 |
Классификационные критерии болезни Чардж - Стросса
|
|
|
|
Американской ассоциации ревматологов, 1990
| Критерии | Определение |
| Астма | Затруднение дыхания или диффузные хрипы на выдохе |
| Эозинофилия | Эозинофилия > 10% в лейкоцитарной формуле |
| Аллергия в анамнезе | Сезонная аллергия (аллергический ринит) или другие аллергические реакции (пищевая, контактная), за исключением лекарственной. |
| Мононейропатия | Мононейропатия, множественная полинейропатия по типу перчаток (чулок) |
| Легочные инфильтраты | Мигрирующие или транзиторные легочные инфильтраты, обнаруженные при рентгенологическом обследовании |
| Поражение придаточных пазух носа | Боли в области придаточных пазух носа или рентгенологически определяемые изменения слизистой оболочки |
| Внесосудистые эозинофильные инфильтраты | Скопления эозинофилов во внесосудистом пространстве (по данным биопсии) |
Наличие четырех и более признаков позволяет поставить достоверный диагноз синдрома Чардж - Стросса.
Чувствительность критериев составляет 85%, а специфичность - 99%.
ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от степени дыхательной недостаточности, генерализации васкулита (полиневропатия, гломерулонефрит).
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ВАСКУЛИТ
Геморрагический васкулит (или пурпура Шенлейна -Геноха) характеризуется наличием гиперергического иммуновоспалительного процесса в стенке сосудов мелкого калибра (капилляров и артериол) преимущественно кожи, суставов, желудочно-кишечно-
го тракта и почек.
Впервые ГВ был описан W. Heberden в 1801 г у мальчика 5 лет и проявлялся рвотой, болями в суставах, меленой, абдоминальным синдромом, геморрагической сыпью на нижних конечностях и примесью крови в моче.
Иоганн Шенлейн и его ученик Эдуард Генох в 1837 г. дали более полную клиническую характеристику данной патологии, после чего заболевание получило название пурпуры Шенлейна—Геноха.
|
|
|
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
ГВ встречается во всех странах Европы, а также в Японии, Тайване, Сингапуре. Значительно реже он встречается у лиц негроидной расы и в Южной Америке. В России на 100 тыс. детского населения ГВ выявляется у 23—26 человек.
ЭТИОЛОГИЯ
Обсуждается вопрос о возможной этиологической роли вирусной инфекции в развитии пурпуры Шенлейна—Геноха, поскольку ГВ нередко связано с острыми респираторными заболеваниями или с переохлаждением.
Среди других инфекций, предшествующих ГВ, можно выделить краснуху, микоплазменную пневмонию, ветряную оспу и другие заболевания. Описаны случаи развития ГВ на фоне вакцинации против оспы и при приеме медицинских препаратов.
Разрешающие факторы возникновения ГВ у детей: ОРВИ (47%), ангина (13,4%), пневмония (9,8%), лекарственная и пищевая непереносимость (7,8%), прививки (5,9%), скарлатина (3,9%).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические формы ГВ:
1. Простая (изолированная кожная пурпура).
2. Кожно-суставная.
3. Смешанная (кожно-абдоминальная; кожно-суставно-абдоминальная), с висцеральными поражениями (нефрит, кардиопатия и др.).
По течению :
1. Молниеносное.
2. Острое.
3. Затяжное (волнообразное).
4. Хроническое (рецидивирующее).
Осложнения ГВ:
1. Инвагинация, некроз кишечной стенки с развитием перитонита
2. Реактивный панкреатит
3. ДВС-синдром, тромбозы и инфаркты.
4. Церебральные расстройства.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
ГВ характеризуется преимущественным поражением сосудов кожи, суставов, брыжейки, почек, слизистой оболочки кишечника. Прогностически неблагоприятным фактором служит гломерулонефрит, который быстро ведет к ХПН.
Классическая клиническая картина начальной стадии ГВ наблюдается примерно в 80% случаев. Для нее характерны: переохлаждения или инфекция в анамнезе, типичные кожные высыпания, полиартралгии, у части больных наблюдается абдоминальный синдром. У 20% пациентов заболевание развивается постепенно.
|
|
|
Практически у всех больных ГВ в начале заболевания наблюдается кожная пурпура, очень редко ей предшествуют суставной и абдоминальный синдромы.
Поражения кожи. В классическом варианте ГВ высыпания на коже представляют собой пятнисто-папулезные образования, вплоть до некрозов, могут встречаться и преимущественно экссудативные изменения. Элементы сыпи локализуются чаще на нижних конечностях, реже на ягодицах, подошвах, верхних конечностях, ладонях и туловище.
Характерный признак поражения кожи при ГВ - симметричное расположение сыпи, преимущественно на разгибательных поверхностях, которая сначала бледнеет, затем становится коричневатой и через 7 - 10 дней исчезает. Нередко одновременно наблюдается отечность волосистой части головы, век, губ, тыльных поверхностей кистей рук и стоп, а также спины и npoмежности. Реже встречается полный или неполный синдром Рейно.
Поражения суставов. Чаще наблюдаются артриты крупных суставов преимущественно коленных и голеностопных. Внутрисуставная жидкость имеет серозный характер с большим содержанием лейкоцитов.
Артриты достаточно быстро исчезают, хотя в последующем могут рецидивировать.
Поражения сердечно-сосудистой системы. Сердечно-сосудистая система поражается нечасто. Характерно развитие миокардита или коронарита с формированием ишемии миокарда
Поражения желудочно-кишечного тракта. Абдоминальный синдром, встречающийся у 2/3 больных, проявляется болью в животе различной интенсивности. Боль может сопровождаться рвотой (иногда с примесью крови), меленой или примесью алой крови в стуле в виде «малинового желе».
Указанные симптомы нередко могут быть причиной ошибочного диагноза «острый живот», что служит основанием для оперативного вмешательства, которое нередко ведет к профузному кровотечению или ДВС-синдрому. Иногда поражение кишки при ГВ сопровождается инвагинацией, непроходимостью, инфарктом и перфорацией.
Поражения почек отмечается у 50% больных ГВ, при этом почечные симптомы могут появляться как в первые недели болезни, так и спустя несколько лет. Появление гематурии, протеинурии, цилиндрурии на фоне нефротического синдрома свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. У больных с гломерулонефритом достаточно быстро развивается артериальная гипертензия.
|
|
|
Циркулирующие иммунные комплексы и компоненты комплемента не только повреждают эндотелий сосудов, но и способствуют активации системы гемостаза, депрессии фибринолиза и антикоагулянтов. Данные нарушения являются ведущими в патогенезе системного микротромбоваскулита, который сопровождается ишемией органов и тканей. Большинство исследователей считают, что поражение почек при ГВ обусловлено высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)в крови.
У детей выделяют 4 варианта поражения почек при ГВ.
1. Транзиторная гематурия.
2. Капилляротоксический нефрит.
3. Капилляротоксический нефрит с нефротическим синдромом и гематурией.
4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Обращает на себя внимание частое сочетание мочевого и абдоминального синдромов, а также отсроченное поражение почек при ГВ, хотя он и определяет прогноз и исходы этого заболевания.
Поражение нервной системы у больных ГВ наблюдается редко, хотя при острой форме заболевания могут появляться головные боли, судороги, парезы, а также признаки субарахноидальных, внутримозговых кровоизлияний.
Диагностика ГВ основывается на его клинических проявлениях, поскольку лабораторные данные являются неспецифичными. Анемия и лейкоцитоз встречаются редко, а тромбоцитоз (выше 300 х 109/л) встречается лишь в трети случаев. Характерно умеренное ускорение СОЭ (16 мм/ч и выше). Достаточно часто встречается повышение уровня сиаловых кислот, фибриногена, хотя выявляется корреляционная связь между содержанием IgA в сыворотке крови и проявлениями васкулита.
Примерно у половины больных ГВ этаноловый тест даёт положительный результат, свидетельствующий о наличии внутрисосудистого свертывания крови. Продукты деградации фибрина выявляются у 30% пациентов с ГВ.
|
|
|
В ряде исследований было установлено достоверное повышение уровня ЦИК в сыворотке крови у больных ГВ с поражением почек. Наряду с этим у пациентов с ГВ наблюдается связь между уровнем IgG в сыворотке крови и в моче, т.е. чем выше их выделение с мочой, тем ниже содержание IgG в крови.
При этом на фоне высокого уровня IgA и IgM в крови отмечалось повышение их содержания в моче. В группе больных ГВ, не страдающих поражением почек, чаще выявляется лишь повышение уровня IgM в крови, а показатели сывороточных IgG и IgA остаются в пределах физиологических значений.
В период активных клинических проявлений ГВ отмечается повышение уровня криоглобулинов, а также диспротеинемия с преобладанием γ-глобулинов, реже -α и β-глобулинов. Наряду с этим у больных ГВ наблюдается снижение гемолитической активности плазмы (СН50) и уровня пропердина, что характерно для активации системы комплемента по альтернативному пути.
В настоящее время в качестве маркера активации клеточного иммунного ответа определяют неоптерин, который встречается у 25% больных ГВ, особенно при наличии нефропатии. Неоптерин рассматривается как один из наиболее чувствительных и специфических маркеров активации клеточного иммунитета.
В моче больных ГВ с гломерулонефритом обнаружено вещество, которое по своим характеристикам сходно с эпидермальным фактором роста, что свидетельствует о его роли в формировании эпителиальных полулуний.
При легких формах ГВ наблюдается активация фибринолитической системы крови, а при тяжелых - ее угнетение, что в условиях хронической внутрисосудистой коагуляции определяет выраженность отложения фибрина в почках. Образование фибриновых микротромбов ведет к нарушению процессов микроциркуляции, повышению проницаемости сосудов и развитию некротических изменений в сосудистой стенке с ишемией окружающих тканей. Увеличение адгезивной и агрегационной способности форменных элементов крови, в свою очередь, способствует дальнейшему образованию микротромбов.
Внутрисосудистое тромбообразование сопровождается активацией фосфолипазы А2, форменных элементов крови, процессов свободнорадикального окисления липидных структур эритроцитов, образованием лизофосфолипаз, снижением активности Са2+, Na+, К+_АТФ азы и, как следствие, дестабилизацией их мембран.
В работах ТА. Нагаевой и соавт. (2001) показано, что при ГВ наблюдаются выраженные нарушения структурных характеристик мембран эритроцитов и их формы, снижение количества эритроцитов в форме двояковогнутого диска, увеличение содержания переходных форм, способных к обратной трансформации (плоские диски, эллипсовидные эритроциты с одним выростом, с гребнем, с множественными выростами).
|
|
|
У больных с ГВ наблюдается угнетение активности простациклина (PG12), что указывает на нестабильность продукции перекисей в ответ на вазоконстрикцию и повышение агрегации тромбоцитов.
При конъюнктивальной биомикроскопии у всех пациентов с ГВ выявляются изменения сосудов микроциркуляторного русла и периваскулярной области.
У больных с рецидивирующим течением ГВ, как и при острой форме заболевания, выявляются изменения преимущественно капиллярно - венулярного звена, которые проявляются неравномерностью калибра, дилатацией и извитостью капилляров и венул. Количество же функционирующих капилляров не изменено. Соотнощение диаметров артериол и венул изменяется до 1:3 за счет расширения венул. Внутрисосудистые изменения характеризуются замедлением кровотока, внутрисосудистой агрегацией эритроцитов в капиллярах и посткапиллярных венулах.
В периваскулярной области наблюдается умеренный отек и кровоизлияния.
При рецидивирующем течении ГВ на фоне снижения клинико-лабораторной активности заболевания изменяется и характер микроциркуляторных нарущений. На смену повышенной сосудистой проницаемости приходят пролиферативные изменения эндотелия и других компонентов сосудистой стенки. При этом сохраняется усиленная агрегация эритроцитов, обусловливающая замедление кровотока и развитие компенсаторных изменений в системе микроциркуляции. Сохраняющаяся тенденция к усилению агрегации эритроцитов связана, по-видимому, с такими факторами, как повышенный уровень фибриногена, ЦИК, изменение функции эндотелия, что обычно наблюдается при продуктивном воспалении.
В биоптате кожи у больных острым ГВ не наблюдается признаков дезорганизации соединительной ткани, а количество сосудов микроциркуляторного русла не изменяется. Периваскулярные инфильтраты обьино немногочисленны и состоят из мононуклеарньгх лейкоцитов, гранулоцитов, небольшого количества макрофагов и тучных клеток. Отмечается выраженное плазматическое пропитывание стенок микрососудов и периваскулярный отек.
При острой фазе ГВ артериолы, капилляры и венулы дермы окружены воспалительным экссудатом, состоящим главным образом из нейтрофиль ных лейкоцитов, но также могут присутствовать эозинофилы и эритроциты. Вокруг пораженных сосудов выявляются рассеянные скопления остатков ядерного вещества, отек и набухание коллагеновых волокон.
При исследовании методом иммунноферментного анализа в 2/3 случаев в биоптатах кожи больных ГВ обнаружены IgA-ЦИК, реже IgM, IgG, фибриноген, СЗ-компонент системы комплемента. Отложения ЦИК с IgA в сосудах почек наблюдаются в 100% случаев ГВ. По мере стихания воспалительного процесса количество В-лимфоцитов с IgA в крови снижается, за исключением больных ГВ с гломерулонефритом.
На начальных стадиях поражения почек формируется очаговый пролиферативный гломерулонефрит, протекающий с распространенными депозитами IgA и фибрина, в меньшей степени IgG и СЗ-компонента комплемента.
При тяжелых формах гломерулонефрита данные изменения имеют распространенный характер, захватывают капсулу, в клубочках формируются полулуния, в афферентных артериолах и междольковых артериях возникают некротические ангииты. В этих случаях развивается выраженная гематурия, протеинурия, иногда нефротический синдром, а также прогрессирующая почечная недостаточность.
В биоптатах кожно-мышечного лоскута с геморрагиями выявляются существенные изменения формы ядра эндотелиальных клеток, которое становится либо фестончатым, либо грубо деформированным, с глубокими инвагинациями. Изменяется рельеф базальной и особенно люминальной поверхностей плазмолемм, на которых появляются микровыросты и выпячивания. Цитоплазма эндотелиоцитов выглядит гомогенной, обедненной органеллами, значительно повышается ее электронная плотность («темные» клетки), появляются вторичные лизосомы, иногда - вакуоли.
В результатах исследований О. Ozkaya (2005) показано, что характерной чертой изменения структуры микрососудов служит дезинтеграция компонентов их стенок. Эндотелий с окружающей его базальной мембраной как бы отслаивается от подлежащей ткани. Дистрофические и некротические изменения обнаруживаются также в клетках других оболочек микрососудов и окружающей соединительной ткани. Резко расширяется субэндотелиальное пространство, в котором нередко выявляют мультивезикулярные тельца, что может свидетельствовать о липидной пероксидации мембран клеток.
Перечисленные морфологические изменения характеризуют острый воспалительный процесс. У больных ГВ наряду с острыми признаками воспаления также обнаруживаются проявления предыдущих обострений заболевания в виде утолщения базальных мембран, мультипликации в отдельных микрососудах, некротических изменений в сосудистой стенке и клеточный детрит в интерстиции.
Таблица 7
|
|
|
