 |
1. Классифицируйте вид нарушения КОС и водно-электролитного баланса.
|
|
|
|
КОС
Задача 1
Больной Н., 62 лет, поступил в хирургическое отделение со свищом тонкого кишечника. АД – 80/40 мм рт. ст., пульс слабый 100 в минуту, гематокрит выше нормы, осмоляльность плазмы - 285 мОсм/кг Н2О. Кожа дряблая, тургор снижен, слизистые оболочки сухие, глазные яблоки мягкие при надавливании, мышечный тонус понижен. Суточный диурез – 600 мл. При определении показателей КОС установлено: рН = 7, 26; рСО2 = 36 мм рт. ст.; ВЕ = - 8 ммоль/л. Величина АР (анионной разницы) = 12 мэкв/л.
1. Классифицируйте вид нарушения КОС и водно-электролитного баланса.
2. Объясните патогенез данной патологии и выявленных симптомов. 21
3. Какой должна быть у больного концентрация Cl в плазме крови и почему?
4. Как изменяются в почках следующие процессы: а) аммониогенез, б) реабсорбция бикарбоната, в) реабсорбция натрия, г) секреция Н+ и К+, д) реабсорбция воды.
5. Как у больного изменено состояние РААС и почему?
6. Укажите принципы патогенетической терапии для данного больного.
1) Вид нарушения КОС - метаболический (тк не связано с дыхательной системой, у больного нарушения из-за свища) некомпенсированный (тк далеко от нормы рН; ВЕ< 2, 0 ммоль/л, те нет компенсации основаниями, рСО2 в норме - нет компенсации респираторной) ацидоз (рН< 7, 35). Без увеличения АР. Вид нарушения водно- электролитного баланса - общая изоосмоляльная гипогидратация. Общая гипогидратация тк: АД снижено, значит в сосудах мало воды; ткани и слизистые сухие, значит в интерстиции мало жидкости; глазные яблоки мягкие, значит в клеточная дегидратация. Изоосмоляльная: 285 мОсм/кг - норма.
2) Свищ тонкой кишки → потеря воды, бикарбоната, электролитов. Суточная продукция кишечного сока составляет 65%объема внеклеточной жидкости, а его осмоляльность равна осмоляльности плазмы крови, поэтому развивается изоосмоляльная форма гипогидратации, а из-за дефицита бикарбоната развивается ацидоз. ВЕ=-8 ммоль/л → дефицит оснований. рСО2 в норме → отсутствие дыхательной компенсации. Симптомы из-за обезвоживания, уменьшения ОЦК и АД, сгущения крови, нарушения центрального и периферического кровообращения, гипоксии.
|
|
|
3) Концентрация Cl в плазме должна быть повышенной, тк АР в норме → для сохранения электронейтральности снижение концентрации НСО3 уравновешивается увеличением ионов Cl, которые поступают в плазму из эритроцитов.
4) В целях компенсации ацидоза (выведение Н и возврат бикарбоната) и гипогидратации (уменьшение диуреза) в почках: а) аммониогенез увеличивается (выведение Н: NH3+H→ NH4); б) реабсорбция бикарбоната увеличивается; в) реабсорбция натрия увеличивается (не компенсаторный механизм, эффект альдостерона); г) секреция Н и К увеличивается; д) реабсорбция воды увеличивается.
5) Активность РААС компенсаторно повышена (доказательство - снижен диурез - это эффект АДГ), так как при снижении ОЦК, уменьшении почечного кровотока и активации симпатической НС увеличивается выброс ренина из ЮГА. РААС обеспечивает задержку в организме натрия и воды, а также повышение тонуса сосудов.
6) Для коррекции ацидоза вводят раствор натрия гидрокарбоната или трисамина, который связывает Н и увеличивает НCО3. Также нужно повысить давление (физраствор,
бикарбонат натрия). Гипогидратацию устраняют введением изотонического раствора натрия хлорида, 2, 5-5% раствора глюкозы с инсулином (чтобы вода в клетки зашла). Важно устранить причину, вызвавшую сдвиг КОС.
Задача 2
Больному А. 26 лет, во время операции проводится искусственная вентиляция легких с помощью аппарата. При определении у него показателей КОС установлено: рН = 7, 26; рСО2 = 67, 5 мм рт. ст.;
|
|
|
1. Пользуясь номограммой в методическом пособии (рис. 7), определите и оцените показатели ВВ, SВ и ВЕ у данного больного.
2. Назовите вид нарушения КОС.
3. Укажите основные звенья патогенеза и принципы патогенетической терапии данной патологии.
4. Какие опасные для больного последствия могут развиться, если не нормализовать КОС?
1) По горизонтали внизу находим наш рН (7, 26), по вертикали наш рСО2 (67, 5). Ставим точку, проводим линию под углом 45 град к вертикали. Там где пересекает эта прямая данные линии (ВВ ВЕ, SB), находим значения. Примерно: BB=49 ммоль/л, BE=+2 ммоль/л, SB=25 ммоль/л. следовательно, эти показатели в норме.
2) Некомпенсированный (рН далеко от нормы) респираторный (связано с дыхательной системой, рСО2> 45мм. рт. ст) ацидоз (рН< 7, 35). Патогенез: увелич. РаСО2 → увелич. Н2СО3 → увелич. Н+ → снижение рН
3) Проводится операция → наркоз → угнетение дыхательного центра → ИВЛ→ гиповентиляция→ увеличение рСО2 → некомпенсированный респираторный ацидоз. Необходимо увеличение ИВЛ
4) Остановка сердца в диастолу при гиперкалиемии. увеичение СО2 -> возбуждение вагуса -> брадикардия -> остановка сердца.
|
|
|
