Занятие № 1. Тема: грыжи живота - 4 часа.

В начале занятия разбираются основные положения учения о грыжах живота (определение, этиология, патогенез, классификация, частота заболевания и пр.).

Наружной брюшной грыжей называется заболевание, при котором через естественные или искусственные дефекты в мышечно-эпоневротическом слое брюшной стенки происходит выпячивание внутренних органов вместе с париетальным листком брюшины при неповрежденных кожных покровах. В грыже принято различать 4 составных части: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и грыжевые оболочки.

Причины возникновения грыж могут быть подразделены на пред­располагающие (наследственность, возраст, пол, конституция и пр.) и производящие (ряд моментов, вызывающих повышение внутрибрюшного давления и ослабление брюшной стенки).

Наружные брюшные грыжи делятся в зависимости от их анатомического расположения: паховые, пупочные, белой линии, поясничные, запирательные, промежностные и пр. По происхождению они подразделяются на врожденные и приобретенные, послеоперационные, рецидивные. Кроме того, выделяются осложненные и неосложненные грыжи.

Грыжи живота являются одним из наиболее распространенных хирургических заболеваний, частота которого среди населения составляет до 3-4 %, По частоте на первом месте находятся паховые грыжи, далее следуют пупочные, бедренные, белой линии живота и более редкие виды грыж.

Следующим этапом занятия - разбор больного с паховой грыжей. На примере этого больного одновременно обсуждаются общие положения учения о грыжах и частные вопросы клиники, диагностики и лечения паховых грыж. Предварительно кратко разбирается анатомия паховой области и паховых грыж (прямой, косой, скользящей, врожденной). Возможен другой вариант, когда вопросы анатомии разбираются при исследовании местного статуса.

Местный статус исследуется и подробно описывается одним из студентов группы, который демонстрирует своё умение обследовать больного с паховой грыжей и сопоставляет полученные данные с данными куратора.

При осмотре обращается внимание на конфигурацию паховых областей, форму, размеры и направление грыжевого выпячивания, изменение его формы и размеров при натуживании и особенно в положении больного стоя. Визуально определяется симптом "кашлевого толчка". Перед пальпаторным исследованием проводитсяаускультация и перкуссия грыжевого выпячивания, что может дать представление о содержимом грыжевого мешка.

При пальпации определяется консистенция грыжевого содержимого, возможность его вправления в брюшную полость. Обследуется наружное отверстие пахового канала, его размеры и форма, состояние апоневроза, отношение семенного канатика и яичка и грыжевому выпячиванию, проверяется симптом "кашлевого толчка". Обязательно подчеркивается отношение грыжи к паховой связке и лонному бугорку (для дифференциации с бедренной грыжей).

В конце осмотра внимание студентов фиксируется на необходимости исследования противоположного пахового канала, так как при этом могут быть выявлены канальная или начальная паховая грыжи, протекающие беесимптомно. Кроме того указывается на необходимость ректального исследования для определения состояния предстательной железы.

Следующим этапом разбора больного является обоснование кли­нического и дифференциального диагноза. Используя клинические данные, куратор обосновывает диагноз паховой грыжи (прямой или косой). Далее он останавливается на признаках, отличающих прямую и косую паховые грыжи (форма направления грыжевого выпячивания, отношение его к мошонке, одно- иди двухсторонность, отношение к семенному канатику). На основании анамнеза и объективного исследования устанавливается: является ли грыжа врожденной либо приобретенной. Затем приводятся данные, отличающие паховую грыжу от бедренной, от липомы паховой области, лимфаденита(банального и специфического), водянки семенного канатика и оболочек яичка, кисты круглой связки матки, "холодного" абсцесса.

Возможен и другой вариант этого этапа разбора, когда в начале производится дифференциация паховой грыжи от других образований этой области ("не грыжевого" характера), затем от бедренной грыжи и, наконец, дифференциация проводится между различными видами паховых грыж.

При решении вопроса о лечении следует подчеркнуть, что сам по себе диагноз грыжи является показанием к операции, если к её выполнению нет противопоказаний (это не касается лиц детского возраста). Важность провести мысль о том, что если у больного имеются какие-то заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, т.е. являющиеся этиологическими факторами для образования грыж, то операция противопоказана.

Следующий этап занятия посвящен основным принципам лечения паховых грыж. Подробно разбираются операции по методу Боброва, Спасокукоцкого-Жирара и Бассини Кукуджанова особенности вмеша­тельства при скользящей и врожденной грыжах.

Особое внимание уделяется разбору осложнений паховых грыж и грыж другой локализации: ущемление, невправимость, флегмона в области грыжевого выпячивания. Следует остановиться на механизмах ущемления (эластическое, каловое) и некоторых его разновидностях (ретроградное, пристеночное). При наличии в клинике больного с ущемленной грыжей он даётся одному из студентов на микрокурацию с последующим разбором клиники по описанной выше схеме. Если больного нет, то один из студентов группы докладывает основные клинические признаки ущемления и дифференциальную диагностику ущемленных грыж.

Следует требовать от студентов четкого знания тактики при ущемленных грыжах (недопустимость вправления особенности пред-

операционной подготовки и оперативного вмешательства, определение жизнеспособности ущемленного органа и методы его оживления). Освещаются принципы лечения грыж, осложненных флегмоной грыжевого мешка.

Далее разбираются клиника, диагностика и лечение следующих видов грыж: бедренной, пупочной, белой линии живота, послеоперационных и рецидивных.

Вначале кратко разбираются особенности анатомии при каждом из указанных видов грыж. При разборе больного последовательно обсуждаются жалобы, анамнез, данные объективного исследования, обосновывается и диагноз, разбираются основные принципы оперативного лечения.

Ниже приводятся особенности клинического разбора больных с бедренной, пупочной грыжами, грыжей белой линии живота, после­операционной и рецидивной грыжами.

При разборе больного с бедренной грыжей внимание студентов обращается на большую заболеваемость этим видом грыж среди женщин, склонность грыжи к частому ущемлению.

Дифференциальный диагноз проводится с паховой грыжей, изо­лированным варикозом устья большой подкожной вены бедра, лимфа­денитом, опухолями этой области, "холодным" натёчником.

Подробно разбираются способы операции и пластики по Бассини, Руджи и Райха. Следует обратить внимание студентов на тот факт, что при ущемленной бедренной грыже ущемляющее кольцо должно рассекаться только кнутри, помнить о смертельной короне.

При разборе больного с пупочной грыжей и белой линии живота.

следует отметить то обстоятельство, что эта локализация грыж может наблюдаться у больных, страдающих заболеваниями желудка, печени и кишечника. Важно провести мысль о том, что операция по поводу не­большой, неосложненной пупочной грыжи (белой линии живота) у больных с какой-либо патологией желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, опухоли) является грубейшей тактической ошибкой, приносящей иногда непоправимый вред больному. При обсуждении плана обследования у данной категории больных требуется подчеркнуть значение рентгенологического исследования желудка и кишечника.

В разделе "Лечение" в основном касаются метода операции Мэйо-Сапежко. При разборе вопроса о лечении ущемленной грыжи (при флегмоне грыжевого мешка) целесообразно упомянуть об операции по Грекову.

При разборе послеоперационных и рецидивных грыж внимание студентов фиксируется на причинах рецидивов (недоучет противопоказаний к грыжесечению, технические ошибки во время операщи, послеоперационные осложнения, гематомы, нагноения, лигатурные свищи). Следует остановиться на основных видах пластических операций при послеоперационных и рецидивных грыжах (особенно на аллопластике грыж, подкожной пластине и требованиях, предъявляемых к трансплантантам и пр.).

Занятие заканчивается разбором вопроса о трудовой экспертизе у больных после операций по поводу грыж.