Занятие № 11. Тема: острая кишечная непроходимость - 4 часа.

При анализе жалоб больного обращается внимание на отсутствие стула и газов, а при обтурационной непроходимости и на характер выделений из прямой кишки, а также на период времени в течение которого больной отмечает нарушения функций кишечника. Подчеркивается схваткообразный характер и периодичность болевых ощущений, их интенсивность, изменение характера болей и поздние сроки заболевания - они принимают более постоянный характер и постепенно могут терять интенсивность в связи с потерей мышечного тонуса кишечной стенки или с развитием перитонита. Диспептические явления - тошнота, рвота, отрыжка, потеря аппетита всегда имеются у этих больных. Необходимо обратить внимание студентов на частоту рвоты, характер рвотных масс и их количество, изменение рвотных масс по мере прогрессирования заболевания и от локализации препятствия (высокая и низкая непроходимость) -рвота пищей вначале заболевания, обильная рвота желчью при развивающемся перитоните и "каловая" рвота в терминальной стадии.

При анализе анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные операции, которые могли привести к образованию спаек; перенесенные воспалительные заболевания - аппендицит, перитонит, пельвеоперитонит, ранения и травмы брюшной полости, глистные инвазии, частые поносы у детей. Имеют значение нерегулярное питание, голодание.

Из истории настоящего заболевания обращается внимание на момент появления боли, чтобы точно знать длительность заболевания. При этом подчеркивается особая важность сроков обращения больного к врачу и сроков госпитализации, определяющих в значительной степени прогноз. Важное значение имеет последовательность появления симптомов болезни, быстрота нарастания и их интенсивность.

При анализе данных объективного исследования внимание студентов обращается на положение больного в постели, резкие изменения в состоянии больного и его поведении в зависимости от нарастания или затихания приступов болей в животе. Интервалы между ними бывают разными, в. зависимости от того, какая кишка поражена, и от интенсивности раздражения кишечной стенки. Обычно в ранних стадиях обращает на себя внимание возбудимость больного, а в поздних - адинамия. При выраженной клинике болезни обычно имеются налицо симптомы интоксикации и обезвоживания.

Из данных обследования по органам обращается внимание на сухость языка, асимметричное вздутие живота ("косой" живот)при заворотах сигновидной и слепой кишок, участие его в дыхании, видимую перистальтику (симптом Валя). При пальпации следует обратить внимание на отсутствие напряжения брюшной стенки и её перерастянутость. Боль различной локализации и интенсивности.

При копростазе, завороте сигмовидной кишки, подозрение на обтурационную непроходимость вследствие опухоли конечного отдела толстой кишки большое значение имеет пальцевое обследование прямой кишки (пустая ампула, расслабление сфинктера - симптом Обуховской больницы и Цеге Мантейфеля). Показать ценность ректального исследования при инвагинации.

Нужно подчеркнуть большое значение рентгенологического ис-следования, особенно динамического контроля за пассажем бария (проба П.Н.Напалкова). Если нет рентгенограмм курируемого больного, студентам демонстрируют в учебной комнате несколько рентгенограмм при тонкокишечной и толстокишечной непроходимости.

Объяснить, что анализ лабораторных данных, полученных при исследовании мочи и крови, дает представление о степени обезвоживания и интоксикации. Имеет значение измерения суточного диуреза, определение гематокрита, содержания электролитов и состояние кислотно-щелочного равновесия.

Необходимо остановиться на дифференциальной диагностике с эмболией или тромбозом мезентериальных сосудов. Следует подчеркнуть, что это заболевание - обособленная нозологическая единица.

Не следует забывать, что кишечная непроходимость может возникнуть в результате ущемления кишечной петли в грыже. Поэтому рекомендуется всем больным с кишечной непроходимостью тщательно обследовать те места, где следует предполагать ущемление грыжевого содержимого.

Лечение, как правило, оперативное, если непроходимость не разрешается при помощи консервативных мероприятий в течение 2-6 часов. Подчеркивается значение сроков производства операции. Они определяют размер и характер операции, а также частоту летальных исходов. Показать значение тотальной интубации тонкой, толстой кишки в профилактике паралитической кишечной непроходимости и несостоятельности швов кишечных анастамозов.

Подробнейшим образом необходимо остановиться на консервативных мероприятиях. Необходимо подчеркнуть значение промывания и опорожнения желудка как перед началом операции по поводу непроходимости кишечника, так и в послеоперационном периоде для ликвидации явлений пареза кишечника.

Характер оперативных вмешательств при разных видах кишечной непроходимости различен. Рассечение странгуляционного тяжа спаек, дезинвагинация, резекция кишки. Иногда тяжелое состояние больного заставляет отказаться от резекции кишечных петель, а ограничиться палиативной операцией цекостомией, обходным анастомозом, выведением некротиэированной петли кишки и пр. Необходимо подчеркнуть значение опорожнения содержимого кишечника во время операции.

Необходимо остановиться на послеоперационном ведении больного подчеркнуть важность компенсации потерь жидкости, электролитов, белка, коррекции кислотно-щелочного равновесия, борьбы с парезом кишечника.

Следует так же остановиться на прогнозе при кишечной непро-ходимости, особенно в случаях странгуляционной непроходимости, а также обтурационной на почве опухолей кишечника.