 |
11.3. Инструментальные методы диагностики
|
|
|
|
11. 3. Инструментальные методы диагностики
11. 3. 1. Гистеросальпингография
Гистеросальпингография (ГСГ) - метод рентгенодиагностики заболеваний матки и ее труб, основанный на введении в них контрастных веществ.
Показания
Подозрение на трубное бесплодие, туберкулез полости матки и труб, внутриматочную патологию (подслизистая миома матки, полипы и гиперплазия эндометрия, внутренний эндометриоз), аномалии развития матки, внутриматочные сращения, инфантилизм, истмико-цервикальную недостаточность.
В зависимости от цели исследования и предполагаемого диагноза ГСГ проводят в различные дни менструального цикла: для выявления проходимости маточных труб, истмико-цервикальной недостаточности - во II фазу цикла, при подозрении на внутренний эндометриоз - на 7-8-й день цикла, при подозрении на подслизистую миому матки - в любую фазу цикла при отсутствии обильных кровянистых маточных выделений.
Противопоказания
Общие инфекционные процессы в организме (грипп, ангина, ринит, тромбофлебит, фурункулез), тяжелые заболевания паренхиматозных органов (печени, почек), недостаточность сердечно-сосудистой системы, гипертиреоз, острые и подострые воспалительные процессы матки и придатков, кольпит, бартолинит, цервицит. ГСГ не проводят при наличии изменений клинической картины крови (повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов) и мочи. Абсолютное противопоказание к проведению ГСГ - повышенная чувствительность к йоду (применяют водорастворимые контрастные препараты). ГСГ проводят на рентгенопрозрачном урологическом кресле цифровым рентгеновским аппаратом, что дает возможность снизить лучевую нагрузку на пациентку. Ее укладывают на край стола в положении для влагалищных операций. После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором производят двуручное гинекологическое исследование. Во влагалище вводят ложкообразные зеркала. Его стенки сначала вытирают сухим ватным шариком, а потом обрабатывают шариком, смоченным спиртом. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами, не прокалывая богатую рецепторами слизистую оболочку цервикального канала. Для ГСГ применяют канюлю типа Шульца (трубка длиной 30-35 см, внутренний диаметр равен 1, 5-2, 0 мм). Один конец трубки соединяют с 10- или 20-граммовым шприцем. На другом конце укрепляют резиновый конусовидный наконечник, который вводят в цервикальный канал, чтобы плотно закрыть наружный зев. На трубке имеется подвижный " наездник" с винтом, на котором укрепляют бранши пулевых щипцов таким образом, чтобы последние плотно удерживали наконечник в шейке матки. Канюлю заполняют подогретым до температуры тела контрастным веществом. Убедившись в герметичности закрытия наружного зева путем введения небольшого количества контрастного вещества в полость матки, влагалищные зеркала удаляют, а женщину укладывают на столе так, чтобы центральный рентгеновский луч проходил через верхний край лона. Для защиты врача от рентгеновского излучения наряду со специальным фартуком, укрепленным на рентгеновском аппарате для урологических исследований, применяют подвижную свинцовую ширму, защищающую туловище и ноги врача. Для получения первого снимка вводят 2-3 мл контрастной жидкости, чтобы получить рельефное изображение полости матки. После обработки и просмотра первого снимка дополнительно вводят еще 3-4 мл контрастного вещества и делают второй снимок. При этом получают более тугое заполнение полости матки, и контрастная жидкость обычно попадает в трубы и в брюшную полость. После просмотра второго снимка в случае необходимости делают третий. Обычно на всю процедуру расходуют от 10 до 20 мл контрастной жидкости. При проведении ГСГ на рентгеновских аппаратах с электронно-оптическим преобразователем на телевизионном экране видно постепенное заполнение полости матки и труб, передвижение контрастного вещества в брюшную полость, снимки выполняют по мере заполнения полости матки и труб. ГСГ проводят стационарным и амбулаторным больным. Перед направлением на исследование женщину предупреждают, что с момента окончания менструации половой жизнью жить нельзя. За неделю до процедуры назначают анализы крови, мочи и выделений из влагалища и цервикального канала.
|
|
|
|
|
|
Интерпретация результатов
В норме на рентгенограмме полость тела матки имеет форму равнобедренного треугольника, расположенного вершиной вниз, основание треугольника (равно 4 см) соответствует дну полости матки, а у вершины расположен анатомический внутренний маточный зев. В нижнем отделе полость тела матки переходит в перешеек матки. Длина перешейка - 0, 8-1, 0 см, за ним начинается канал шейки матки. Его форма может быть конической, цилиндрической, веретенообразной и зависит от фазы цикла. Трубы на рентгенограммах проявляются в виде тонких, иногда довольно извилистых лентообразных теней. Рентгенологически можно определить три анатомические части трубы: интерстициальную, истмическую и ампулярную. Интерстициальный отдел - в виде короткого конуса, переходящего после некоторого сужения в довольно длинный истмический отдел. Переход истмического отдела в более широкий ампулярный на рентгенограммах не всегда отчетлив. Иногда хорошо видна продольная складчатость слизистой оболочки трубы. Контрастная жидкость из ампулы трубы вытекает в виде полоски и затем в большей или меньшей степени размазывается по брюшной полости в виде дыма горящей сигареты. Показатель хорошей проходимости труб - растекание контрастного вещества по брюшине в отдаленные от ампулы места.
Из причин, вызывающих трубное бесплодие, на первом месте стоят воспалительные процессы. Чаще обнаруживают непроходимость труб в интерстициальном отделе и реже - некоторое расширение этого отдела. Это характерно для туберкулезного поражения. Непроходимость труб в ампулярном отделе дает различные картины в зависимости от причины и продолжительности воспалительного процесса. Брюшное отверстие трубы часто склеивается спайками, а экссудат растягивает ампулярную часть трубы до различных размеров. Контрастное вещество легко смешивается с серозным экссудатом и придает отчетливую картину колбообразной ампулярной части трубы. Иногда после ранее проведенного лечения происходит резорбция содержимого сактосальпинкса, стенки его спадаются. При проведении перед ГСГ вагинального исследования больших отклонений от нормы не обнаруживают, а на рентгенограммах выявляют картину значительных сактосальпинксов.
|
|
|
Сактосальпинкс. Если в результате воспалительного процесса происходит неполное склеивание ампулярного отдела трубы, на рентгенограммах обнаруживают, что контрастный раствор через стенозированное отверстие частично проникает в брюшную полость, а колбообразно расширенный ампулярный отдел трубы сохраняется, формируя " вентильный" сактосальпинкс. При спаечном процессе в брюшной полости контрастное вещество проникает в осумкованные полости, выявляя их в виде контрастных образований различной величины и формы.
ГСГ при бесплодии помогает распознать часто бессимптомно протекающий туберкулез женских половых органов. Туберкулезный процесс поражает ампулярный и истмический отделы труб. Происходит облитерация просвета ампулярного отдела. Истмические отделы в результате поражения мышечного слоя становятся ригидными, нередко расширенными и заканчиваются бульбообразными утолщениями на конце. Рентгенологически тени напоминают по форме трубку для курения. При туберкулезном эндометрите в далеко зашедших случаях возникает деформация полости матки, частичная или полная ее облитерация. На рентгенограмме определяют резко деформированную, небольших размеров полость матки.
Большое значение ГСГ имеет для выявления пороков развития матки. При неполной перегородке матки рентгенологически выявляют перегородку, идущую от дна, широкую в верхней части, у основания. Своей вершиной она почти доходит до перешейка, разделяя полость матки на две половины. При этом угол, образовавшийся между двумя отделами полости матки, острый. Почти такую же картину наблюдают и при двурогой матке, но угол между двумя отделами полости матки при этом будет тупым. При инфантильной матке ее полость на рентгенограммах уменьшена, а шейка удлинена так, что отношение длины шейки и полости матки равно 3: 2 или 1: 1. Из других пороков развития различают седловидную, однорогую, двойную матку.
|
|
|
ГСГ широко используют для диагностики различной внутриматочной патологии. При гиперплазии и полипозе эндометрия на рентгенограммах видна неровность контуров полости, неравномерная интенсивность тени, связанная с неполным распределением контрастной жидкости в ней, дефекты наполнения размерами от 0, 5 до 0, 7 см. Форма дефектов округлая, овальная, иногда линейная. Они располагаются чаще в дне и у трубных углов. При крупных полипах эндометрия величина дефектов наполнения бывает от 1× 1, 5 до 2× 4, 5 см. Чаще они единичные. Крупные полипы рентгенологически отличить от небольших подслизистых миом трудно. У больных с подслизистой миомой матки основные признаки проявляются на рентгеновских снимках - увеличение полости матки, ее деформация и крупный дефект наполнения - полость матки иногда принимает причудливые формы: блюдцеобразную, в виде тюльпана, округлую, серповидную и т. д. Дефекты наполнения частично или полностью покрываются тонким слоем контрастной жидкости. При раке тела матки в зависимости от распространенности процесса рентгенологическая картина бывает неодинаковой. При локализации процесса в одном участке на рентгенограммах будет виден дефект наполнения с неровными изъеденными очертаниями в области одного из трубных углов или бокового контура полости матки. При диффузной форме, когда поражен почти весь эндометрий, полость тела матки будет деформирована без четких границ с неровными бахромчатыми краями и множественными причудливыми дефектами наполнения с неровной рентгенологической тенью.
ГСГ - ценный диагностический метод для выявления эндометриоза матки. У пациентов с этой патологией видны единичные или множественные законтурные тени в виде шипов, лакун, карманов. Размеры этих законтурных теней от 2-4 мм до 1-2 см. Чаще их определяют на дне истмико-цервикального отдела матки, реже - на боковых контурах полости. Иногда рентгенологически удается выявить эндометриоз труб, при котором от видимого просвета истмического отдела трубы отходит множество перитубарных ходов в виде коротких штрихов или точек - картина, напоминающая ветку елки.
|
|
|
При помощи ГСГ хорошо распознают и внутриматочные сращения. При этом на рентгенограммах в полости матки видны чаще единичные дефекты наполнения разнообразной формы с четкими ровными контурами, которые, в отличие от полипов эндометрия, не заливают контрастным веществом даже при тугом наполнении полости матки.
Широко используют ГСГ у больных с привычными выкидышами вне беременности с целью выявления истмико-цервикальной недостаточности. В норме во вторую фазу цикла истмико-цервикальный отдел значительно сужен (истмус не более 0, 4 см), при истмико-цервикальной недостаточности отмечают его значительное расширение (до 1, 5 см и более).
Таким образом, ГСГ - ценный дополнительный инструментальный метод диагностики целого ряда заболеваний матки и труб.
|
|
|
