Занятие № 10. Тема: ПЕРИТОНИТЫ - 4 часа.

При разборе больного ассистент должен обратить внимание студентов на основные моменты в истории болезни. Так при раэборе жалоб обращается внимание на боли (острое начало болей или постепенное, интенсивность болей, их продолжительность, иррадиация, локализация, зависимость от физических напряжений, приёма пищи), рвоту и тошноту - как постоянные и ранние симптомы перитонита (рвота пищей, желудочным соком, желчью, её частота), жажду, наличие или отсутствие стула и отхождения газов (был ли стул после наступления болей, характер его), расстройства мочеиспускания (учащенное, затрудненное или задержка мочеиспускания, олигурия), повышение температуры, изменения со стороны общего состояния.

При изучении анамнеза настоящего заболевания обращается внимание на начало заболевания (день, час, боли, характер болей, их локализация), наличие лиспептических явлений, длительность болезни, появление осложнений в течении болезни (высокая температура, вздутие живота, ознобы, ухудшение общего состояния).

Здесь необходимо подчеркнуть, что течение этого заболевания, как и начало, варирует в зависимости от возбудителя перитонита и локализации первичного очага поражения.

При изучении анамнеза жизни обращается внимание на перенесенные заболевания, наличие в прошлом приступов болей в животе, локализацию болей, их характер. Необходимо выяснить, не подвергался ли при этом больной врачебному наблюдению и какой был поставлен диагноз. У женщин обращается внимание на время последних менструаций.

При изучении данных объективного исследования ассистент обращает внимание на оценку общего состояния больного (тяжелее, средней тяжести, удовлетворительное), поведение в постели (активное, пассивное), температуру тела, внешний вид больного (заостренные черты лица, впалые глаза с темными кругами вокруг, сухой язык, сиплый голос, желтуха, цианоз, эйфория или безучастное отношение к окружающему), характер пульса (малый, частный), характер дыхания (поверхностное, глубокое, частота дыхания), падение кровяного давления, наличие диспептических явлений (тошнота, рвота), задержка стула и газов. Необходимо придавать большое значение наличию следующих объективных симптомов: напряжение брю­шной мускулатуры (локализация и степень), положительный симптом Щеткина-Блюмберга, вздутие живота, отсутствие перистальтики, при­тупление в боковых частях живота, отсутствие печеночной тупости, затруднение мочеиспускания.

При изучении данных объективного исследования необходимо от-метить, что в разных стадиях перитонита симптомы различны. Так, в начальной (реактивной) стадии перитонита боли и напряжение мышц носят выраженный характер соответственно расположению источника инфекции. Например, при прободной язве 12-ти перстной кишки или желудка боли носят острый характер и локализуются в начале в правом подреберье или в подложечной области, при остром аппендиците боли локализуются в правой подвздошной области и т.д. В токсической стадии перитонита боли распространяются на весь живот и становятся слабее. При рвоте в начальной стадии извергается содержимое желудка, затем примешивается желчь, в терминальной стадии, когда отсутствуют перистальника, - содержимое тонких кишок ("каловая рвота"). Выпот незначительный по количеству в реактивной стадии становится возможным его определение в отлогих частях живота.

Обращается внимание на данные ректального исследования (наличие или отсутствие кала в ампуле прямой кишки, наличие крови в прямой кишке, болезненность в области дутлаеова пространства), данные вагинального исследования (сглаженность и болезненность заднего свода, наличие кровянистых выделений из влагалища).

При изучении лабораторных данных необходимо обратить внимание на картину крови (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево), картину мочи (белок, цилиндры), диурез.

Студенты должны дать оценку биохимического исследования сыворотки крови (хлориды, белок, мочевина, остаточный азот), и обратить внимание на ценность обзорной рентгеноскопии брюшной полости (наличие свободного газа в брюшной полости при перфорации язвы желудка или 12-ти перстной кишки, разрыве кишки, раздутие петли кишки и чаши Клойбера при паралитической непроходимости кишок).

В результате анализа жалоб больного и данных, полученных при объективном исследовании, куратор ставит предположительный диагноз, а остальные студенты его исправляют или дополняют.

Диагноз может считаться установленным после проведения диф-ференциальной диагностики. При подозрении на перитонит необходимо исключить центральную пневмонию, диафрагмальный плеврит (физикальнае данные, рентгеноскопия грудной клетки УЗИ, желчную и

почечную колики (интенсивность и внезапность болей, их иррадиация и приступообразный характер, отсутствие других симптомов перитонита), забрюшинную гематому, повреждения позвоночника (анамнез локализация болей, рентгенограмма позвоночника), непроходимость кишечника (приступообразный характер болей, "урчание" при непроходимости и "гробовое молчание" при перитоните).

После подробного освещения студентами вопросов этиологии, классификации, патогенеза, патологической анатомии, клиники и диагностики перитонитов рассматривается их лечение. Ассистент должен подчеркнуть, что оперативное лечение направляется на источник перитонита, т.е. аппендикс, перфоративную язву желудка, разрыв кишки и т.д. Придается большое значение подготовке больного к операции (сердечные средства, растворы калия, натрия, глюкозы, переливание крови, плазмы), обращается внимание студентов на срочность вмешательства. Характер вмешательства определяется источником перитонита (удаление червеобразного отростка, ушивание язвы желудка или разрыва кишки и т.д.).

Обращается внимание на тщательный туалет и санацию брюшной полости во время операции, пути введения антибиотиков, проведение перитонеального диализа. Виды диализа.

При разборе послеоперационного периода обращается внимание на важность компенсации тяжелых обменных нарушений: парентеральному введению больших количеств солевых растворов, белковых препаратов, плазмы, крови, глюкозы. Разбираются вопросы с послеоперационным парезом кишечника и методы эфферентной терапии, подчеркивается важность желудочно-кишечной декомпрессии и её способы.

В заключении ассистент обращает внимание студентов на необ-ходимость чёткой организации работы поликлинических врачей и врачей скорой помощи, от которых зависит своевременность раннего диагноза аппендицита и других острых хирургических заболеваний брюшной полости.

Прогноз при перитонитах несомненно зависит от своевременности оперативного лечения.