Занятие № 2. Тема: острый аппендицит. -4 часа.

При изложении студентом методики развития заболевания обращается внимание на первые симптомы заболевания и динамику их развития (изменение локализации боли, характер диспептических расстройств, изменение общего состояния больного и т.д.).

Важно установить сроки обращения больного к врачу и правильность врачебных назначений (неправильность назначения слабительных, тепла и анальгетиков при неясном диагнозе). Подчеркнуть зависимость результатов лечения от сроков госпитализации больных в стационар.

Описывая общее состояние больного, студент должен обратить внимание на поведение больного, положение его в постели, психическое состояние. Необходимо обратить внимание студентов на то, что острый аппендицит есть локализованный воспалительный процесс в брюшной полости и он вызывает у больного клинические проявления, которые отличаются от почечной, печеночной колик (главным отличием их является беспокойное поведение больного, кратковременность и интенсивность развития, болей, отсутствие температурной реакции). При обследовании больного обращается внимание на состояние слизистой языка, подчеркивается значение расхождения между частотой пульса и температурой.

Симптомы, характеризующие развитие воспалительного процесса в червеобразном отростке: ограничение брюшной стенки (правой под­вздошной области) в акте дыхания, "симптом кашлевого толчка", наличие защитного напряжения мышц брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона, Воскересенского. Обратить внимание на особенности клиники при атипичных рас положениях червеобразного отростка (ретроцекальная, тазовая, подпеченочная позиция отростка).

Разбирается значение вагинального и ректального пальцевого исследования при заболеваниях брюшной полости. Во время практических занятий или на дежурстве студент проводит самостоятельно эти исследования курируемым больным.

Подчеркивается различие клинической картины при разных формах острого аппендицита.

Проводится анализ лабораторного исследования крови и мочи. Указывается относительность значения высокого лейкоцитоза при остром аппендиците (у людей в пожилом возрасте, при деструктивном аппендиците). Изменения в моче (белок, лейкоциты, эритроциты) наблюдается при заболеваниях мочеполовой системы, но эти изменения могут быть и при ретроперитонеальном аппендиците.

Дифференциальная диагностика проводится с обострением или перфорацией язвы 12-ти перстной кишки и желудка, острым холециститом, печёночной почечной коликой, болезнью Крона, заболеваниями женской половой сферы.

При проведении дифференциальной диагностики необходимо обратить внимание на общие симптомы, которые могут явиться причиной диагностических ошибок. Так, при остром аппендиците, как и при перфорации язвы 12-ти перстной кишки и желудка, боли вначале, из-за раздражения верхнего брыжеечного, солнечного сплетений, могут быть по всему животу, либо в подложечной области. Боли при перфорации более интенсивные, сопровождаются выраженным мышечным защитным напряжением, а нередко и коллапсом. Через 4-6 часов, когда явления шока стихают, а излившееся при перфорации язвы содержимое скопится в правой подвздошной области, возникнут трудности дифференциальной диагностики и особенно в тех случаях, когда у больного отсутствует "желудочный" анамнез и когда начало заболевания более мягкое и сохранена печёночная тупость.

Следует указать на трудность установления диагноза острого аппендицита - как причины разлитого перитонита при позднем поступлении больного и при отсутствии убедительных анамнестических данных.

Необходимо разобрать особенности клиники острого аппендицита у беременных, в детском и пожилом возрасте.

В типичных случаях установить диагноз острого аппендицита нетрудно. При атипичном расположении червеобразного отростка сделать это иногда весьма сложно. Врач должен основывать свой диагноз на симптомах, предшествующих возникновению острой боли в животе, анализе состояния больного во время самого приступа болей, очередности появления симптомов. Следует заострить внимание студентов на заболеваниях, которые могут напоминать острый аппендицит (пневмония, брюшной тиф, болезни спинного мозга, мочекаменная болезнь, пищевая интоксикация, энтерит, острый холецистит, перфоративная язва желудка или 12-ти перстной кишки, воспалительные заболевания придатков матки, внематочная беремен­ность дивертикулит, болезнь Крона, глистная инвазия, инвагинация и др.).

При разборе вопросов лечения необходимо подчеркнуть принцип срочного оперативного вмешательства при остром аппендиците.

Подробно разбираются вопросы подготовки к операции, обез­боливания, техники оперативного вмешательства (технику аппендэктомии студент должен знать детально). Подчеркиваются особенности операции при различных формах острого аппендицита, а также особенности оперативной техники при аппендэктомии у детей, беременных и при необычных локализациях червеобразного отростка.

Подробно разбираются вопросы ведения послеоперационного периода, особенно при деструктивных формах аппендицита.

Коротко останавливаются на сроках временной нетрудоспособ­ности после операции аппендэктомии.

 

 

ЗАНЯТИЕ №3. Тема:ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА.

Часа.

Во время занятия проводится разбор основных осложнений,

к которым относятся:

1. Аппендикулярный инфильтрат.

2. Ограниченный или диффузный перитонит.

3. Ограниченные гнойники в брюшной полости (абсцесс дугласова пространства, межкишечный абсцесс, поддиафрагмальный абсцесс).

Кроме того студенты в общих чертах знакомятся с более редкими осложнениями острого аппендицита: пиелофлебитом, с исходом в абсцессы печени, флегмоной забрюшииного пространства. Аппендикулярный инфильтрат. При выяснении анамнеза заболевания болезни, необходимо уточнить подробно начало развития, сроки первого обращения больного за врачебной помощью и госпитализации. Важно также установить, не проводилось ли до поступления в клинику какое-либо лечение на дому каксамим больным, так и врачом.

Уделяется внимание динамике развития заболевания: характер болей, их интенсивность и продолжительность, наличие тошноты, рвоты и т.д. Преподаватель должен подчеркнуть при разборе, что острый аппендицит и его осложнения являются воспалительный, т.е. довольно бистро текущим процесcом в брюшной полости. Студенты проводят дифференциальный диагноз между аппендикулярным инфильтратом, опухолью илеоцекального угла и инвагинацией подвздошной кишки в толстую, дистопированной почкой.

Студенты сами должны установить причину возникшего осложнения и назначить больному соответствующее лечение. Необходимо обосновать консервативную тактику при аппендикулярном инфильтрате и оперативную- при его абсцедировании. Аппендикулярный перитонит. При разборе больного учитываются сроки и динамика развития заболевания, подчеркивается важность установления момента перфорации червеобразного отростка. Объективная симптоматика перитонита: обратить внимание на положение и поведение больного, изменение слизистой языка, отсутствие участия брюшной стенки в акте дыхания, наличие локального или распространенного напряжения брюшной стенки, симптомов Щеткина-Блюмберга, Раздольского, отсутствие или ослабление перистальтики кишечника.

Подчеркивается своевременность оперативного вмешательства и одновременно делается акцент на высокую вирулентность толстокишечной флоры. При разборе оперативного вмешательства необходимо показать важность удаления перфорированного червеобразного отростка, удаления экссудата, санации брюшной полости при разлитом перитоните и адекватного дренирования брюшной полости, как профилактики образования локализованных гнойников.

Послеоперационное ведение больного с перитонитом: положение в постели с приподнятым головным концом кровати, проведение дезинтоксикационной, противовоспалительной терапии. Обращается внимание на возможность развития межкишечных абсцессов после разлитого перитонита, рассматривается техника вскрытия межкишечного абсцесса, подчеркивается зависимость исхода перитонита от сроков оперативного вмешательства.

Абсцесс дугласова пространства.

Разбор проводится в непосредственной связи с предыдущей темой "Аппендикулярный перитонит". Подчеркивается анатомическое значение дугласова пространства как места, наиболее благоприятного для развития гнойника в брюшной полости, одновременно подчеркивается значение для больного дренажного положения с приподнятым головным концом.

Деструктивный и тазовый аппендицит, предрасполагающий к развитию абсцесса дугласова пространства. Указывается на важность тщательного гемостаза во время аппендэктомии как профилактики развития тазового инфильтрата и абсцесса. Клиника и диагностика абсцесса дугласова пространства: характер и иррадиация болей, динамика температуры лейкоцитоза и лейкоформулы.

Подчеркивается особая важность вагинального и ректального исследования для диагностики тазового абсцесса. Проводится диф­ференциальный диагноз между гнойниками алпендикулярного и гинеко­логического происхождения. Показана и техника вскрытия тазового абсцесса у мужчин и женщин. Послеоперационное ведение больного: важность фиксации дренажа, назначение диеты, задержки стула, сроки удаления дренажей.

Абсцесс поддифрагмального пространства. Разбор также проводится в непосредственной связи с темой "Аппендикулярный перитонит". Обращается внимание на причины возникновения поддиафрагмального абсцесса: вследствие разлитого перитонита, вследствие анатомических особенностей поддиафрагмального пространства и высокого расположения червеобразного отростка. Подчёркивается важность дренажного положения больного в послеоперационном периоде.

Клиника и диагностика поддиафрагмального абсцесса: характер болей, их иррадиация, отставание правой половины грудной клетки при дыхании, выбухание межреберных промежутков, увеличение печёночной тупости, гектический характер температурной кривой. Важность рентгенологического исследования и УЗИ для диагностики абсцесса: высокое стояние и неподвижность правого купола диафрагмы, наличие под ним уровня жидкости.

Лечение поддиафрагмального абсцесса. Сложность техники вскрытия в связи с опасностью инфицирования правой плевральной полости, вскрытие абсцесса один либо в два этапа. Послеоперационное ведение больного: положение в постели, перевязки, сроки удаления дренажей. Критерий излеченности поддиафрагмального абсцесса в связи с возможностью наличия остаточной полости. Межкишечный абсцесс. Так же, как и при других локализациях гнойников (тазовый, поддиафрагмальный и др.), необходимо прежде всего обратить внимание на анамнез, характерный для острого аппендицита. Из объективных симптомов отметить высокую лихорадку, признаки гнойной интоксикации, наличие пальпируемого, болезненного инфильтрата в животе.

Нужно подчеркнуть особенности оперативной техники вскрытия межкишечного абсцесса и ведения послеоперационного периода (сроки удаления тампонов, антибиотикотерапия и т.д.). Пилефлебит разбирается как редкое, но крайне опасное осложнение, в большинстве случаев заканчивающееся летальным исходом. Подчеркиваются особенности клиники (ранняя лихорадка, желтуха, увеличение печени, гиперлейкоцитоз), необходимость массивной антибиотико-дезинтоксикационной терапии через пупочную вену. Останавливаются на поздних осложнениях: абсцессы печени, синдром Хиари.

Клинические проявления хронического аппендицита бывают очень разнообразными и не всегда достаточно характерными, чаще больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иногда имеющие постоянный характер, иногда возникающие в виде коротких приступов. У некоторых больных также приступы бывают связаны с физической нагрузкой или с приемом пищи. В ряде случаев нельзя установить какой-либо связи с указанными моментами.

Иногда боли при хроническом аппендиците носят распространенный характер, локализуясь одновременно в правой подвздошной и пупочной областях или эпигастрии. Причиной атипичности проявления болевого синдрома и различных жалоб является клиническое проявление содружественных функциональных расстройств со стороны других органов желудочно-кишечного тракта "Нередко больные жалуются на расстройство деятельности кишечника - запоры, поносы, сопровождающиеся неопределенными болями внизу живота.

Следует различать: а) хронический резидуальный или остаточный аппендицит, при котором болезненные явления в отростке являются результатом перенесенного ранее острого приступа, б) хронический рецидивирующий аппендицит, при котором наблюдаются рецидивы острых приступов, в) первично хронический аппендицит, при котором болезненные явления в отростке развиваются постепенно, без особого приступа.

Особо следует остановиться на трудности дифференциального диагноза при хроническом аппендиците. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим спастическим колитом, заболеваниями мочевыводящих путей, туберкулез отростка, опухолью червеобразного отростка и слепой кишки, хроническими заболеваниями женской половой сферы. Принципом дифференциального диагноза является "метод исключения".

Лечение хронического аппендицита хирургическое. Необходимо разъяснить студентам, что в зависимости от обоснованного и постановки диагноза - острого или хронического аппендицита диктуется хирургическая тактика.

Предостеречь студентов от возможности постановки диагноза "обострение хронического аппендицита" так как часто под этим диагнозом несвоевременно распознается острый аппендицит и несвоевременно выставляются показания к оперативному лечению, что в итоге это может привести к многочисленным осложнениям.

 

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: