 |
Гастропексия. Послеоперационная тактика. Повторная операции
|
|
|
|
Гастропексия
· Гастропексия может быть безопасно использована в дополнение к операции при ГПОД (++++, сильно).
· Уменьшение грыжи только с помощью гастропексии без ушивания хиатального окна может быть безопасной альтернативой у пациентов с высоким риском, но связано с повышенной вероятностью рецидивов (++, слабо). Формальное ушивание предпочтительнее (++++, сильно).
Некоторые авторы описали низведение грыжи и гастропексию без крурорафии или удаления мешка, особенно у пациентов с ярко выраженными симптомами. Летальность и осложнения были низкими, но рентгенологический рецидив выявлен через 3 месяца у 22 %. Результаты уступают стандартным методам операции, и поэтому изолировано гастропексия не должна быть целью операции, а скорее альтернативным вариантом.
Послеоперационная тактика
Считается, что внезапное увеличение внутрибрюшного давления предрасполагает пациента к раннему разрыву фундопликационной манжеты и восстановлению хиатальной грыжи. Предполагается, что возникновение в раннем послеоперационном периоде рвотных движений, отрыжка или рвота являются предрасполагающими факторами для разрыва, и поэтому следует проводить раннюю и агрессивную терапию. Растяжение (блоттинг-синдром) желудка следует распознать на ранней стадии, поскольку оно может быть потенциально опасным в непосредственном послеоперационном периоде, и это можно успешно лечить путем постановки назогастрального зонда.
Ранняя послеоперационная дисфагия при полной фундопликации составляет до 50 %, общая рекомендация заключается в медленном усилении диеты от жидкостей до более твердых субстратов. Следует обратить внимание на адекватное потребление калорий и питательных веществ в послеоперационном периоде.
|
|
|
Послеоперационные мероприятия
Во всех случаях обязателен осмотр пациента хирургом через 2 ч после операции в палате и оформление соответствующего дневника в истории болезни. При этом контролируются следующие параметры:
ü частота сердечных сокращений, артериальное давление;
ü оценка болевого синдрома по 10-бальной шкале, в результате которой принимается решение о времени первого введения анальгетического препарата в палате;
ü контроль повязок и содержимого дренажей (если они имеются).
Обезболивание:
ü Базовые препараты: Paracetamol (Ifimol, Perfalgan 1 г 4 раза в сутки внутривенно капельно), или Tramadol (Tramal 5-20 капель per os).
· В неосложнённых («стандартных») случаях антибактериальная профилактика инфекции в послеоперационном периоде не проводится.
· Назначение каких-либо специальных лекарственных средств не требуется. Исключением является назначение ингибиторов протоновой помпы (Omeprazol 20 мг 1 раз в день per os) при сопутствующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (принято в клиниках Швейцарии; в Германии и Австрии не является стандартом).
· Прием индивидуальных медикаментов, которые пациент принимает из-за сопутствующих заболеваний, можно возобновить непосредственно в день операции. В стандартных случаях после выполнения лапароскопических операций не требуется проведение инфузионной терапии.
· Если оперативное вмешательство прошло без осложнений (кровотечение, повреждение пищевода, желудка, селезенки), то брюшную полость можно не дренировать.
· Желудочный зонд должен быть удален в операционной. Постановка уретрального катетера при данном виде операций, как правило, не требуется.
· В день операции нет показаний для рутинного назначения обзорной рентгенографии органов грудной клетки (исключение: интраоперационное повреждение медиастинальной плевры и развитие карбокситоракса) (+++, сильно)
|
|
|
· Послеоперационные контрастные исследования
· Рутинные послеоперационные контрастные исследования не нужны пациентам, у которых нет никаких симптомов (+++, сильно).
Повторная операции
· Повторную операцию возможно выполнить безопасно лапароскопически опытными хирургами (+++, сильно).
Повторные операции при ГПОД показаны, когда симптомы соответствуют анатомическим данными могут быть выполнены лапароскопически (+++, сильно). Любая предыдущая фундопликация должна быть полностью разобрана, левая и правая ножки обнажены, а грыжевой мешок (если сформирован) удален. Внимание должно быть направлено на обеспечение адекватной длины внутрибрюшной части пищевода. Успех повторной лапароскопической операции при ГПОД приближается к первичному вмешательству, хотя и наблюдается увеличение частоты рецидивов. Сетку необходимо использовать при повторной операции (+++, сильно), хотя на данный момент имеются неадекватные и недостаточные данные.
В основном общеизвестны специфические механизмы и виды рецидивов: соскальзывание фундопликационной манжеты или синдром «телескопа», смещение манжеты в грудную полость выше диафрагмы, прорезывание швов манжеты или крурорафии, формирование параэзофагеальной грыжи (Nicolas R. A. Symons, 2011; Abdulzahra Hussain, 2010; Dallemagne B., 2011; Deswysen Y., 2014).
При этом доказано, что при повторных операциях снижается их эффективность, причем чем больше количество ранее перенесенных вмешательств, тем ниже эффективность (Черноусов А. Ф., 2011; Pennathur A., 2010, Salvador R., 2009). Данный факт требует тщательного подхода к определению показаний для рефундопликации и выбора правильной методики.
Данные рекомендации являются пластичными и подлежат коррекции. В рекомендациях не учитывалось мнений проспективных и ретроспктивных исследований при общем количестве хирургических вмешательств менее 100 и динамики операций менее20 в год.
|
|
|
