Таблица ниже даёт обзор применяемых в настоящее время способов выполнения упражнений лечебной физкультуры и вспомогательных приборов дыхательной терапии. В ней указано, в каком возрасте следует применять эти упражнения и приборы.
Это однако не означает, что все названные для данного больного виды нужно обязательно применять. Таблица предоставляет возможность пациенту, врачу и лечащему выбрать наиболее эффективные методы лечения в зависимости от возраста больного и стадии его заболевания. Причем опыт инструктора по лечебной физкультуре играет при этом огромную роль. Его задача - помочь больному в выборе различных видов. Ведь в конечном счёте решающую роль при выборе видов играет не только состояние лёгких больного, но и его способность освоить эту технику, его домашние условия и/или его профессиональная деятельность.
От лечебной стратегии, разработанной учреждением, где больной проходит лечение, тоже, возможно, будет зависеть, какой технике будет отдаваться предпочтение. Однако следует не забывать, что нет техники, которая была бы эффективной для всех пациентов в одинаковой мере. Индивидуальный подход в лечебной физкультуре означает учёт различного состояния лёгких у больного и его психического состояния и социального положения. Техника может быть эффективной лишь в том случае, если ею отлично владеют и больной, и лечащий.
Действуйте под лозунгом: лучше владеть немногими видами техники хорошо, чем многими плохо.
См. таблицу ниже.
Техника
Грудной ребенок 10-12 мес.
Ребенок раннего возраста 1-3 года
Дошкольн. 3-6 лет
Школьник
Подросток
Взрослый
Положение тела
Контактное дыхание
Вибрация
Встряхивание
Положения облегчения дыхание
Положения тела
Физическая активность
Мобилизация грудной клетки
Дыхательные упражнения
Техника расслабления
Ингаляция
Сопротивление выдоху губами
Аутогенный дренаж
Техника кашля
Флаттер - Flatter
Дыхание через PEP
Спорт
Пояснение к таблице:
данное упражнение составляет основу терапии в данном возрасте
Продолжает применяться. Может применяться в этом возрасте
Применяется в зависимости от состояния больного
О терапевтической концепции лечебной физкультуры и о возможностях комбинированного применения приёмов
Применение различных техник зависит прежде всего от назначения врача новорождённому ребёнку, ребёнку раннего или подросткового возраста, взрослому. Больной и лечащий встречаются в первый раз, проводится первая беседа и делается заключение для лечебной физкультуры. Это первое знакомство завершается планированием терапевтической концепциимер лечебной физкультуры, направленной на выполнение предписаний врача.
Результатом частых встреч и интенсивного взаимодействия между пациентом, родными пациента и коллективом медицинского персонала по лечебной физкультуре является разработка психосоциальной концепции.
Важно, чтобы были определены краткосрочные целии составлены планы на более долгий срок.
Назначения включают в себя:
мобилизацию торакса, дыхательные упражнения,
инструктаж /привитие навыков самостоятельно выполняемых техник мобилизации секрета,
Для достижения этих целей имеется целый ряд видов упражнений (см. предыдущую таблицу).
На рецепте не указывается, длинен или короток будет путь к достижению той или иной цели, дастся ли достижение этой цели легко или с трудом, сколько воли, терпения, эмоций понадобятся для достижения цели, какой мобилизации физических и духовных сил потребуются ото всех для достижения этих целей.
Врач даёт главные направления и задачи каждого отдельного краткосрочного терапевтического плана, и намечает цели долгосрочной концепции.
Пример: В результате мобилизации торакса и дыхательных упражнений происходит лучшая вентиляция лёгких и разжижение имеющейся в дыхательных путях мокроты.
После длительной практики пациент готов к освоению аутогенного дренажа. Из повседневно применяемых отдельных " кирпичиков" вырастает целое " здание" - не только для родителей, ухаживающих за своим младенцем, но и для ребёнка более старшего возраста, подростка или взрослого - здание самостоятельных и само собой разумеющихся действий; укрепляется чувство уверенности в себе, ощущение, что " все под контролем". Комбинация различных техник зависит от возраста, уровня развития, стадии заболевания и психосоциальных факторов.
Что касается ухода за детьми грудного возраста, то вполне понятно, что родителям понадобится большая помощь, чтобы освоить все способы и варьировать их применение по своему усмотрению.
Мобилизацию грудной клетки у грудных детей с помощью упражнений на мяче можно сочетать с потряхиваниями. На коленях в положениях, облегчающих дыхание, можно проводить дыхательные упражнения на основе контактного дыхания, а на основе вибраций и звучащего выдоха дети грудного и раннего возраста получают возможность восприятия дыхательных движенийчерез прослушивание этих движений.
Важно разъяснять во время занятий воздействие выполняемого упражнения и указывать на запланированные дальнейшие цели. Вибрацияоблегчает отделение секрета в данный момент, звучащий выдохспособствует осязанию дыхательных движений. Позже всё это станет основойдля последующегообучения методике самопомощи.
Другие комбинации для грудных детей и детей раннего возраста можно составить, используя медицинский мяч с целью применения различных положений тела и встряхиваний, организации ситуаций, которые вынуждают быть активным, например, " потягивания и вытягивания, " чтобы достать игрушку, наблюдать свои движения в зеркале, пускать мыльные пузыри в положении " Винт".
Другие предложения см. в главе " Лечение детей грудного и раннего возраста"
Важно при определении степени мобилизации, обучении дыханию и разработке техники самопомощи на каждом занятии исходить из данного актуального состояния здоровья пациента и не пытаться добиться на одном занятии поставленной далёкой цели.
В периоды тяжелого состояния здоровья больного физиотерапевту рекомендуется больше использовать пассивную технику, пациенту - " отдаваться" лечению. Могут принести пользу ингаляции в положениях, облегчающих дыхание.
Состояние и количество слизи иногда меняется каждый день, поэтому пациент больше кашляет, затрудняется выдох. В таком случае надо больше пить, дольше проводить ингаляцию, увеличить продолжительность упражнений на флаттере или PEP-ингаляции. Терапевтические положения тела и упражнения для расслабления облегчают выдох и тем самым откашливание секрета.
Требуется внимание обеих сторон; важна беседа о режиме дня, расписании уроков, хобби, сроки спортивных тренировок, нагрузка на работе; необходимо запланировать свободное время.
Надо отвечать на все вопросы о смысле и целях упражнений. Важна вся - подкреплённая рисунками и схемами - информация. Она должна быть индивидуальной, соответствовать возрасту и уровню знаний пациента, быть не скучной, быть понятной.
Процедуры по вечерам для работающих пациентов могут стать для одних дополнительной нагрузкой, а у других наоборот - снимать нагрузку. Подготовительная часть в начале занятий иногда должна мобилизовать, дать импульс, например, с помощью использования надувного мяча, упражнений на батуте, на гимнастической стенке или в начале нужно сделать упражнения на расслабление на мате. В обоих случаях после подготовительных упражнений могут быть проведены дыхательные упражнения, обучение прослушиванию, дыхательные упражнения с сопротивлением губами, аутогенный дренаж.
Иногда школьники или подростки появляются на лечебные процедуры после долгого сидения в классе на занятиях душевно и физически усталыми, а иногда после успешных, увлекательных уроков приходят на терапию весёлые, спокойные. Ход урока, очерёдность и весомость отдельных этапов будет различной. Не изменится лишь конечная цель:
Мобилизация
- не только мокроты, но также тела и души!
Дыхательные упражнения
- чтобы " не запыхаться" от ежедневных забот и хлопот
Самостоятельное выполнение занятий
- как путеводную нить к самооценке и улучшению отношений с семьей и терапевтической командой
к содержанию
Физическая активность и спорт в лечении муковисцидоза
Дети познают мир по-своему. Важную роль при этом играет движение.
Но для детей и подростков с продвинутой стадией муковисцидоза имеется предел получения этого опыта. Уже при небольшой физической нагрузке в повседневной жизни, как например, поднимание по лестнице наступает одышка и цианоз. Поэтому пациенты боятся нагрузок и стараются избегать физической нагрузки и спорта. " Заботливые" родители поддерживают их при этом.
Часто ограничены и возможности для спорта: одни пациенты связаны с кислородным лечением, у этих больных очень высока подверженность инфекционным заболеваниям, ежедневные процедуры физиотерапии отнимают много времени.
Что мы понимаем под физической активностью и спортом?
Физическая активность- это повседневная нагрузка, как например, стояние, ходьба, поднимание и спуск по лестницам, поднятие тяжестей, перенос тяжестей, езда на велосипеде.
Спортпомечен понятиями " Моторные движения, упражнения, тренировка. "
Обучение моторным движениям- это двигательный навык, оттачивание, стабилизация и применение закрепленных элементов моторики.
Упражнение- это " систематическое повторение целенаправленной последовательности движений в целях повышения результатов без заметных морфологических изменений".
Тренировка- это " постоянное повторение целенаправленного чрезмерного напряжения мышц с заметными морфологическими и функциональными изменениями в целях повышения результатов. "
Спорт в описанных выше формах существенно способствует улучшению физической активности. Это, конечно, одна из причин, почему средства спортивной терапии заняли прочное место в концепциях лечений детей, подростков, молодых людей, больных муковисцидозом.
Постановка цели
Особое значение спорта для пациентов, больных муковисцидозом, объясняется тем, что благодаря нацеленным, контролируемым упражнениям, тренировке спорт поддерживает или дополняет физиотерапевтические мероприятия: во время и после физической нагрузки наблюдается улучшенное отделение слизи и усиленное откашливание секрета. Улучшается вентиляция дыхательных путей в отдельных частях лёгких и тем самым улучшается поглощение кислорода. Удаётся сохранить и улучшить подвижность грудной клетки, укрепляется дыхательная мускулатура, повышается её выносливость. Одновременно растёт сопротивляемость организма и снижается подверженность инфекциям.
Воздействия
Улучшение отделения слизи
Улучшение вентиляции лёгких.
Улучшение подвижности грудной клетки
Конкретные задачи лечебного спорта:
регулярная и правильно дозированная тренировка улучшает работоспособность организма. Тренируя моторо-двигательный аппарат, можно тренировать выносливость (экономия сердечно-сосудистой деятельности), силу (улучшенный процесс обмена веществ в мышцах), подвижность и координацию. Необходимо повысить спортивную форму, можно сравнять дефицит восприятия (восприятие самого себя и других) и можно улучшить общее двигательное поведение (каждодневная моторика).
Цели
повышение физической работоспособности
повышение выносливости,
повышение подвижности,
улучшение двигательного поведения
радость от движения, спорта,
избавление от страха.
Особенно помогает спорт избавиться от страха перед физической нагрузкой (боязни " задохнуться" ), положительно повлиять на психическое состояние: познать и оценить свои возможности и границы. Большую роль играют здесь и воспитание веры в свои силы и самостоятельности.
Предпосылки и принципы при проведении
Как можно достичь таких физиологических и психологических изменений? Следующие четыре фактора составляют основу для развития программ по лечению с помощью движения:
1. Медицинский фактор
Прежде чем начать тренировки тела и для регулярного контроля необходимо проводить медицинское обследование, включая измерение функции лёгких, ЭКГ, анализ газов крови, давление крови в состоянии покоя, с нагрузкой и после снятия нагрузки. Для пробы с нагрузкой можно использовать тест на велосипеде с эргометром или на беговой дорожке.
С одной стороны, эти результаты, например, повышенное сопротивление дыхательных путей, изменение частоты дыхания или сердцебиения, пониженное насыщение крови кислородом и максимальная возможность поглощения кислорода отражают функциональную способность сердца и лёгких; с другой стороны, они служат основой для определения оптимальной нагрузки при тренировке. Таким образом можно избежать ошибочной нагрузки и целенаправленно выбрать нужное стимулирование тренировок.
Дальнейшие ограничения в спорте могут возникнуть в результате деформаций торакса, болей в суставах, диабета (опасность недостаточности сахара в крови), увеличения селезёнки или печени (опасность разрыва селезёнки или печени при ударах в живот), как и подверженность к пневмотораксу при выраженном поражении лёгких. Перед тренировкой контроль врача и обследование с нагрузкой.
2. Психосоциальный фактор
Психосоциалыные факторы определяются наряду с отношениями к родителям, друзьям и к одноклассникам особенно ещё и изменениями, происшедшими в личности в результате болезни. Физиотерапевты / тренеры должны учитывать это при составлении индивидуальных врачебно-педагогических концепций. Здесь интересно отношение самого пациента к своей болезни и физической нагрузке: Как он на это реагирует? Как обходятся он сам, его родители, друзья с его болезнью? Какую роль играет спортивная активность?
Если не учитывать эти стороны, появляется страх; исчезает доверие к методам лечения и лечащим, у пациента складывается мнение, что его не понимают, перегружают.
Воспитывать доверие к спортивным занятиям и к лечащим
3. Дыхательно-лечебные факторы
Физиотерапия дыхания является ведущим элементом в концепции лечения движением. Одна из целей физиотерапии - сохранение или улучшение физического состояния - совпадает с целями спорта. Поэтому физиотерапия должна и может стимулировать, заставлять пациентов быть физически активными, заниматься спортом.
Важно: Спортивная активность как дополнение к физиотерапии
4. Спортивно-специфические факторы
Основная цель - воспитание чувства радости от движения, игры и спорта. Преодоление чувства страха перед физической нагрузкой, правильная подготовка и проведение тренировки, соответствующая техника дыхания в фазах нагрузки, научиться оценивать свои силы, научиться снимать напряжение составляют здесь основные задачи.
В результате ограничений физических способностей, что оказывает влияние на процесс обучения и психосоциальное поведение, необходимо согласовать возросшие в результате движения, игру и спорт требования с ограниченными способностями. Обучение, упражнения, тренировка должны проходить в облегчённых, более простых, соответствующих пациентам условиях, также соответствующих возрасту и уровню их развития. Постоянные неудачи ведут к потере чувства радости от движения, игры и спорта. Поэтому содержание занятий должно определяться в зависимости от состояния детей и подростков в данный момент; тем самым сохраняются требования к индивидуальному обучению.
Спортивные результаты оценивать в сравнении с прежними личными достижениями, а не с заданным стандартом, как например, возрастными нормами.
Целью спортивной терапии для больных должно стать приведение в соответствие дыхания и движения. Особенно подходят для этого такие способы нагрузки как ходьба, плавание и бег. Целенаправленно упражняются дыхание через нос, дыхание с сопротивлением губами или водой, ритм дыхания в фазе нагрузки.
Следует избегать неритмичного и спрессованного дыхания, которые появляются, например, при чрезмерных силовых упражнениях и упражнениях на развитие скорости.
К каждому пациенту индивидуальные требования в спорте, Включение дыхательно-лечебных элементов.
Для создания физического и психического настроя на следующую нагрузку очень важно провести удлинённую разминку. Решающее значение имеет дозирование нагрузки, которое удаётся создать регламентацией интенсивности, длительности, плотности и объёма нагрузки. С помощью обследования в фазе нагрузки можно составить для каждого пациента индивидуальную, оптимальную программу тренировок. Здесь невозможно дать общие рекомендации, так как имеются существенные различия в том, какую нагрузку может вынести отдельный пациент.
С детьми более старшего возраста, с подростками, с молодёжью можно сделать попытку, начиная с более низкой нагрузки в форме индивидуальной тренировки (смена фаз нагрузки и отдыха), постепенно добиться устойчивой выносливости. Целевые паузы используются для контроля влияния нагрузок, расслабления и проведения дыхательно-терапевтических процедур.
Реакцию на нагрузку надо определить измерением частоты пульса, если можно - с помощью пульсокисметра. Для контроля нагрузки можно использовать ещё " BORG" или " RPE" - Skala (Rating of Perceived Exertion) - шкалу для субъективной оценки уровня напряжения при нагрузке. Необходимо также контролировать частоту дыхания, глубину дыхания, шумы при дыхании, кашель, осанку, цвет кожи, качество выполнения движений и способность концентрации. При плавании возникает ещё и проблема быстрого переохлаждения. Здесь помогают короткие паузы для принятия душа.
Важен также вопрос и о частоте тренировок. Для того, чтобы избежать физической или психической перегрузки или, наоборот, недогрузки надо найти оптимальное соотношение напряжения и отдыха. Эффекта от тренировок можно уже достичь после двух-трёх тренировочных комплексов.
Какой вид спорта можно рекомендовать, разрешать или запрещать больным муковисцидозом? В первую очередь учитывать наклонности и желание. Возможен любой вид спорта, если учитывать вышеназванные указания для проведения занятий. Возможно, какой-нибудь вид спорта исключается из-за аллергии или по другой причине. Нет предпочитаемого вида спорта. Решающим является КАК, а не ЧТО!!
Важно: Определить индивидуальные возможности нагрузок.
Для больных предпочитаются так называемые " life-time" виды спорта, которыми можно заниматься в жилом районе, которые помогают развивав выносливость: плавание, езда на велосипеде, прогулки, бег, ходьба на лыжах. Оправдали себя гимнастика, спортивные игры, как например, теннис, бадминтон, настольный теннис - виды спорта, способствующие мобилизации грудной клетки. Игры: мячом (баскетбол, волейбол, футбол, гандбол) вызывают много положительных эмоций и обогащают социальный опыт, но в данном случае необходимо модифицировать правила игры. При прыжках на батуте наблюдается повышенное выделение мокроты.
Силовые тренировки можно проводить тогда, когда основной целью является развитие силовой выносливости - тренировки с гирями небольшого веса и многими повторениями. И здесь нужно обращать внимание на технически правильное исполнение и правильную технику дыхания. Для многих взрослых пациентов силовые тренировки являются хорошей мотивацией, потому что помогают ощущать своё тело, кроме того, посещение центров здоровья в настоящее время очень модно и любимое занятие многих.
Важно: Возможны почти все виды спорта Необходим учет индивидуальных нагрузок
Вышеназванные особенности показывают, какую важную роль играет личность лечащего (тренера, учителя) для рекомендации лечебно-спортивных средств. Его интуиция, понимание чужих забот и умение создать атмосферу также важны, как и его умение " препарировать" определённый вид спорта в соответствии с возможностями отдельного пациента. Практика показывает, что полезно вначале поучиться " обращению со спортом" в реабилитационной клинике, в которой предлагается хорошо продуманная спортивная программа. Опытные физиотерапевты заботливо подводят пациентов к умению обращаться с нагрузкой, пациенты познают, какую нагрузку они способны выдержать, учатся оценивать свои силы. Основные знания, которые они там получают, дают им возможность дома самостоятельно продолжать начатые тренировки.
Некоторые мысли в заключение:
Спорт как лечебное средство таит в себе опасность особенно выделять только функциональную сторону сохранения, улучшения и восстановления функций тела. Спорт становится серьёзным, обязательным, прописанным сверху фактом. Дети говорят: " Прыжки на батуте могли бы быть хорошей вещью, если бы я не должен был выполнять это все время на занятиях лечебной физкультуры!: " Поэтому нельзя забывать о другой стороне спорта: доставлять радость от движения, " чувства своего тела", индивидуальных и непосредственных ощущений, В интересах целостного подхода к воспитанию надо стремиться найти разумное соотношение.
Лечебная гимнастика на дому
С пациентами можно заниматься и на дому. Для этого специально для каждого больного должен быть выделен методист по лечебной физкультуре (МЛФ).
Лечение на дому бывает необходимо в том случае, если больной не может ездить в клинику для больных КФ или поездка в клинику, к методисту, является непосильной для родителей и больного (на продвинутом этапе заболевания лёгких).
Вот уже несколько лет лечение на дому успешно проводится в Германии, в основном вокруг больших городов, где непростая ситуация с транспортом.
Преимущества для пациентов состоят в том, что методист по лечебной физкультуре проводит занятия в зависимости от домашних условий, можно привлечь к занятиям братьев и сестёр (ребенок не остается один на один с методистом), нет начальных трудностей, которые могут возникнуть в чужом окружении. Можно спокойно проверить применение и состояние дыхательных приборов.
Трудности для методистов связаны с дальней дорогой, на что уходит много времени, и они могут охватить только ограниченное количество пациентов.
При оказании лечения на дому большую помощь могут оказать организации, расположенные в той местности (например, паритетные благотворительные союзы, рабочие благотворительные организации и т. п. ), имеющие опыт услуг на дому. Они могут также договорившись с больничной кассой и методистом, занимающимся с детьми, о плате за лечение, принять методиста на работу. Достигнутый положительный опыт должен послужить стимулом для организации лечения на дому.
Специальное оборудование и пособия в физиотерапии
1. ) Надувной мяч:
Этот мяч используется прежде всего для мобилизации грудной клетки и отделения секрета. Для грудных детей и детей раннего возраста рекомендуются мячи диаметром 42 - 53 см. Подростки и взрослые могут работать с мячом (ок. 65 см) самостоятельно дома.
2. ) Малый батут:
Развитию физической активности и выносливости в домашних условиях благодаря прыжкам, подскокам, бегу может хорошо способствовать батут. Кроме того, дети получают большое удовольствие от занятий на этом снаряде (см. главу " Применение батута в кинезитерапии" ).
3. ) Терапевтический мат:
(120 см х 200 см х4см) Для выполнения упражнений на мобилизацию, положения тела или упражнения, облегчающие дыхание рекомендуется использовать мат, для использования дома он может быть складным или в форме ролика. Благодаря гладкой поверхности он легко чистится.
4. ) Подголовник:
(80 см х 60 см х 40 см) Используется для упражнений изменение положения, контакт-дыхания, вибрации, потряхивания
5. ) VRP1 - Desitin (флаттер):
(см. главу " Дыхание через Флаттер" )
6. ) Маска PEP и система PEP:
(см. главу " Дыхание с помощью прибора PEP" )
7. ) Ингалятор:
(см. главу " Ингаляция" )
8. ) Гимнастическая стенка:
Если есть возможность поставить гимнастическую стенку, программу мобилизации можно сделать более разнообразной. (См. главу " Мобилизация грудной клетки" )
Глоссарий
Альвеола - пузырьки в лёгком на концах тончайших разветвлений бронхов, обвитые сетью капилляров
Ателектаз - спадение ткани легких при полной или почти полной безвоздушности альвеол
Аэрация - вентиляция, насыщение лёгких воздухом или кислородом
Аэрозоль - твёрдые или жидкие частицы, взвешенные в газообразной среде
Аэрозольдозаторы - дозирующие аэрозольингаляторы для ингаляции
Вибрация, мануальная - вибрация с помощью рук
Выдох, форсированный - усиленный выдох
Гигиена - раздел профилактической медицины с целью сохранения здоровья человека и охраны окружающей среды
Гиперреакция - повышенная реакция
Гиперчувствитель - повышенная чувствительность
Дезинфекция - обеззараживание
Ингаляция - вдыхание аэрозолей
Инфекция - заражение или заболевание органа в результате воздействия возбудителем болезни(бактерий, вирусов или грибков)
Капилляр - мельчайший кровеносный сосуд
Кашель, продуктивный - см. " Кашель", " Техника кашля",
Кифоз - изгиб позвоночника выпуклостью назад
Клиренс - выделение, эвакуация вещества из тела
Коллапс, бронхиальный - внезапно наступающая недостаточность бронхов в результате спадания и закупорки/сужения бронхов
Локализация - определение местоположения от руки, вручную
Мануально - приведение секрета в состояние, способствующее его выделению
Мобилизация секрета - приведение слизистого отделяемого бронхов (секрета) в более подвижное состояние, способствуя его выделению
Морфологически - касаясь внешнего вида и строения
Мукоз - mucosis, слизь, мокрота
Обструкция - здесь: закупорка
Периферия - отдалённые от центра (сердца) ткани, органы
Пневмония - воспаление лёгких
Профилактика - совокупность мероприятий, направленных на охрану здоровья и окружающей среды
Цианоз - синеватая окраска кожи и слизистых оболочек, возникающая при заболеваниях, сопровождающихся нарушением кровообращения и дыхания
ЭКГ- электрокардиограмма, электрокардиография
Эмфизема - чрезмерное скопление воздуха в органах, напр, в лёгких
Энзим - фермент
Эпителий - ткань, покрывающая поверхность кожи, роговицу глаза, а также выстилающая все полости организма.
Эргометр - прибор для выполнения дозированной механической работы, применяемый для исследования функциональных изменений, возникающий в организме во время работы /нагрузки.
