 |
1. Методика. 2. Оценка результатов. а. Низкая доза дексаметазона (2 мг/сут). б. Высокая доза дексаметазона (8 мг/сут). А. Короткая проба с АКТГ
|
|
|
|
1. Методика
а. Схема исследования представлена в табл. А. 4. Обязательно регистрируют объем мочи за каждые сутки. Для контроля полноты сбора мочи определяют концентрацию креатинина в каждой порции.
б. Если длинной пробе с дексаметазоном предшествовала короткая проба (см. приложение А, п. XII. А), этап с приемом низкой дозы препарата (3-и и 4-е сутки) можно исключить и сразу перейти к приему высокой дозы.
в. Можно ограничиться определением концентрации кортизола в сыворотке только в 16: 00.
г. При подозрении на аденому надпочечников рекомендуется на 2-е сутки исследования в 8: 00 определить концентрацию дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке.
2. Оценка результатов
а. Низкая доза дексаметазона (2 мг/сут)
1) Норма: на 4-е сутки исследования в суточной моче содержание свободного кортизола < 20 мкг/сут, а содержание 17-ГКС < 4 мг/сут (или < 2, 5 мг/г креатинина). Концентрация кортизола в сыворотке в 16: 00 < 5 мкг%.
2) Синдром Кушинга: уровни свободного кортизола и 17-ГКС не снижаются.
б. Высокая доза дексаметазона (8 мг/сут)
1) Норма: на 6-е сутки исследования в суточной моче содержание свободного кортизола < 20 мкг/сут, а содержание 17-ГКС < 4 мг/сут. Концентрация кортизола в сыворотке в 16: 00 < 5 мкг%.
2) Надпочечниковый синдром Кушинга (аденома или рак надпочечников) и эктопический синдром Кушинга: уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче на 6-е сутки не снижаются. Концентрация кортизола в сыворотке в 16: 00 > 10 мкг%. Очень высокий уровень 17-ГКС в суточной моче характерен для рака надпочечников. Напротив, при эктопическом синдроме Кушинга, обусловленном АКТГ-секретирующим раком легкого, уровень 17-ГКС в моче снижается (поскольку дексаметазон подавляет секрецию АКТГ клетками этой опухоли).
|
|
|
3) Гипофизарный синдром Кушинга (АКТГ-секретирующая аденома гипофиза): у 70—85% больных уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче снижаются на 6-е сутки более чем в 2 раза по сравнению с исходным. Концентрация кортизола в сыворотке в 16: 00 < 10 мкг%. Если есть подозрение на гипофизарный синдром Кушинга, но уровни свободного кортизола и 17-ГКС в суточной моче не снижаются, рекомендуется провести повторное исследование с приемом высоких доз дексаметазона в течение 3 сут.
в. Ложноположительные результаты (особенно на этапе с низкими дозами дексаметазона) могут быть получены у больных с депрессией, а также на фоне стресса, физической перегрузки и приема фенитоина или барбитуратов.
г. Концентрация дегидроэпиандростерона сульфата в сыворотке < 0, 4 мкг/мл в 8: 00 на 2-е сутки исследования указывает на аденому надпочечников. Однако концентрация этого метаболита может быть низкой и в норме (в препубертатном периоде, в постменопаузе), а также после хирургического вмешательства на надпочечниках и на фоне лечения глюкокортикоидами. Поэтому измерять концентрацию дегидроэпиандростерона сульфата имеет смысл только в том случае, когда концентрация кортизола в сыворотке не снижается после приема дексаметазона.
XIII. Пробы с АКТГ. Эти пробы применяют для выявления и дифференциальной диагностики надпочечниковой недостаточности. Используют синтетический аналог АКТГ тетракозактид — мощный и быстродействующий стимулятор синтеза кортикостероидов. Реакцию на АКТГ оценивают по уровню кортизола и альдостерона в сыворотке или по уровню 17-ГКС в моче.
А. Короткая проба с АКТГ
1. Методика
а. Пробу можно проводить в стационаре или амбулаторно; время суток и прием пищи не влияют на результаты.
б. В вену устанавливают иглу-бабочку или катетер. Берут кровь для определения базальных концентраций кортизола и альдостерона в сыворотке и АКТГ в плазме. Определение альдостерона и АКТГ помогает отличить первичную надпочечниковую недостаточность от вторичной.
|
|
|
в. В/в или в/м водят 0, 25 мг тетракозактида. Для в/в введения тетракозактид растворяют в 2—5 мл 0, 9% NaCl; продолжительность инфузии — 2 мин.
г. Через 30 и 60 мин после введения тетракозактида берут кровь для определения концентраций кортизола и альдостерона в сыворотке.
2. Оценка результатов
а. Норма: в любое время после введения тетракозактида концентрация кортизола в сыворотке на 10 мкг% превышает базальную концентрацию, а через 60 мин превышает 18 мкг%. Если базальная концентрация кортизола была больше 20 мкг%, результаты пробы недостоверны.
б. Первичная надпочечниковая недостаточность: реакция на тетракозактид отсутствует или снижена.
в. Вторичная надпочечниковая недостаточность: у большинства больных реакция на тетракозактид отсутствует или снижена, но иногда наблюдается нормальная реакция.
г. Чтобы различить первичную и вторичную надпочечниковую недостаточность, нужно измерить базальный и стимулированный уровень альдостерона в сыворотке и базальный уровень АКТГ в плазме. При первичной надпочечниковой недостаточности базальный уровень альдостерона ниже нормы и не повышается после введения тетракозактида. При вторичной надпочечниковой недостаточности базальный уровень альдостерона снижен или в пределах нормы, но через 30 мин после введения тетракозактида повышается по крайней мере на 4 нг%. Базальный уровень АКТГ при первичной надпочечниковой недостаточности превышает 250 пг/мл, а при вторичной надпочечниковой недостаточности снижен или в пределах нормы (обычно < 50 пг/мл). Если нет возможности измерить уровень АКТГ, для дифференциального диагноза надпочечниковой недостаточности проводят длинную пробу с АКТГ (см. приложение А, п. XIII. Б).
|
|
|
