 |
Диалектическая воздержанность. Диалектическое согласование стратегий. Стилистические стратегии: взаимодействие и непочтительность
|
|
|
|
Диалектическая воздержанность
Диалектическая воздержанность — это еще одна типичная цель в ДПТ, объединяющая в одну точку зрения два на вид взаимоисключающих элемента. Психотерапевт просит пациента принять решение отказаться от проблемного поведения (например, употребления наркотиков или умышленного нанесение себе телесных повреждений) немедленно и навсегда, без исключения. Психотерапевт твердо и бескомпромиссно настаивает на полной воздержанности, в любой момент времени. Пациенту следует дать понять, что возвращение к проблемному поведению будет катастрофичным. В то же время, в случае возникновения рецидива психотерапевт занимает неосуждающую позицию и помогает найти подход к их дальнейшему предотвращению.
Как и в стратегии предотвращения рецидивов Марлатта (Marlatt and Donovan, 2005), следует руководствоваться намерением свести к минимуму «эффект нарушения воздержания». После рецидива нас часто преследует сильные негативные эмоции и мысли (например: «Какая от этого польза? Я уже все испортил. С тем же успехом я мог бы и так все это делать»), способные помешать возвращению к воздержанности. В случае возникновения рецидива психотерапевт, используя диалектический подход, помогает пациенту определить факторы, спровоцировавшие его, чтобы разработать план по предотвращению таких срывов в будущем. Затем психотерапевт говорит о необходимости перейти к полному воздержанию.
Диалектическая воздержанность похожа на передвижение по обледеневшей тропинке к безопасному месту, когда человек попал в метель. Если вы остановитесь, вы умрете. Любой промах может быть опасен для жизни. Поэтому вся ваша энергия должна быть направлена на то, чтобы оставаться на ногах и продолжать двигаться. Упав, вы встаете, и снова используете все свои силы для того, чтобы идти вперед и не падать. Если вы хирург, то же можно сказать и об оперировании сосудов. Все ваше внимание сконцентрировано на том, чтобы действовать безупречно; сделав ошибку, вы немедленно исправляете ее. Затем все ваше внимание возвращается к выполнению задачи.
|
|
|
ДИАЛЕКТИЧЕСКОЕ СОГЛАСОВАНИЕ СТРАТЕГИЙ
Диалектическое использование стратегий помогает двигаться дальше, если терапия зашла в тупик. Уже говорилось о том, как стратегии валидации диалектически уравновешиваются такими поведенческими стратегиями, как ориентирование, подготовка пациента к лечению, анализ поведенческих цепочек
и способов решения проблем. Оставшиеся три комплекса стратегий используются диалектически для того, чтобы избежать жесткой поляризации: стилистические стратегии, ведение пациента и другие специальные диалектические стратегии. Стилистические стратегии предлагают практическое применение принципов диалектики, проявляющееся в том, как психотерапевт общается с пациентом, сохраняя равновесие между теплым взаимодействием и непочтительным противостоянием. Стратегии ведения пациента относятся к тому, как психотерапевт помогает пациенту ориентироваться в его или ее социальной среде, балансируя между консультированием пациента и непосредственным вмешательством в дела пациента в его интересах в определенных случаях. Точнее говоря, диалектические стратегии нацелены непосредственно на поляризацию. В каждом случае целью является создание необходимого сочетания принятия уязвимости пациента и изменениями, признающими силу пациента.
Стилистические стратегии: взаимодействие и непочтительность
В ДПТ психотерапевт балансирует между двумя стилями общения: взаимодействующим и непочтительным. Взаимодействующий стиль общения подчеркивает принятие. Психотерапевт чувствует нюансы в поведении пациента, серьезно относится к его проблемам и непосредственно реагирует на них, а не пытается истолковать некий латентный смысл. Если пациент задает психотерапевту вопросы личного характера, он, используя взаимный стиль общения, вероятно, сообщит определенную информацию о себе, тепло взаимодействуя с пациентом, и искренне ответит на вопрос. Взаимный стиль может также использоваться, чтобы спокойно уклониться от ответа, основываясь на профессиональный или личных пределах психотерапевта. Такой стиль предполагает, что психотерапевт может сообщать информацию о себе, чтобы помочь пациенту понять, как его поведение влияет на психотерапевта, чтобы моделировать или валидировать данную модель поведения. Подобное стратегическое общение может улучшить терапевтические отношения, нормализовать переживания пациента, смоделировать способ построения адаптивного и дружеского поведения (Goldfried, Burckell, & Eubanks-Carter, 2003), продемонстрировать искренность (Robitschek & McCarthy, 1991), выровнять влияние в терапевтических отношениях (Mahalik, Van Ormer, & Simi, 2000), улучшить терапевтические отношения и сделать их более похожими на отношения пациента с другими людьми, таким образом облегчая перенесение изученных навыков в его каждодневную жизнь (Tsai и др., 2008).
|
|
|
Тем не менее, взаимодействующий стиль общения сам по себе, а также сдвиг в сторону данного стиля может завести в тупик. Когда угрюмый пациент, уже несколько раз рассказавший историю своих бед, ходит к психотерапевту, который просто перефразирует слова пациента в его монотонном стиле, велика вероятность, что настроение пациента останется таким же или ухудшится. Пациент с очень сильными эмоциями часто сталкивается с тем, что другие люди ходят вокруг него на цыпочках, чтобы предупредить или ослабить его эмоциональность. Следовательно, пациент никогда не получает нужной ему обратной связи о проблемах. По этим причинам взаимодействующее общение следует уравновешивать с помощью непочтительного стиля, делающего акцент на изменениях. Непочтительное общение включает в себя использование юмора или перефразирование слов пациента нестандартным или странным образом. Также оно включает в себя следующее: «залезание к черту на рога», колебания интенсивности эмоционального тона или речи, выражение бессилия или всемогущества, использование дерзкого тона, утверждение, что пациент является обманщиком. Залезть к черту на рога означает, что психотерапевт прямолинейно и спокойно говорит о том, чего другие избегают. Например, сказать женщине, которая режет себя, когда ее муж грозится ее бросить: «Послушайте, если вы будете резать себя и оставлять весь пол в ванной в крови, это разбивает все надежды на построение отношений с вашим мужем». Или сказать новому пациенту: «Учитывая, что вы нападали на двух из трех ваших последних психотерапевтов, давайте начнем с того, что привело к этому, и что нужно сделать, чтобы со мной этого не случилось. Вам от меня не будет пользы, если я буду вас бояться».
|
|
|
Психотерапевт может изменять интенсивность тона. Только что он противостоял пациенту, споря с ним, затем неожиданно меняет тон и смеется: «Знаете, этот момент не настолько уж однозначен, как я надеялся». Пациент с высокой степенью суицидального риска знает, что должен сохранять активность на выходных, чтобы избежать долгих промежутков неорганизованного времени. Они с психотерапевтом начали активное обсуждение проблемы, пытаясь найти пути ее решения. Когда психотерапевт становится более активным, пациент становится более пассивным. С удивительной последовательностью пациент критикует каждую идею, называя ее неосуществимой или слишком неудобной. Оказавшись в тупике, психотерапевт может сменить интенсивность, наклонившись вперед в кресле и требовательным, спокойным голосом сказав: «Это вопрос жизни и смерти. Ваша жизнь рушится. Если мы не найдем способ, который поможет мне выиграть в этой борьбе за то, чтобы вы проявили активность, вы можете умереть». Также в этой же ситуации психотерапевт может выразить бессилие.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хм, дело дрянь. Это была моя последняя идея. (Долгая пауза. ) У меня больше нет никаких мыслей. (Молчит около минуты. )
|
|
|
ПАЦИЕНТ: Не сдавайтесь, мне нужна помощь.
ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Вздыхает. ) Знаю. Это были лучшие идеи, какие я мог придумать. Других у меня нет.
В таком случае у пациента есть возможность предложить собственные идеи. С другой стороны, психотерапевт может выразить всемогущество. Например, пациентке, утверждающей, что она слишком ущербна и не имеет никакого «здравого ума», психотерапевт может сказать: «Нет, я знаю — вы можете мыслить здраво».
Непочтительный стиль общения может включать в себя использование дерзкого тона. У пациентки многочисленный опыт проблем в межличностном общениив связи с плохо регулируемым гневом. Она пришла на сессию, сердясь напсихотерапевта за то, что он сразу ей не перезвонил. Когда она вошлав комнату, то принялась с жаром жаловаться, повысив голосдо такой степени, что начала мешать людям в соседнем помещении. Психотерапевтсказал дерзким тоном, решительно и громко: «Замолчите». Пациентка, испугавшись, замолчала. Психотерапевт продолжил: «Вы начинаете кричать, и это очень важно». Пациентка начинает говорить, психотерапевтперебивает ее: «Нет. Послушайте меня (начинает говорить тихим убедительным голосом, почти шепотом), это слишком важно. Я хочу узнать, чтовас расстроило. Когда вы кричите, я не могу вас слышать. А я хочу этого. Присаживайтесь, расскажите мне о проблеме, но не кричите. Хорошо? ». Психотерапевт использоваладерзкий тон и неожиданное переосмысление ситуации, когда ее пациентка, флеботомист, угрожала оставить колбу с собственной кровью в ящике своего бывшего молодого человека на работе: «Это поведение человека с психическим расстройством. Я думала, мы уже прошли эту стадию». Уязвленная пациентка замолчала. Психотерапевт продолжила, сменив тон на взаимодействующий: «Когда вы будете воспринимать себя серьезно? Вы так любили его, и вам больно, это логично. Вам нужно утешение, а не подобные драматичные раздоры. Я знаю, что вы очень страдаете».
Пациенты также используют непочтительное общение, когда им кажется что они зашли в тупик. Пациентка чувствовала, что психотерапевт давит на нее, требуя изменений, и сопротивлялась, потому что ей казалось, что он упрощает проблему. Это было похоже на перетягивание каната, каждый тянул в свою сторону изо всех сил. Неожиданно она перестала спорить, как будто бросила свой конец каната. Она откинулась в кресле и сказала с глумливой и самоуверенной усмешкой: «Вам не кажется, что здесь вам следует использовать определенную аббревиатуру? ». Это настолько застало психотерапевта врасплох, что он засмеялся. Он подхватил ее насмешливый тон.
|
|
|
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. ИМХО. «По моему скромному мнению».
ПАЦИЕНТКА: Я еще не знаю, что это, этому учат во время групповой отработки навыков?
ПСИХОТЕРАПЕВТ: Нет. Это навык, которому пациенты обучают психотерапевтов, когда они не совсем ограниченные люди.
Психотерапевт и пациентка смеются.
Утверждение, что пациент является обманщиком — это та стратегия непочтения, которую сложнее всего описать, поскольку психотерапевт должен быть чрезвычайно чувствителен к возможностям пациента и контексту, чтобы не подтолкнуть его или ее к большим крайностям, а вместо этого отказаться от крайностей, не чувствуя себя униженным. Например, пациентка из состоятельной семьи научилась реагировать на нежелательные ограничения в предыдущих попытках психотерапии агрессивными угрозами уволить психотерапевта или пожаловаться его начальству. Во время второй сессии индивидуальной терапии ее новой ДПТ-программы она сказала психотерапевту, что ей нужно будет взять свою терапевтическую собаку на групповой тренинг, что психотерапевт должен отказаться от попыток получить информацию от ее предыдущих психотерапевтов, а также что ей нужно, чтобы он дал ей направление в некую конкретную больницу. Психотерапевт предположил, что данные требования в определенном смысле обоснованы, и начал мягко расспрашивать пациентку, чтобы понять, что для нее является важным. Она сразу же начала защищаться и угрожать, и через мгновение бросилась вон из комнаты со словами, что оставит программу. Затем пациентка отправила психотерапевту двадцать отчаянных и требовательных сообщений в течение дня. Психотерапевт предложил пациентке встретиться, добродушно и уважительно объясняя, что будет рад увидеть ее так скоро, как ей это будет удобно, что такие важные вопросы никогда не решаются по телефону. Она согласилась. Когда они встретились на следующий день, психотерапевт совершенно невозмутимо и с каменным лицом сказал, что искренне считал, что сможет помочь, что он не сомневался, что потребности пациентки обоснованы, и что он был бы счастлив применить все свои способности в пределах его личной и профессиональной компетенции для решения ее проблем, если она того пожелает. Он признал ее полное право принять то решение, которое она посчитает нужным, включая увольнение его с работы или жалобы его начальству. Без лишнего шума он достал список, где были перечислены имена его начальников, их номера телефонов, вплоть до генерального директора центра, и положил его на стол, а затем начал перефразировать каждую из ее обоснованных жалоб, которые он заметил во время предыдущей встречи. Его непоколебимая, невозмутимая манера сделала возможной ее занятость в терапии без дальнейшего выражения крайностей.
Вы переносите центр веса с взаимодействия на непочтительность и обратно, чтобы сохранить импульс роста в отношении выполнения терапевтических задач. Например, один пациент, склонный к тревожной руминации, начал описывать, как его беспокоит комментарий его супервизора относительно него. Во время встречи, на которой присутствовали все сотрудники, супервизор пациента сказала, что он (пациент) «дурно пахнет». Психотерапевт искренне застонала (взаимодействие), затем перефразировала в нестандартной, неожиданной манере: «Ой-ой! Фу! ». Затем, с огоньком в глазах, она произнесла: «Но я хочу сказать, что это и вполовину не так плохо, как некоторые вещи, которые вы говорите о ней некоторым из этих же людей». Пациент захохотал, соглашаясь. Непочтительность совершенно не позволила ему привычно скатиться
к тревожной руминации. С юмором он начал вспоминать и утрировать некоторые критические замечания, публично высказанные им по адресу супервизора, и занял более активную позицию. Они с психотерапевтом приступили к решению проблемы, пытаясь определить, какие действия требуются в данной ситуации. Психотерапевт вернулась к теплому, заинтересованному и отзывчивому стилю общения, активно валидируя эмоциональные реакции пациента, пока он взвешивал плюсы и минусы игнорирования данного комментария или совершения определенных действий. (На самом деле, супервизор отпустила много неуместных комментариев о своих супервизантах, включая оскорбление на расовой почве. ) Пациент согласился на составление письма с описанием проблемных вопросов. Психотерапевт помогла набросать заметки, чтобы помочь пациенту не отвлекаться от основных положений, а затем, записывая все крупным петлистым почерком, сказала: «А теперь давайте подпишем письмо — с любовью, Стинки». Пациент и психотерапевт смеялись до слез. Взаимодействующее общение уравновешивается непочтительностью, сбивая человека с толку, тем самым давая пациенту возможность продолжить работу по выполнению терапевтических задач.
Стратегии ведения пациента:
Люди из социального и профессионального окружения пациента часто не осознают, что он может, а чето не может сделать без дополнительной помощи. Они обращаются с ним, как с хрупкой вещью, и берутся контролировать, когда на самом деле он вполне способен действовать, или же ждут от него действий, которые находятся за пределами его возможностей, и не могут оказать ему необходимую помощь. Когда многочисленные врачи, семья или друзья принимают активное участие в жизни пациента и лечении, возрастает вероятность возникновения конфликта. Часто эти важные люди имеют собственные мнения относительно того, что нужно, а что не нужно предпринимать в лечении пациента, и хотят обсудить с психотерапевтом, что можно сделать в данном конкретном случае. В ДПТ такие проблемы решаются с помощью балансировки «консультирования пациента», метода, ориентированного на изменения, и ориентированного на принятие вторжения в окружающую среду. Консультирование пациента помогает ему стать более компетентным в личных и профессиональных отношениях. Вторжение в окружающую среду предполагает, что психотерапевт принимает действительную уязвимость пациента и таким образом непосредственно и активно действует в интересах пациента.
|
|
|
