 |
Клинический пример: Лара
|
|
|
|
ЛАРА: Мне больно, и я злюсь, но я не хочу плакать из-за Нила, понимаете? Я буду похожа на ничтожество, и мне будет хуже, понимаете? Я не хочу плакать. (Избегание чувства грусти. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы чувствуете себя хуже, когда плачете? (Дает оценку тому, каким образом избегание грусти может быть обоснованным. )
ЛАРА: Нет, я просто хочу контролировать себя, не хочу, чтобы все валилось из рук.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Разве когда вы плачете, то неспособны контролировать себя? (Мягко ставит под сомнение убеждение пациентки в том, что выражение грусти равнозначно потере контроля — психотерапевт мягко инвалидизирует такую точку зрения как дезадаптивную реакцию. )
ЛАРА: Я буду похожа на ничтожество. Мне нужно работать, потому что я прямо сейчас похожа на ничтожество. Я просто хочу жить дальше. (Пациентка реагирует на возражения психотерапевта более интенсивным выражением ее убеждения в том, что избегать выражения грусти необходимо. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы думаете, что прямо сейчас выглядите как ничтожество? (Снова возражает убеждению пациентки в том, что выражение грусти проблематично, и его следует избегать. )
ЛАРА: Да. Похожа. Я устала, совсем не высыпаюсь. Час ночи, два часа, а мне нужно вставать в семь. Понимаете? А мне еще нужно вернуть Нилу его вещи.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Разве вам необходимо сделать это перед работой? (Намекает на то, что это неэффективно для пациентки. )
ЛАРА: Я просто собираюсь это сделать. (Гневно повышает голос. Чувствует инвалидизацию — не только данного поступка, но и себя самой. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Лара… (Пытается блокировать интенсификацию, завладев ее вниманием. )
ЛАРА: Я собираюсь это сделать.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Лара, прекрасно, что вы собираетесь это сделать. (Выражает валидацию. ) (Мягко. )Я хочу помочь вам пережить этот день. Если вам это нужно, я могу вам помочь. (Предлагает пациентке помощь в виде добровольного выбора, а не принуждения. )В чем бы я еще хотела вам помочь, так это прекратить поспешно подавлять эмоции, потому что они будут возвращаться. (Ориентирует пациентку и провоцирует альтернативную адаптивную эмоцию грусти. )
|
|
|
ЛАРА: (Начинает плакать. )Зря я сегодня накрасилась, теперь все растечется по лицу. Зачем сейчас все эти эмоции, зачем мне плакать? (Переключается на самоинвалидизацию, определенное избегание. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я могу предположить множество причин, по которым вам сейчас может хотеться плакать. Это похоже на естественную реакцию на происходящее, Лара. (Пятый уровень валидации, обеспечивающий контакт с раздражителем, чувством грусти, который обычно избегается. )Вам пришлось пережить столько печального и болезненного, вам причинили много боли. Вы ведь правда к нему небезразличны. (Снова облегчает переживание чувства грусти, валидируя его. )
ЛАРА: Это плохо, если он мне небезразличен. (Самоинвалидизация, вторичная реакция в виде злости на себя, функционирующая как дезадаптивная саморегуляция чувства грусти. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы можете положиться на меня. Рассчитывайте на меня, хорошо? (Блокирует избегание. )То, что происходит сейчас — это то, что вы сейчас делаете. Эти чувствадействительно слишком сильны, эта грусть, и ощущение «Яне хочу этого делать. Не хочу потерять контроль». Таким образомваш разум реагирует на гнев. И вы чувствуете, что немного лучше контролируете ситуацию, и что чувстване настолько завладевают вами, гнев помогает вам. (Валидирует эффективность существующих мыслей и эмоций. )Таким образом, можно попробовать обратить большевнимания на грусть, и я вам помогу. Потом я помогу вам избавиться от этого чувства, и после сессии вы сможете идти и делать то, что вам нужно, вернуть его вещи, и таким образом почувствовать, что управляете ситуацией. (Ориентирует. )
|
|
|
ЛАРА: Но разве можно чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы идти на работу, когда ты устал, и прочая, и прочая?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хм, вы не будете чувствовать себя прямо так уж хорошо, но…
ЛАРА: Я потеряю эту работу. (Для данной пациентки ощущение безнадежности является частой вторичной реакцией, служащей для избегания. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это очень безнадежная мысль. (Обозначает эмоцию для того, чтобы дистанцироваться от данной мысли и блокировать избегание. )
ЛАРА: Ну, так и произойдет, потому что я плохо выполняю свои обязанности. Я плохо работала в воскресенье.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я понимаю. Что же случилось? (Поскольку у пациентки присутствуют определенные проблемы на работе, психотерапевту нужно работать над вторичной терапевтической задачей, которая в данном случае заключается в оценке вероятности наступления кризиса, а также того, есть ли необходимость сменить приоритеты для данной конкретной сессии. )
ЛАРА: Я просто чувствовала себя неуверенно. Мне было больно, и я не могла собраться с мыслями и делать то, что нужно.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, получается, здесь три очень сложных аспекта — ощущение неуверенности, неспособность собраться с мыслями и неспособность выполнять функции на работе.
ЛАРА: У меня было такое ощущение, что у меня не осталось никакого уважения к себе, а ведь оно было раньше. Я его больше не чувствовала.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, но есть ли у вас какие-то конкретные указатели на то, что вы действительно плохо работали в тот день? Или это были просто ощущения…
ЛАРА: Я работала с коллегой, и мне так тяжело было с ним… Нет, я знаю, что мой начальник хорошо ко мне относится, но я не могу работать!
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо. (Приходит к выводу, что нет угрозы наступления кризиса, поэтому возвращается к работе над переживанием и выражением грусти без сопутствующего ей избегания. )С этим-то мне и хочетсявам помочь, потому что мне кажется, что если вы позволите себе немого больше временигрустить, это может помочь вам управлять этим ощущением, и вы тогда сможете с ним справляться. (Переориентирует пациентку на выполнение спонтанной экспозиции для того, чтобы облегчить регуляцию эмоций. ) Что-то происходит, вы подходите к этому, а затем убегаете— у вас никогда нет возможности пройти мимо этого.
|
|
|
ЛАРА: Но я же сейчас плачу, разве нет?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы плачете. (Мягко. )Получается, что вам очень больно.
ЛАРА: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. Расскажите мне об этом. (Использование валидации первого уровня для того, чтобы снова продемонстрировать пациентке раздражитель для применения спонтанной экспозиции. )
ЛАРА: Ну, эта боль связана с пониманием того, что этот человек плохо ко мне относится, и я не могу быть с ним. Мы с ним не будем вместе.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И что вы чувствуете, когда думаете о том, что не будете с ним вместе? (Мягко настаивает на концентрации на ощущении грусти. )
ЛАРА: Мне грустно, но в то же время я чувствую и определенное облегчение.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Правда? Вы чувствуете и то, и другое?
ЛАРА: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И что еще вы чувствуете, когда думаете о том, что не будете с ним вместе? (Продолжает мягко настаивать на концентрации на ощущении грусти. )
ЛАРА: Одиночество.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да.
ЛАРА: Как женщина я ничего не стою.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да.
ЛАРА: Вы понимаете меня?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Давайте обратим на это внимание. (Чувствует, что ощущение одиночества является важной первичной реакцией, вероятно адаптивной, и фокусирует внимание на данном переживании. )
ЛАРА: Но это не так. Я знаю, знаю, что могу быть лучше него.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мм. Хмм. Получается, что-то такое вы предпринимаете для того, чтобы поддерживать ощущение, что вы контролируете ситуацию… Говорите себе, что знаете, что все будет лучше, чем сейчас. (Подчеркивает вторичную реакцию в виде мысленного встречного доказательства. )И вы знаете, что то, что вы говорите, не совсем правда.
ЛАРА: Я действительно стараюсь не злиться на себя, что часто случается с женщинами, которые остаются с мужчинами, которые не очень хорошо обращаются с ними.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Значит, следует обратить внимание на чувство одиночества. Что же — получается, у вас никого нет. (Возвращается к раздражителю. )
|
|
|
ЛАРА: У меня есть друзья. (Избегание. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, но мы говорим об отношениях с мужчинами. (Снова возвращается к раздражителю. )
ЛАРА: Меня звали на свидания. Завтра вечером мне предлагали встретиться. (Избегание. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, хорошо.
ЛАРА: Это не проблема, но я не хочу прямо сейчас с кем-то встречаться.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, но мне бы хотелось в этом разобраться… (Блокирует избегание и ориентирует Лару на более тесное сотрудничество и понимание паттерна. )
ЛАРА: Вы иначе на это смотрите.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, такое ощущение, что мысль об одиночестве настолько пугает вас, что вам приходится говорить «но меня зовут на свидания…». Это трудно — уделить внимание тому факту, что вы, возможно, будете одиноки. Возможно, вы будете чувствовать себя одинокой.
ЛАРА: Да, но это же не навсегда.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Может быть и так. Но вы понимаете, о чем я говорю? Я пытаюсь…
ЛАРА: Сделать так, чтобы я приняла тот факт, что чувствую себя одинокой.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И причина этого заключается в том, что... Мне кажется, это вы очень боитесь этого.
ЛАРА: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И это начинает провоцировать все эти мысли и модели поведения, вроде звонков Нилу. Когда мы чего-то боимся, необходимо стать с предметом страха лицом к лицу, чтобы справиться с этим. Иногда это и правда хорошо — говорить себе, что все это не навсегда, и что-то изменится. Но сейчас я хочу, чтобы вы этого не делали. Я хочу, чтобы вы просто пережили ощущение одиночества и всего, что с этим связано. Чтобы убедиться, что вы можете справиться с этим и идти дальше, не испытывая необходимости убегать и прятаться от таких вещей.
ЛАРА: Хорошо.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, прямо сейчас Нил не является частью вашей жизни. (Возобновляет обращение к раздражителю в виде чувства одиночества и поощряет его переживание. )
ЛАРА: Да.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И у вас никого нет. Даже если кто-то зовет вас на свидания, нет никого, кто действительно знал бы вас, кому бы вы действительно были небезразличны, и, возможно, и не будет…
ЛАРА: Ну, есть Марио.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, но он женат.
ЛАРА: И он просто друг.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, друг — так что это немного другое. (Психотерапевт снова рассматривает одиночество как ключевую эмоцию, поэтому опять подчеркивает раздражители, связанные с одиночеством, чтобы помочь пациентке лучше различать эмоции. )
ЛАРА: Хотя мне иногда так кажется, это на самом деле по-другому...
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, когда вы думаете об одиночестве, это влечет за собой множество утверждений относительно…
|
|
|
ЛАРА: Моей ценности.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И какие же чувства возникают в связи с этим?
ЛАРА: Еще одни неудавшиеся отношения.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: «Еще одни неудавшиеся отношения», «Я не могу…» — что? (Попытка провести дальнейшую оценку того, что является наиболее болезненным и избегаемым. )
ЛАРА: Нет, я не должна так думать. (Самоинвалидизация. )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Нет, подождите секундочку. Вы должны так думать прямо сейчас, потому что именно эти мысли приходят вам в голову. (Пятый уровень валидации. )Так что вы продолжаете пытаться… Обычно вы делаете именно это? Вы говорите: «Я не должна так думать, и…». (Начинает обращать внимание пациентки на то, каким образом данные вторичные реакции используются для избегания. )
ЛАРА: Ну, если я начинаю думать какие-то отчаянные мысли, я почувствую отчаяние...
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно.
ЛАРА: Я не хочу так думать. Это будет тянуть меня вниз. (Хочет избежать отчаяния, первичной дезадаптивной эмоции, чрезвычайно сложной для нее, являющейся звеном, ведущим к умышленному самоповреждению и суицидальному поведению. Другими словами, «знай своего пациента». )
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно, и я думаю, что то, что мы сделаем — это исправим данную ситуацию.
ЛАРА: Почему?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Потому что мы подвергаем вас действию ощущений, возникающих в связи с данными мыслями. Ощущения приходят и приходят, потому что вы твердите вещи вроде «Я не должна так думать», но проблема заключается в том, что вы думаете так. Так что выход — не говорить «Я не должна так думать». Я хочу сказать, что вы не хотите допускать безнадежных мыслей и потому топчетесь на месте. Но у вас есть эти эмоции, которые являются результатом потери, они вызваны не только мыслями, мысли возникают для того, чтобы справиться с этим. (Пятый уровень валидации. )
ЛАРА: Вроде «Я не должна чувствовать это».
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да.
ЛАРА: У меня не должно быть чувства потери.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Мне бы хотелось остановиться на одной мысли, которая для вас действительно имеет большое значение: «Я ничего не стою». Что вы чувствуете, когда вам начинаете думать обо всем этом? (Снова мягко фокусируется на эмоциональном переживании. )
ЛАРА: Стыд.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Стыд. Вы чувствуете это прямо сейчас, когда мы говорим об этом?
ЛАРА: Да, я ощущаю чувство стыда и вины.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, давайте сконцентрируемся на ваших ощущениях. Мы знаем, что Нил вызвал множество подобных ощущений. Это само собой разумеется.
ЛАРА: Я просто так привыкла к чувству стыда, я упрекаю себя, осуждаю себя. Например, когда на днях я ему позвонила, а потом начала думать о том, что это унижает меня. Если так все плохо, зачем я ему звоню? Это сумасшествие.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Подождите, ведь это то, что происходит, верно? Это происходит прямо сейчас. Вы почувствовали себя одинокой и позвонили ему, затем осудили себя. Разве вы могли сделать что-то иначе? Давайте просто примем это: вы не должны были звонить Нилу.
ЛАРА: Я могла сказать себе: «Значит, я позвонила Нилу. Это не конец света. Я сделала ошибку». Я читала о рационально-эмотивной терапии.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: И похоже на то, что вы практиковали нечто вроде этого. Когда я пыталась добиться того, чтобы вы не избегали эмоций, вы возвращались назад с помощью мыслей, вроде бы направленных на то, чтобы изменить эмоцию. Так что это похоже на навык, которым вы обладаете. Вам нужно все же быть осторожной и использовать этот навык разумно. Не пытайтесь все время быстро подавлять свои эмоции. Разве что в тех случаях, когда вам действительно нужно их быстро подавить — когда вам нужно идти на работу, например. Есть ли возможность того, что вы не будете отрицать эмоции? Наподобие того, что вы только что сказали: «Значит, я позвонила ему. Я сделала ошибку». Я могу не говорить об этом.
ЛАРА: Вы не должны расстраиваться из-за этого (Самоинвалидизация).
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Но вы расстраиваетесь. Обратите внимание, это то, о чем вам действительно нужно позаботиться в том, что касается ваших мыслей. Вы не хотите отрицать свои ощущения тогда, когда они происходят. Так что, может, вместо этого попробуем вот что. (Обращает внимание на то, сколько времени осталось до конца сессии, понимает, что переживание эмоций и их выражение в этот раз было очень интенсивным для данной пациентки и сейчас хочет помочь ей более активно регулировать свои переживания, подготавливая ее к окончанию сессии. ) Расстроены ли вы, есть ли у вас чувство вины? Да? Вы не хотите отрицать эти ощущения. Вы можете немного успокоить себя такими словами: «Хорошо, я чувствую себя виноватой из-за этого, у меня множество эмоций, и это совершенно нормально, это тяжело, но это нормально. Я могу справиться с этим, чувствовать то, что я чувствую, и как следует о себе позаботиться». Давайте посмотрим, как вы сейчас можете различать и описывать свои эмоции, хорошо? А еще нужно разобраться в том, как вы можете отрицать свои переживания, и как — успокоить себя. Давайте составим план на сегодняшний день, который поможет вам не подавлять эмоции и не избегать их, хорошо? (Предлагает навыки, которые заменят самоинвалидизацию и способствуют переживанию эмоций с одновременным модулированием их интенсивности. )
В данном примере психотерапевт использует стратегии валидации для того, чтобы усилить способность пациентки регулировать эмоции. Диалог начинается тогда, когда пациентка испытывает боль и гнев. Используя валидацию в качестве спонтанной экспозиции, психотерапевт помогает пациентке переживать и выражать первичную эмоцию грусти, а затем — одиночества, и блокирует привычное использование самоинвалидизации пациенткой для того, чтобы справиться со слишком сильными эмоциями. В диалоге также присутствуют стратегии изменений (о которых шла речь в третьей главе), используемые для микроориентирования.
Психотерапевт также меняет тему разговора для того, чтобы определить, может ли задача первостепенной важности (трудности на работе) требовать внимания прямо сейчас, но решает, что работа над принятием пациенткой сложных эмоций и помощь в практике в течение данной сессии лучшим образом помогут избежать кризиса, вызванного привычным для пациентки методом избегания болезненных эмоций.
В целом, когда пациент дисрегулирован, я валидирую важность проблемы,
сложность задачи, эмоциональную боль, ощущение потери контроля, разумность целей пациента, и особенно — его точку зрения и понимание ситуации, в которой он находится. Не забывайте искать то, что обосновано; «знайте своего пациента»; валидируйте то, что обосновано; инвалидизируйте необоснованное, а также валидируйте на наиболее высоком возможном уровне соответственно уровням валидации, обозначенным Линехан.
Точная валидация при работе с людьми, крайне чувствительными к инвалидизации, может быть трудной, и, следовательно, является одной из наиболее важных способностей, которые следует развивать ДПТ-терапевту. В ДПТ вам нужно балансировать между стратегиями валидации, ориентированными на принятие, и стратегиями, направленными на изменения, чтобы найти подход к существующей уязвимости пациента, когда вы доброжелательно требуете от него необходимых изменений. Формирование позиции, при которой одновременно держатся в уме противоречивые на вид элементы — вот чему уделяется внимание в следующей главе, посвященной диалектике. Диалектика помогает психотерапевту развивать способность к балансировке, что необходимо для того, чтобы переносить сильную боль, испытываемую нашими пациентами, а также переносить понимание того, что мы иногда непреднамеренно или неизбежно усиливаем эту боль, даже когда помогаем пациенту измениться, чтобы облегчить его страдания.
ГЛАВА 5
Диалектическая позиция и стратегии
Баланс между принятием и изменениями
Подлинная культура духа проверяется способностью одновременно удерживать в сознании две прямо противоположные идеи и при этом не терять другой способности — действовать. Ну, скажем, необходимо понимать, что положение безнадежно, и вместе с тем не отступаться от решимости его изменить.
Ф. Скотт Фицджеральд, «Крушение» (1936)
Когда у пациента сложные, угрожающие жизни проблемы, вызывающие сильные эмоции, от психотерапевта требуется умение мыслить ясно в чрезвычайных обстоятельствах. Но сталкиваясь со сложной или неоднозначной ситуацией, когда на карту поставлено многое, мы цепляемся за уверенность в старых шаблонах и становимся психологически менее гибкими. Пациент и психотерапевт оказываются в разных окопах, и начинается силовое противоборство.
Диалектическая позиция и диалектические стратегии в ДПТ предоставляют практические рекомендации относительно того, как восстанавливать и сохранять психологическую гибкость и равновесие, чтобы достижение терапевтического результата стало возможным. В ДПТ подчеркивается отсутствие ограничений, равновесие и применение навыков, что связано с изучением философии и практики Дзэн Маршей Линехан; на самом деле, диалектическая поведенческая терапия едва не получила название Дзэн-поведенческой терапии (Линехан, частные беседы, 1990). Данный третий и последний комплекс основных стратегий ДПТ предполагает способность противиться чрезмерному упрощению и выходить за рамки бесполезных или рискованных компромиссов для того, чтобы найти действительно продуктивное сочетание способов решения проблемы и валидации, рационального восприятия и эмоциональности, принятия и перемен.
Психотерапевт является «диалектическим» или «ведет себя диалектически» с помощью двух способов. Во-первых, он или она занимает диалектическую позицию, воспринимая такую картину мира, в которой он или она может одновременно полностью принимать пациента таким, какой он есть, как и ситуацию, существующую на данный момент, и безотлагательно двигаться к достижению изменений. Он или она воспринимает поляризацию как нечто естественное, понимая, что реалистичное понятие истины формируется в результате поиска того, что является обоснованным в каждом элементе, и в окружающей обстановке в целом. Психотерапевт отталкивается от и возвращается к диалектической позиции, когда процесс терапии заходит в тупик, чтобы разобраться в неопределенности и конфликте и отреагировать соответствующим образом. Во-вторых, он или она использует определенные стратегии диалектически. К таковым относятся стратегии, направленные на изменения, и стратегии валидации, описанные в третьей и четвертой главах, а также ведение пациента в плане стиля деятельности и конкретные диалектические стратегии, о который пойдет речь дальше. Возвращение к диалектике, как к позиции, так и к стратегиями, снова и снова, поможет вам сохранять гибкость и живость ума.
|
|
|
