной клетки уменьшается и приходит в норму лишь к 4—5-му дню после операции. При закупорке больших бронхов у больных с угнетенным кашлевым рефлексом и избыточной бронхиальной секрецией возникает послеоперационный ателектаз. В этих случаях возможны инфекционные осложнения. Не менее вероятна и углубляющаяся при ателектазах послеоперационная гипоксемия в результате значительного патологического шунтирования крови.
Атонию желудка, парез кишечника можно объяснить различными причинами, прежде всего высокой активностью симпатической нервной системы, выраженными сдвигами водно-электролитного баланса, особенно гипокалиемией, гипоксией в результате нарушения кровообращения в стенке кишки, снижением запасов гликогена в гладкой мускулатуре кишечной трубки. При хирургической патологии органов брюшной полости значительному токсическому воздействию подвергается печень ввиду поступления в кровь из кишечника микробных эндотоксинов, аммиака. Имеет значение и прямое действие наркотических веществ, применяемых во время операции. Всё это приводит к снижению функциональной активности печени, что проявляется диспротеинемией, снижением ферментативной и увеличением желчеобразовательной функции, особенно выраженной у больных с патологией печени. Задачи ЛФК в раннем послеоперационном периоде: профилактика возможных осложнений (гипостатическая пневмония, атония кишечника, тромбозы и др.), улучшение общего и местного крово- и лимфообращения, восстановление нарушенного механизма дыхания, повышение психоэмоционального тонуса больного. Л Г противопоказана при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном шоком, кровотечением, острой сердечно-сосудистой недостаточностью, разлитым перитонитом, интоксикацией организма. Режим строго постельный. Положение больного — лежа на спине. При отсутствии противопоказаний гимнастика назначается с первых часов после операции. Двигательный режим устанавливают в 1-е сутки после аппендэктомии (перфоративная и гангренозная формы), операции по поводу ущемленной грыжи различной локализации; в 1-2-е сутки после резекции желудка, ушивания прободной язвы, холецистэктомии, операций на кишечнике, опе- раций, сопровождающихся значительной кровопотерей, у ослабленных больных. В занятия ЛГ включают дыхательные упражнения статического характера с использованием приемов откашливания и динамические упражнения для дистальных отделов конечностей. Режим постельный. Положения больного — лежа, полусидя, сидя. Широко используются упражнения для всех суставов и мышечных групп в сочетании с дыхательными упражнениями (статического и динамического характера). В первые дни рекомендуется массаж грудной клетки по 3—5 мин с приемами поглаживания, растирания и легкой вибрации, поворотами туловища в сторону операционной раны, затем при удовлетворительном состоянии — присаживание больного на кровати. При положении больного лежа на боку и сидя на постели следует проводить и массаж мышц спины (1—2 раза в день). На 2—3-й день после операции необходимо использовать диафрагмальное дыхание (по 3-5 раз через каждые 15—20 мин). Для предупреждения застойных явлений в области малого таза назначают упражнения в ритмичном сокращении и последующем расслаблении мышц промежности, повороты туловища в стороны и др. ЛГ проводится 3—4 раза в день по 5—7 мин индивидуальным методом. Рекомендуются и самостоятельные занятия. В позднем послеоперационном периоде симпатоадреналовая активность нормализуется, снижается интенсивность белково-жирового катаболизма. У большинства больных прекращаются боли, показатели гемодинамики становятся устойчивыми, нормализуется работа пищеварительного тракта, то есть начинается переходная стадия постагрессивной реакции, которая наступает в среднем через 3-7 дней и бывает четко выражена в период выздоровления больного. Задачи ЛГ в позднем послеоперационном периоде: восстановление жизненно важных функций организма (кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ), стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства, укрепление мышц брюшного пресса, адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке. Палатный режим. Больной пребывает в положении сидя до 50% времени в течение дня, самостоятельно ходит в пределах палаты и отделения. В занятиях используются активные движения для всех суставов и мышечных групп, дыхательные упражнения статического и динамического характера и упражнения для мышц туловища (в том числе брюшного пресса), которые больной выполняет в исходных положениях лежа и сидя. Длительность занятия — от 7 до 12 мин 2—3 раза в день индивидуальным или малогрупповым методами. Рекомендованы дозированные прогулки, элементы трудотерапии, малоподвижные игры. Свободный режим. Основная задача — адаптация всех систем организма больного к возрастающей физической нагрузке с целью укрепления организма и быстрейшего восстановления трудоспособности. Занятия ЛГ проводятся в гимнастическом зале малогрупповым или групповым методом 15—20 мин. Широко используются упражнения динамического и статического характера для всех групп мышц и суставов конечностей, туловища, упражнения с гимнастическими снарядами, с отягощением и сопротивлением, у гимнастической стенки, которые больной выполняет в исходных положениях сидя и стоя. Продолжается курс массажа: вводятся приемы растирания и вибрации, разминание. При атонии кишечника применяется массаж живота (не затрагивая область операционного рубца), больных обучают приемам массажа кишечника. Рекомендуются дозированная ходьба в среднем темпе в пределах 2—3 этажей, малоподвижные игры, трудотерапия. Показаны водные процедуры: обтирание, обливание, солнечные ванны (5—10 мин). В отдаленном послеоперационном периоде (к 3-4-й неделе переходная фаза постепенно сменяется анаболической) выздоравливающий организм переходит на новый функциональный уровень, характеризующийся мобилизацией эндокринно-вегетатив-ных механизмов, направленных на стимуляцию процессов синтеза гликогена, белков с преимущественной активизацией парасимпатической вегетативной нервной системы и гиперпродукцией анаболических гормонов. Задачи ЛГ: адаптация сердечно-сосудистой и дыхательной систем к возрастающей физической нагрузке, полное восстановление трудоспособности больного. После выписки из стационара больному следует продолжать регулярные занятия Л Г в условиях поликлиники или санатория. Широко используют физические упражнения, оказывающие общетонизирующее влияние на различные системы организма: для укрепления мышц брюшного пресса с целью профилактики рецидива послеоперационной грыжи, для укрепления мышц туловища и конечностей, выработки правильной осанки, упражнения корригирующие и на координацию движений, нормализующие динамический стереотип. 7.9. Ожирение Под ожирением понимают нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным отложением жировой ткани в организме, а следовательно, повышением массы тела человека. По данным ВОЗ, около 30% населения экономически развитых стран имеет массу тела, существенно превышающую норму. Особенно часто ожирение значительных степеней встречается у женщин в возрасте старше 50 лет. В настоящее время наблюдается рост как частоты, так и степени ожирения у детей и подростков. Ожирение существенно повышает риск смерти, так как часто сопровождается атеросклерозом, в том числе сердца и сосудов мозга, злокачественными опухолями и диабетом. Так, превышение массы тела на 10% по сравнению с нормой сопровождается увеличением смертности на 30%. Классификация ожирения Первичное ожирение - алиментарно-конституциональное ожирение, при котором происходит накопление жира из-за избытка энергии, поступающей с пищей, по сравнению с энерготратами. Эта форма ожирения наиболее распространена и выявляется у 70-80% больных, чаще у лиц эндоморфного (пикнического) телосложения, поэтому конституциональная предрасположенность должна учитываться при лечении. Вторичное (симптоматическое) ожирение — результат эндокринного заболевания или поражения ЦНС — эндокринное (гипо-физарное, гипотериоидное, гипоовариальное, климактерическое, надпочечниковое) или церебральное. Оценка степени выраженности ожирения Наиболее общий симптом при заболеваниях обмена веществ — изменение массы тела. Это определяет необходимость ее оценки как для характеристики текущего состояния, так и для динамического контроля. Должная масса тела. Для каждого человека имеется определенная величина массы тела (должная масса тела), которая способствует достижению наибольшей продолжительности жизни. Популярна формула Кетле для вычисления индекса массы тела (ИМТ). ИМТ = масса тела/длина тела2 (кг/м2). Например, ИМТ = 24,2 кг/м2 при длине тела пациента 170 см и массе тела 70 кг. В данном примере масса тела не превышает должной (нормальной) {табл. 7.3). Таблица 7.3 Оценка степени ожирения по величине индекса массы тела (ИМТ)
При высоких значениях ИМТ (более 30,0 кг/м2) существенно возрастает смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы, инсульта, рака толстой кишки, грудной железы, матки и других так называемых «болезней цивилизации». Профилактика дальнейшего увеличения массы тела необходима при достижении ИМТ=26,0 кг/м2. При низких значениях ИМТ (менее 20,0 кг/м2) смертность повышается от заболеваний легочной системы: бронхитов, туберкулеза, рака органов дыхательной системы. Состав массы тела. Вычисление различных антропометрических индексов, в том числе ИМТ, - предварительная, ориентировочная оценка степени ожирения, не более. Они не позволяют определить, за счет какой ткани (мышечной или жировой) высока их величина, а это принципиально важно для характеристики состояния здоровья. Обязательный компонент оценки степени ожирения — измерение содержания жира в массе тела пациента (фракционирование массы тела). Наиболее доступный для этого метод — определение толщины кожно-жировых складок при помощи калиброванного циркуля - калипера. Обязательны для измерения толщины кожно-жировой складки следующие участки тела: над трицепсом и под лопаткой, на животе, между 12-м ребром и гребнем подвздошной кости, на бедре. Если поставлены задачи специального характера, то возможно измерение жировых складок и в других местах. При ожирении толщина подкожной жировой клетчатки (под лопаткой и на животе в области пупка) у мужчин превышает 15 мм, у женщин — 25 мм. Медицинские исследования показали, что 15% жира в массе тела у мужчин и 23% у женщин предельно допустимы для хорошего здоровья (табл. 7.4). Более высокое его содержание — фактор риска сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и болезней обмена веществ. Однако в общей популяции населения России у мужчин содержание жира в среднем 23%, у женщин — 32%. Но необходимо отличать среднее значение от нормального. Имея несколько лишних килограммов, можно быть «средним» в нашей популяции, то есть таким же, как многие из окружающих людей. Однако это не означает, что у «среднего» человека нормальное состояние здоровья, чаще наоборот. Таблица 7.4 Содержание жира в массе тела в норме и у тучных людей, %
Локальное жироотложение. В последнее время выяснилась большая значимость для здоровья не только процентного содержания жировой ткани, но и характера ее распределения на теле. Выделяют две формы локального жироотложения: андроидное ожирение (центральное) более типично для гипоидное ожирение (периферическое) типично для жен Показателем, к какой группе ожирения по данному признаку относится человек, может служить отношение обхвата талии к обхвату бедер (индекс = обхват талии/обхват бедер). Обхват талии определяется обычной измерительной лентой на уровне пупка в нормальной фазе дыхания, обхват бедер — в наиболее широкой части таза. Например, обхват талии 60 см, бедер — 90 см: индекс = 60/90 = 0,77. Если это соотношение значимо превышает 1,0 у мужчин и 0,8 у женщин, риск сердечно-сосудистых заболеваний возрастает в 3—4 раза, инсульта — в 9—10 раз. Как показали исследования, чем больше величина этого индекса, тем выше значения АД, содержание липопротеидов низкой плотности, глюкозы, инсулина и натрия в крови. В группу наибольшего риска входят женщины и мужчины, у которых основная масса жира сконцентрирована на животе. При этом они могут быть относительно худыми (при низком ИМТ иметь высокий индекс отношения талии к бедрам). Ориентировочно обхват талии у мужчин должен быть менее 94 см, у женщин — менее 80 см. Клиническая картина. Ожирение развивается постепенно. На начальных стадиях какой-либо симптоматики не отмечается, затем появляются повышенная утомляемость, слабость, апатия, повышенная потливость, грибковые заболевания стоп и т.п. Присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением, сопровождается жалобами и симптоматикой, характерной для соответствующей патологии. При ожирении отмечаются выраженные изменения со стороны различных органов и систем: • сердечно-сосудистая система: дистрофия миокарда, нару
органы дыхания: вследствие высокого стояния диафрагмы органы пищеварения: жировая инфильтрация печени, холе опорно-двигательный аппарат: остеопороз, артрозы, свя водно-солевой обмен: пастозность и отеки; функциональное состояние желез внутренней секреции: Все эти изменения существенно ограничивают работоспособность пациентов, качество их жизни, приводя к значительным психосоциальным ограничениям. Ожирение — фактор риска таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь и диабет; продолжительность жизни в зависимости от степени ожирения уменьшается на 8— Ш лет. Многие из перечисленных расстройств могут полностью исчезнуть или значительно компенсироваться при условии выполнения требований адекватной реабилитационной программы. Лечение ожирения всегда комплексное, его цель - уменьшение массы тела путем создания в организме пациента отрицательного энергетического баланса за счет усиления мышечной активности и редукции энергетической ценности пищи. Актуально также лечение сопутствующей патологии: именно она нередко ограничивает возможности основных методов лечения - диеты и физических упражнений. Длительность терапии требует создания у пациента значительного уровня мотивации, перестройки стиля жизни, поэтому психотерапия — важнейший и необходимый компонент в работе врача и инструктора ЛФК при лечении ожирения {табл. 7.5). Таблица 7.5 Методы лечения ожирения
7.9.1. ЛФК при ожирении Основные задачи ЛФК при алиментарном ожирении: усиление обмена веществ с целью создания значительного укрепление мускулатуры брюшного пресса и спины; улучшение деятельности внутрибрюшных органов; улучшение деятельности дыхательной и сердечно-сосудис улучшение состояния опорно-двигательного аппарата; нормализации жирового и углеводного обмена; снижение массы тела, повышение физической работоспо улучшение психосоциальной адаптации. Формы ЛФК. В терапии больных ожирением используется практически весь арсенал форм ЛФК: утренняя гимнастика, процедуры ЛГ, упражнения на тренажерах, ходьба, терренкур, самостоятельные занятия пациента. Средства ЛФК: физические упражнения, закаливание. Ядро лечебного воздействия на организм пациента с ожирением — аэробные упражнения, развивающие выносливость: дозированная ходьба, бег, плавание, аэробные танцы и гимнастика, работа на велоэргометре, бег на тредмиле и т.п. Именно эта группа упражнений, расширяя адаптационные возможности кардиореспираторнои и центральной нервной систем, существенно активизирует обмен веществ, тем самым повышая расход энергии, обеспечивая снижение массы тела. Физические тренировки аэробной направленности часто объединяют под общим названием «аэробика». В результате таких тренировок происходят: существенная активизация систем кровообращения и дыха увеличение концентрации митохондрий в мышечной ткани; увеличение сети капилляров в области работающих мышц, в том числе в миокарде;
Воспользуйтесь поиском по сайту: ©2015 - 2024 megalektsii.ru Все авторские права принадлежат авторам лекционных материалов. Обратная связь с нами...
|