Классификация

Попытки классифицировать ГПОД в подтипы начались в начале прошлого века.

Наиболее часто используемая классификация в России - анатомо-рентгенологическая классификация ГПОД:

1. Скользящая (аксиальная, осевая) грыжа - характеризуется тем, что абдоминальная часть пищевода, кардия и фундальная часть желудка могут через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы свободно проникать в грудную полость и возвращаться обратно в брюшную полость (при перемене положения больного).

2. Параэзофагеальная грыжа - конечная часть пищевода и кардия остаются под диафрагмой, но часть фундального отдела желудка проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пищевода (параэзофагеально).

3. Смешанный вариант грыжи - сочетание аксиальной и параэзофагеальной грыж.

Существует также классификация ГПОД в зависимости от объема приникновения желудка в грудную полость (И. Л. Тагер, А. А. Липко, 1965 г. ), в основе которой лежат рентгенологические проявления заболевания.

Выделяют три степени грыжи:

· ГПОД I степени - в грудной полости (над диафрагмой) находится абдоминальный отдел пищевода, а кардия - на уровне диафрагмы, желудок приподнят и непосредственно прилежит к диафрагме.

· ГПОД II степени - в грудной полости располагается абдоминальный отдел пищевода, а непосредственно в области пищеводного отверстия диафрагмы - часть желудка.

· ГПОД III степени - над диафрагмой находятся абдоминальный отдел пищевода, кардия и часть желудка (дно и тело, а в тяжелых случаях и антральный отдел).

Клиническая классификация В. Х. Василенко и А. Л. Гребенева (1978 г. ):

· фиксированные или нефиксированные (для аксиальных и параэзофагеальных грыж);

· аксиальная - пищеводная, кардиофундальная, субтотально- и тотальножелудочная;

· параэзофагеальная (фундальная, антральная);

· врожденный короткий пищевод с «грудным желудком» (аномалия развития);

· грыжи другого типа (тонкокишечные, сальниковые и др. ).

Современная анатомическая классификация, принятая консенсусами большинства европейских стран и США, которая выделяет I-IV типы ГПОД.

1. Тип I - скользящие ГПОД, когда гастроэзофагеальный переход смешается выше диафрагмы. Желудок остается в своем обычном продольном положении, а дно остается ниже гастроэзофагеального перехода.

2. Тип II - это классические параэзофагеальные грыжи; гастроэзофагеальный переход остается в своем нормальном анатомическом положении, но часть дна, которая прилегает к пищеводу, выходит через диафрагмального окно.

3. Тип III - представляет собой комбинацию типов I и II, причем как гастроэзофагеальный переход, так и дно, выпячиваются через пищеводное отверстие диафрагмы. Дно лежит над гастроэзофагеальным переходом.

4. Тип IV - характеризуются наличием другой структуры в грыжевом мешке, отличной от желудка, такой как сальник, толстая или тонкая кишка, селезенка.

Более 95 % ГПОД относятся к типу I. При этом надо отметить, что наиболее тяжелая гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (в т. ч. пищевод Баррета) встречается именно при этом типе (++++, сильно).

Типы II-IV как группа называются параэзофагеальными грыжами (ПЭГ) и дифференцируются от грыж I типа путем относительной сохранности заднелатеральной френо-эзофагеальной связки вокруг гастроэзофагеального перехода. Из параэзофагеальных грыж более 90 % относятся к типу III, а наименее распространенным является тип II.

В литературе часто встречается термин «гигантская параэзофагеальная грыжа», хотя ее определение противоречиво. Различные авторы предполагают, что гигантские параэзофагеальные грыжи определяются как все грыжи III и IV типов, но большинство ограничивает этот термин теми параэзофагеальными грыжами, которые имеют более ½ желудка в грудной клетке.  

В отечественной литературе наиболее часто все-таки определение параэзофагеальных грыж – кардиофундальная, субтотальная и тотальная. При этом, необходимо отметить, что при параэзофагеальных грыжах, в подавляющем большинстве, абдоминальный отдел пищевода сохранен, что облегчает реконструкцию (+++, сильно). Чаще всего, проблемой при субтотальной и тотальной грыже во время выполнения реконструкции является наличие избыточного дна желудка, что ухудшает послеоперационные результаты (блоттинг-синдром) (мнение эксперта – сильно).

Краниальная миграция гастроэзофагеального перехода может быть результатом ослабления френо-эзофагеальной связки. Истощение эластиновых волокон приводит к растяжению связки и проксимальному смещению гастроэзофагеального соединения. В большинстве случаев ГПОД является приобретенной, а не врожденной, хотя сообщалось о семейной наследовании.

В то же время проведено большое ретроспективное исследование корреляции врожденной дисплазии соединительной ткани, наличия грыжи и результатов лечения.

В НКР включены рецидивные ГПОД. Многие отечественные авторы, и в особенности рентгенологи, утверждают, что любая грыжа, наблюдаемая при послеоперационном рентгенологическом исследовании с контрастированием или гастроскопии, классифицируется как рецидив, при этом, доказательный уровень + и слабый. В то же время затрудняется контакт с пациентами после операции. Другие авторы ограничивают определение рецидивности для тех, где верифицируется эпифренальное скольжение длиной более 2 см (+++, сильно). Важно отметить, большинство сообщений указывают, что небольшие рецидивы редко клинически значимы, при отсутствии клинической картины рефлюкса хирургической коррекции не подлежат (+++, сильно)

Заворот желудка - это редкое состояние, характеризующееся патологическим вращением желудка, чаще всего связанным с параэзофагеальными ГПОД больших размеров. Заворот желудка может возникать в брюшной полости или в грудной клетке и может быть классифицирован по оси вращения; органоаксиальный и мезентерикоаксиальный. Органоаксиальный является наиболее распространенным типом, причем вращение происходит вокруг длинной оси желудка, соединяющей гастроэзофагеальный переход с привратником. Мезентерикоаксиальный характеризуется вращением вокруг короткой оси желудка, делящий пополам малую и большую кривизну, встречается реже. Может существовать их комбинация. Первичный заворот желудка не имеет причинного фактора, но более распространенный вторичный заворот желудка связан с определенными условиями, такими как параэзофагеальные грыжи, генетически обусловленная дисплазия (дисморфоэмбриогенез) соединительной ткани и дополнительные дефекты передней брюшной стенки. Несмотря на то, что во всех возрастных группах сообщается о завороте желудка, он чаще диагностируется у пожилых пациентов. Диафрагмальная грыжа с острым заворотом желудка обычно представляет собой прогрессирующую боль в грудной клетке, сильную рвоту и вздутие в эпигастральной области. Классическая триада Борхардта, которая включает в себя сильную боль в эпигастрии, непродуктивную рвоту и невозможность провести назогастральный зонд, представляет собой версию полной непроходимости желудка.