 |
4. 2. Химические методы. 5. Естественные методы контрацепции. Индекс Перля равен 20. Ритмический метод (календарный, метод огино-кнауса) – метод периодического воздержания, основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 день МЦ и огран
|
|
|
|
4. 2. ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Спермициды состоят из 2 компонентов – из спермотоксического химического агента и носителя или основания. Носитель ответственен за дисперсию химического вещества во влагалище, обволакивая шейку матки и поддержания его на месте так, чтобы ни один сперматозоид не мог избежать контакта со спермицидным компонентом. Чаще активным компонентом является ноноксилон-9 (крем, таблетки, свечи « Фарматекс ») или хлористый бензалкониум (вагинальный гель, свечи « Бенатекс »), сильнодействующий сурфактант, основным механизмом которого является разрушение клеточной мембраны сперматозоидов. Создают физический барьер; инактивируют сперму во влагалище; препятствуют попаданию спермы в матку. Совместное применение с презервативом в качестве любриканта с контрацептивным и противомикробным эффектом против Tr. pallidum, N. Gonorrhoeae, Ch. trachomatis, Tr. vaginalis, St. aureus, вируса простого герпеса 2 типа, а также активен в отношении Candida albicans и Gardnerella vaginalis.
Преимущества:
· безопасность;
· защищают от заражения некоторыми ИППП;
· не влияют на грудное молоко;
· можно прекратить использование в любое время;
· обладают дополнительными преимуществами (использование совместно с колпачком, диафрагмой).
Недостатки:
· недостаточная эффективность (75-91%);
· могут вызывать раздражение и/или аллергию у женщины или партнера;
· могут повышать риск инфекций мочевыводящих путей;
· не конфиденциальный метод.
5. ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ
Существует несколько методов, основанных на признаках фертильности, включая периодическое воздержание.
Индекс Перля равен 20.
РИТМИЧЕСКИЙ МЕТОД (календарный, метод Огино-Кнауса) – метод периодического воздержания, основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 день МЦ и ограничений половых сношений в периовуляторный период (с 8 по 20 день).
|
|
|
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ МЕТОД – основан на определении подъема БТ путем ежедневного ее измерения и воздержания от половых сношений в 1 фазе МЦ, включая первые 3 дня подъема БТ после овуляции. Противопоказание – нерегулярный менструальный цикл.
ЦЕРВИКАЛЬНЫЙ МЕТОД – основан на увеличении количества слизи в цервикальном канале и изменения ее характера под влиянием пика в содержании эстрогенов, предшествующего овуляции.
СИМПТОТЕРМАЛЬНЫЙ МЕТОД (метод Биллинга) – включает в себя элементы календарного, цервикального, температурного методов и основан на таких симптомах, как появление болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции.
ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ – основан на извлечении полового члена из влагалища до начала эякуляции, что не одобряют психиатры и урологи. Один из наиболее неэффективных методов.
Преимущества:
· физические побочные эффекты отсутствуют;
· недорогие или бесплатные;
· после освоения помощь медицинского работника не требуется;
· немедленное восстановление фертильности;
· периодическое воздержание допускается некоторыми религиозными группами, которые отвергают или не поощряют другие методы;
· не влияют на грудное вскармливание или качество грудного молока;
Недостатки:
· эффективны только до определенной степени;
· требуются 2 или 3 менструальных цикла для того, чтобы научиться точно определять фертильную фазу, используя наблюдение за цервикальными выделениями и измерение БТ;
· неэффективны для женщин с нерегулярным менструальным циклом;
· не защищают от заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), включая ВИЧ-инфекцию/СПИД.
Метод лактационной аменореи (МЛА)
|
|
|
Метод основан на использовании грудного вскармливания как временного метода предохранения от беременности.
NB! Принцип работы метода сохраняется если женщина исключительное грудное вскармливание.
Индекс Перля равен 0, 5 - 2.
Преимущества:
· способствует формированию оптимального режима грудного вскармливания;
· может использоваться сразу после родов;
· нет необходимости использовать дополнительные способы контрацепции;
· нет побочных эффектов;
· другие преимущества для здоровья ребенка и матери: защищает ребенка от диареи; поддерживает иммунитет, который передается ребенку с грудным молоком; способствует установлению близких взаимоотношений между матерью и ребенком.
Недостатки:
· эффективность после 6 месяцев не гарантируется;
· не защищает от заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе от ВИЧ-инфекции/СПИДа;
· если мать ВИЧ-инфицирована, существует небольшой шанс, что вирус может передаваться ребенку через грудное молоко.
6. КОНТРАЦЕПЦИЯ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ ЖИЗНИ ЖЕНЩИНЫ
В жизни женщины выделяют следующие периоды, характеризующиеся определенными анатомофизиологическими особенностями: подростковый с 15 до 19 лет, ранний репродуктивный с 19 до 35 лет, поздний репродуктивный с 35 до 45 лет, пременопаузальный от 45 лет и до менопаузы.
Подростковый период характеризуется развитием вторичных половых признаков и феминизацией фигуры, происходящих под действием гормонов яичников и надпочечников. Первые полтора года после менархе частота овуляторных МЦ достигает 80%, половая зрелость же наступает к 16-18 годам. Репродуктивный период определяется активностью всех специфических функций организма женщины, направленных на деторождение. Полного развития достигает менструальная, секреторная, детородная и другая функция женского организма.
В пременопаузальном периоде происходит возможное снижение фертильной функции, но вместе с тем случаи рождения детей в возрасте старше 45 лет и даже после 50 лет не так уж редки. Менопауза наступает в возрасте от 45-55 лет (средний возраст 50-52 года). Менопаузе предшествует период пременопаузы, характеризующийся снижением функции яичников. В настоящее время является доказанным, что еще в течение 3-5 лет сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняют случаи наступления беременности после прекращения менструаций. Поэтому, согласно рекомендациям ВОЗ, контрацепция рекомендуется женщинам от подросткового возраста вплоть до менопаузы.
|
|
|
Особенности сбора анамнеза и обследования накануне назначения ГК проводится согласно следующему алгоритму.
1. Опрос (сбор анамнеза).
2. Гинекологическое обследование (бимануальное влагалищное исследование, включая осмотр и пальпацию молочных желёз). В российских реалиях из соображений онконасторожённости обязательно скрининговое обследование (расширенная кольпоскопия и цитологическое исследование мазков-отпечатков с шейки матки) с целью обнаружения раковых изменений. Необходимость в скрининговом цитологическом исследовании (с периодичностью 1 раз в 3 года) возникает только по достижении 21 года; тестирование на ВПЧ при этом проводят только при обнаружении ASC-US или LSIL (а также более тяжёлого поражения).
3. Микроскопическое исследование мазка влагалищных выделений.
4. УЗИ органов малого таза.
5. УЗИ молочных желёз.
6. До настоящего времени не существует окончательного решения вопроса о необходимости клинического и биохимического анализа крови (определение уровня глюкозы в крови натощак, изучение полного липидного спектра крови или определение содержания триглицеридов). Столь же контраверсионна необходимость проведения общего анализа мочи, исключения отдельных инфекций (гепатит, сифилис и ВИЧ) перед назначением средств ГК. Однако с учётом специфики работы в России выполнение перечисленных исследований всё же представляется целесообразным.
План ежегодного обследования на фоне приёма комбинированныхГК должен включать следующие необходимые компоненты:
1. Гинекологическое обследование.
2. Осмотр молочных желёз.
3. УЗИ органов малого таза. Нельзя забывать, что уменьшение размеров матки, объёма яичников, количества и размеров фолликулов нормальны для длительного прерывания функциональной активности гипоталамо-гипофизарной системы, вызванного как медикаментозными (обусловленными комбинированными ГК), так и физиологическими (во время лактации) причинами.
|
|
|
Специальное обследование может понадобиться при развитии побочных эффектов, появлении жалоб на головную боль, боли в икроножных мышцах, за грудиной и т. д. В этих случаях с целью исключения артериального или венозного тромбоза необходимо тщательное обследование с использованием специальных оценочных шкал, а также методов лабораторной (определение D-димера в венозной крови) и ультразвуковой диагностики.
6. 1. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ В ПОДРОСТКРОВОМ ВОЗРАСТЕ
Молодым женщинам могут быть рекомендованы низкодозированные комбинированные препараты, содержащие не более 35 мгк эстрогенного компонента. Это – Тригестрел, Фемоден, Димия, Мидиана, Марвелон, Логест. В настоящее время, в связи с распространением СПИДа и ИППП, отношение к методам гормональной контрацепции во многих странах пересматривается. Так, скандинавские ученые считают, что наиболее предпочтительным является так называемый метод «пояса и подтяжек» («двойной голландский» метод или метод «дубля»), когда подросткам рекомендуют сочетание ОК и презервативов, что позволяет наряду с высокой эффективностью обеспечивать защиту от ИППП. Доказано, что использование барьерных методов снижает риск возникновения заболеваний, передающихся половым путем, более чем в 2-3 раза. Однако эффективность кондома составляет от 46 до 72 процентов. В случае использования только барьерных методов эффективность презерватива повышает сочетанное его применение со спермицидами (пастами, кремами, гелями). Применение одних только спермицидных средств в данном возрастном периоде малоэффективно и нецелесообразно, так как их контрацептивный эффект невысок. ВМС также весьма эффективны (98-99, 5%), но использование у молодежи весьма ограничено. Для молодых людей, которые живут половой жизнью нерегулярно, с частой сменой партнеров, применение ВМС, согласно рекомендациям ВОЗ, относительно противопоказано. В последние годы разработаны научные основы посткоитальной контрацепции. Однако посткоитальную контрацепцию следует рассматривать как чрезвычайную меру предохранения от беременности и в основном рекомендовать девушкам при наличии сомнений в целостности презерватива, при незащищенном половом акте или когда методы контрацепции по тем или иным причинам не могут быть использованы. В настоящее время используются левоноргестрел-содержащие препараты (постинор, эскинор Ф, эскапел) и мифепристон (гинепристон). Следует подчеркнуть, что экстренная контрацепция – это разовая контрацепция, которая не должна применяться постоянно. Поэтому после применения экстренных средств должен быть назначен какой-либо другой метод контрацепции.
|
|
|
6. 2. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН РАННЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
Как правило, значительная часть женщин в этом возрасте состоит в браке, имеет детей и беременности в прошлом, завершившейся искусственным или самопроизвольным абортом. Практически могут быть использованы любые имеющиеся средства. Для молодых нерожавших женщин, в том числе и женщин раннего репродуктивного периода, самым высокоэффективным методом является применение низкодозированных и микродозированных комбинированнных эстроген-гестагенных препаратов (Зоэли, Фемоден, Новинет и др. ). ВМС экономически выгодна, не требует постоянного контроля, который необходим при приеме таблеток, не оказывает системных влияний на организм женщины, фертильность восстанавливается быстро, в течение 1-2 месяцев после удаления ВМС. Для женщин, которые живут регулярной половой жизнью и имеют одного полового партнера и не имеют противопоказаний к этому методу, ВМС наиболее приемлема. В настоящее время наибольшее распространение получили ВМС с различными медикаментозными добавками в виде меди, золота и гормональных средств, что позволило существенно повысить контрацептивную эффективность и снизить число осложнений и побочных реакций. Это такие ВМС как Коппер-Т, Мультилоуд-375, Нова-Т, Т-Си 380А, Голдлили, Мирена. Левоноргестрел-содержащие ВМС (Мирена) обеспечивают не только низкую частоту наступления беременности (индекс Перля – 0, 1), но также способствуют снижению менструальной кровопотери, уменьшению продолжительности менструаций, устранение дисменореи и профилактике ВЗПО. Барьерные методы контрацепции в этот период жизни также могут быть эффективны. Наиболее показан данный метод пациенткам с повышенным риском возникновения ИППП, женщинам которым противопоказаны гормональный и внутриматочный методы контрацепции, кормящим грудью и пациенткам, редко или нерегулярно живущим половой жизнью. Большое значение в этой возрастной группе имеет и добровольная хирургическая стерилизация, которую следует рекомендовать прежде всего тем женщинам и супружеским парам, которые несмотря на свою молодость, больше не желают иметь детей или имеют противопоказания к другим методам контрацепции, а также тем женщинам, которым по состоянию здоровья нельзя иметь детей.
6. 3. ОСОБЕННОСТИ КОНТРАЦЕПЦИИ У ЖЕНЩИН ПОЗДНЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА
К позднему репродуктивному возрасту условно принято относить возраст от 35 до 45 лет. Поздний репродуктивный возраст женщины характеризуется целым рядом особенностей. Данные литературы свидетельствуют о том, что половина всех беременных в возрасте старше 40-45 лет прерывается с помощью искусственного аборта, который оказывает пагубное влияние на организм женщины позднего репродуктивного возраста, нередко приводя к нарушению функции репродуктивной системы, воспалительным заболеваниям половых органов, тяжелому течению климактерического периода, создавая таким образом фон для развития онкологических заболеваний репродуктивной системы. Основные трудности при решении проблем контрацепции после 35 лет связаны с наличием факторов риска – избыточная масса тела, курение, сопутствующие экстрагенитальные и гинекологические заболевания. При отсутствии противопоказаний в этой возрастной группе следует отдавать предпочтение гормональному методу контрацепции.
Ввиду того, что вопрос о числе детей у женщин этой группы как правило решен, хирургическая контрацепция, учитывая ее высокую эффективность, могла бы быть методом выбора для данного контингента женщин.
Барьерные методы контрацепции в виду снижения фертильности, особенно после 40-45 лет, могут быть использованы у супружеских пар, считающих именно их подходящих для себя, особенно при наличии экстрагенитальной и гинекологической патологии, которые не позволяют применять более современные и эффективные средства.
Применительно к этой возрастной группе весьма перспективной является гестагенная контрацепция, которая не содержат эстрогенного компонента и в связи с этим не оказывают влияния на липидный обмен и систему гемостаза. К препаратам этой группы относятся Депо-Провера, Лактинет, Импланон НКСТ.
|
|
|
