Занятие № 9. Тема: острый панкреатит и его осложнения. - 4 часа.

В вводной части занятия и в процессе проверки знаний студентов из области анатомии и физиологии поджелудочной железы следует обратить внимание на развитие способности рассматривать анатомические и физиологические данные в клиническом освещении. Разбирается анатомическое положение поджелудочной железы, ее проекция на переднюю брюшную стенку (треугольник Шоффара), значение забрюшинного расположения фасциальных пространств, прилежащих сосудов, особенностей кровоснабжения и инервации. Значение инервации в иррадиации болей при поражении различных отделов поджелудочной железы. Особенности взаимоотношения панкреатических и желчных протоков. Особенности физиологии поджелудочной железы. Основные ферментии поджелудочной железы, их взаимосвязь, активизация и инактивация, а также данные об инсулине и глюкагоне в плане патогенеза острого панкреатита и его осложнений. Вводная часть занятий заканчивается разбором морфоклинической классификации острого панкреатита, причем подчеркивается, что данный процесс рассматривается как единый патологический процесс перехода отечной формы в жировой панкреонекроз, в отечно-геморрагическую и некротическую формы острого панкреатита, конечной стадией которых является секвестрация железы с образованием ложной кисты или абсцеса поджелудочной железы, а также гнойный панкреатит, развивающийся в случае присоединения инфекции.

При изложении жалоб больного обратить внимание на: а) характер болей (локализация, иррадиация, интенсивность, указать на возможность множественной иррадиации, б) подчеркнуть неукротимость рвоты, мучительность её для больного, рвоту по типу "срыгивания". Отметить, что непрекращающаяся рвота служит плохим прогностическим признаком,

в) поведение больного.в момент острого приступа болей.

При изучении анамнеза жизни необходимо выяснить перенесенные заболевания как: гастрит, дуоденит, болезнь Боткина, заболевания желчных путей и желчного пузыря, алкоголизм.

При анализе истории заболевания необходимо обратить внимание на: I) начало заболевания - постепенное или внезапное, связь её с приемом жирной, острой пищи или алкоголя, 2) осложнения в течении болезни - присоединение желтухи, появление сердечно-сосудистой недостаточности и т.д., 3) течение и развитие заболевания - обратить внимание на быстроту процесса. Рассказать студентам о возможности "молниеносных" форм поражения, особенно у алкоголиков, беременных и других лиц.

При осмотре обратить внимание на положение больного в постели. Поведение зависит от патоанатомических изменений в железе: при отечной форме больные мечутся в постели, беспокойны, иногда принимают колеино-локтевое положение; при деструктивных формах больные лежат неподвижно, редко меняют положение. Иногда у больных развивается интоксикационный психоз, что свидетельствует о декструктивном процессе в железе.

Изменению окраски кожных покровов и слизистых придается большое значение - желтушность, наличие акроцианоза и цианоза губ. Необходимо обратить внимание студентов на появление "мраморной" окраски живота (симптом Холстеда, Мондора). Обратить внимание студентов на то, что у части больных артериальное давление снижено и они склонны к коллаптоидным реакциям вследствие высокого содержания в крови биогенных аминов (калликреина), свободных кининов.

При осмотре живота необходимо обратить внимание на вздутие в эпигастральной области, появление в этом месте некоторой инфильтрации (симптом Кертэ). Необходимо обратить внимание студентов на то, чтодаже при декструктивных формах заболевания живот остается мягким. Важно подчеркнуть несоответствие между общим тяжелым состоянием больного и, казалось бы, благополучной картиной при осмотре живота. Из специфических симптомов острого панкреатита отметить симптомы Мэйо-Робсона и Воскресенского и разъяснить студентам механизм появления их.

При анализе лабораторных данных обратить внимание на повышение количества лейкоцитов и высокие цифры диастазы мочи. Коротко остановиться на механизме повышения диастазы мочи, изменении уровня сахара крови и кальция сыворотки крови.

При проведении дифференциального диагноза следует обратить внимание на такие заболевания: острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, прободная язва желудка и 12-ти перстной кишки, заболевания печени, инфаркт миокарда.

При разборе методов лечения следует обосновать консервативную тактику. Оперативному лечению подлежат случаи, осложненные перитонитом. При обосновании консервативного лечения необходимо подчеркнуть его многогранность и комплексность (создание покоя органу, снятие ферментной интоксикации, борьба с парезом кишечника и желудка, коррекция кислотно-щелочного состояния, снятие интоксикации, предупреждение коллипса и т.д.). Особое внимание уделяется антиферментной терапии (трасилол, контрикал, гордокс пантрипин), как перспективному методу лечения острых панкреатитов.

Касаясь оперативных методов лечения острого панкреатита, кратко остановиться на интраоперационной диагностике - геморрагический выпот, бляшки жирового некроза, вид поджелудочной железы.

При разборе прогноза заболевания остановиться на переходе его в хроническую форму, развития диабета и других осложнениях острого панкреатита. Подчеркнуть зависимость прогноза от формы заболевания.

Осложнения острого панкреатита. Хронический панкреатит, диабет, кисты поджелудочной железы. При собирании анамнеза обратить внимание на ранее перенесенные заболевания: приступы острого панкреатита, связь с патологией желчных путей, желудка и 12-ти перстной кишки, характер питания, злоупотребление алкоголем. Из жалоб больного обратить внимание на следующее: I) характер болей, их локализация, иррадиация, связь с приемом пищи, 2) появление вздутия живота, отрыжки, неустойчивого стула, рвоты, 3) похудание, понижение трудоспособности.

Обратить внимание студентов на несоответствие между много­численными жалобами больного и скудными данными исследования вне острого периода. При раэборе клинической картины остановиться на основных формах хронического панкреатита: I) холецистопанкреатит, 2) рецидивирующий, 3) болевой, 4) желтушный.

Обратить внимание студентов на трудность постановки диагноза, а в плане дифференциального диагноза иметь в виду язвенную болезнь, заболевания печени, хронический холецистит и, особенно, рак поджелудочной железы.

Для диагностики хронического панкреатита необходимо применять комплексные методики, рентгеноскопию желудка, холеграфию, лапароскопию, УЗИ, ЭРХГП, компьютерную томографию. Из лабораторных методов исследования подчеркнуть важность определения сахара в крови, ферментов сыворотки крови (трипсин, липаза, амилаза). При разборе больного с кистой поджелудочной железы дать понятие о ложной и истинной кисте, разобрать механизм образования кист. Особое внимание уделить методам диагностики кист поджелудочной железы.

При разборе методов лечения указать на то, что хирургическое вмешательство приобретает всё больше сторонников. Вид вмешательства зависит от формы заболевания. При холецистопанкреатитах - холецистэктомия и холедоходуоденостомия, при болевых и рецидивирующих формах - вмешательства на нервной системе, резекция хвоста, тела железы. При разборе методов хирургического лечения кист поджелудочной железы указать на принципиальные различия марсупиализации и операций внутреннего дренирования кист (цистоеюностомия).

В конце занятия рекомендуется указать на актуальные проблемы как острого, так и хронического панкреатита вследствие увеличения числа больных и нерешенности многих вопросов диагностики и лечения.