Занятие № 22. Тема: варикозная болезнь и посттромбофлебитический синдром. - 4 часа.

Прежде чем начать разбор больного, следует кратко остановиться на анатомии и физиологии венозной системы нижней конечности (поверхностная и глубокая венозные системы, перфорирующие вены, основные факторы венозной гемодинамики). В последующем при раэборе больных необходимо подчеркивать связь клинических проявлений заболевания с гемодинамическими нарушениями в пораженной конечности.

Следующим этапом занятия является разбор больного варикозной болезнью поверхностных вен. Курирующий студент докладывает группе его жалобы, анамнез и настоящее состояние. Обращается внимание на профессию больного. При разборе жалоб следует выделить жалобы присущие неосложненной варикозной болезни (утомляемость, напряжение, тяжесть в конечности, судороги, небольшой отёк в области лодыжек) и жалобы, свидетельствующие в присоединении осложнений (боли в ноге, изменение цвета кожных покровов, выраженные отёки и пр.).

В анамнезе заболевания следует подчеркнуть время возникновения варикозного расширения вен и последовательность развития симптомов. Расширение вен с детского возраста позволяет высказать мнение в пользу какой-либо врожденной патологии венозной системы конечности или наличия артериовенозных свищей. Если развитию варикоэа предшествовал отек конечности, следует думать о расширении поверхностных вен на почве посттромботической болезни после перенесенного тромбоза глубоких вен.

Анализируя анамнестические данные, куратор должен подчеркнуть связь начала заболевания со специфическими условиями труда, беременностью, родами, а также указать на имевшие место осложнения (кровотечение из узлов, тромбофлебиты, трофические нарушения). Важно выяснить вопрос о лечении, которое применялось у данного больного до поступления его в стационар (ношение эластического чулка или бинта, склерозирующая терапия) и его эффективность.

В анамнезе жизни куратор должен отметить те факторы, которые по его мнению, сыграли роль в развитии заболевания у данного больного (влияние профессии, фактор наследственности, беременность и роды).

При разборе настоящего состояния больного особое внимание обращается на местный статус. При этом рекомендуется следующий план осмотра: а) осмотр конечности производится в положении больного лежа, стоя и при ходьбе. Обязательно проводят сравнительное измерение периметров обоих ног на различных уровнях, б) определяется топография варикозно расширенных вен (по ходу большой или малой подкожной вен, сочетанное поражение), устанавливается степень расширения и его тип (магистральный, рассыпной), в) отмечается локализация и характер трофических нарушений (пигментация, сухость, изтончение кожи, индурация подкожной клетчатки, гипергидроз, дерматит, экзема, язвы), г) проводится аускульта-ция области венозных узлов с целью выявления сосудистых шумов, свидетельствующих о наличии артерио-венозных свищей, д) пальпаторным исследованием определяется наличие болезненности и уплотнений по ходу вен (тромбофлебит, перифлебит), е) исследуется артериальная пульсация на предмет выявления сопутствующих заболеваний артерий, чем в ряде случаев может быть объяснен болевой синдром, ж) во время осмотра следует обратить внимание на наличие варикозного расширения поверхностных вен передней брюшной стенки и лобка, что чаще всего указывает на вторичный характер варикоза, связанного с патологией магистральных вен нижних конечностей и таза.

Важным этапом осмотра больного является поведение и правильная оценка специальных проб, применяемых у больных варикозной болезнью поверхностных вен:- а) проба Броди - Троянова -Тренделенбурга, при которой определяется клапанная недостаточность поверхностных и перфорационных вен; б) "кашлевой" симптом Гаккенбруха, называющий на недостаточность клапанов большой подкожной вены; в) трехжгутовая проба Шейниса и проба Претта (с двумя бинтами), позволяющие выявить дюкалиэадщю несостоятельных венозных перфорантов, г) проба Дельбе -Пертеса, позволяющая определить функцию глубокихвен и перфорантов.

Разбираются показания и методика флебографии и других спе­циальных методов исследования (флеботонометрия, исследование газового состава крови из расширенных вен, кожная термометрия). В заключении формулируется полный клинический диагноз.

Далее разбираются различные методы лечения варикозной болезни поверхностных вен. Подчеркивается паллиативное знгачение кон­сервативных методов лечения. При разборе инъекционного метода терапии обращается внимание на определение строгих показаний к этому виду лечения (мелкие вены рассыпного типа). Кратко освещается метод эндо и перивазальной электрокоагуляции (демонстрируются зонды для электрокоагуляции вен).

При раэборе оперативных методов лечения варикозного расширения вен останавливаются на операциях Троянова - Тренделенбурга, Бабкокка, Маделунга - Нарата, Линтона, Коккета, Клаппа - Соколова.

Клиника и лечение осложненного варикозного расширения вен рассматриваются в процессе раэбора курируемого больного (если у него имеются осложнения) или для этого демонстрируется другой больной. Особое внимание следует обратить на разбор трофических варикозных язв и острого тромбофлебита поверхностных вен.

Кратко разбираются причины образования язв, обращая внимание студентов на нарушения гемодинамики в области медиальной лодыжки, т.е. где обычно располагаются трофические язвы. Касаясь вопроса о лечении трофических язв, следует провести мысль о том, что сами по себе местные методы лечения (мазевые, лейкопластыр-ные повязки, вакуум-терапия и пр.) дают лишь временный эффект. Окончательное заживление язвы может наступить только после ликвидации причины этого осложнения, т.е. после удаления поверхностных вен и перевязки несостоятельных перфорантов.

Острый тромбофлебит варикозно расширенных вен можно разобрать на этом занятии или, что более целесообразно, на занятии, посвященном острым венозным тромбозам.

В заключении кратко освещаются вопросы экспертизы трудоспо-собности больных варикозной болезнью поверхностных вен нижних ко-нечностей.