Показания к операции. Вмешательства при грыжи пищеводного отверстия во время бариатрических операций. Влияние на послеоперационный результат

Показания к операции

· При грыже I типа и отсутствии рефлюксной болезни операция не нужна (+++, сильно)

Показанием к операции по поводу скользящей (Тип I) грыжи пищеводного отверстия является ГЭРБ. Грыжа не является показанием к операции, но она необходима для устранения симптомов рефлюкса. Фундопликация при лечении рефлюксной болезни является обязательной (++++, сильно).

· Все симптоматические параэзофагеальные хиатальные грыжи должны быть устранены (++++, сильно), особенно с симптомами острой непроходимости или ущемления.

· Рутинное выполнение операции при полностью бессимптомных грыжах не всегда показано (+++, сильно). При рассмотрении возможности операции обязательно учитывается возраст пациента и сопутствующие заболевания (+++, слабо). Лапароскопические вмешательства по поводу хиатальной грыжи с бессимптомным течением у пациентов в возрасте 65 лет и старше не оправданы (+++, сильно).

· Острое ущемление желудка требует его расправления и при необходимости экономной резекции (++++, сильно).

У многих пациентов с хиатальными грыжами имеются симптомы болезни. Тем не менее, для многих пациентов эти симптомы являются умеренными, и диагноз обнаруживается случайно на рентгенограмме грудной клетки, выполненной по другой причине. У пациентов со скользящими хиатальными грыжами симптомы обычно связаны с гастроэзофагеальным рефлюксом. По мнению экспертов, по-настоящему бессимптомные параэзофагеальные грыжи действительно существуют, но встречаются крайне редко. При внимательном расспросе часто присутствуют такие симптомы, как чувство переполнения в грудной клетки после еды или одышка, значительным фактором является развитие синдрома Бергмана - симуляция кардиологической патологии. Симптомы изжоги и рефлюкса при параэзофагеальной грыже встречаются редко.

Вполне вероятно, что некоторые параэзофагеальные грыжи являются естественным динамическим развитием меньших хиатальных грыж. По мере того, как желудок все больше смещается в грудную клетку, в связи с легочной компрессией и уменьшением жизненной емкости легких могут развиваться симптомы дыхательной недостаточности. При завороте и сдавлении сосудов возникает ишемия слизистой оболочки желудка, что может вызвать изъязвление, кровотечение и анемию. Железодефицитная анемия наблюдается у 50 % пациентов с большой параэзофагеальной грыжей(++, слабо).

Рутинное плановое вмешательство при полностью бессимптомных параэзофагеальных грыжах неоправдано, то есть такие грыжи могут спокойно наблюдаться. Оперативное вмешательство должно быть проведено пациентам с симптомами непроходимости ЖКТ, с тяжелым гастроэзофагеальным рефлюксом или анемией, и у которых возможна странгуляция желудка. Странгуляция желудка может быть следствием острого заворота желудка, в результате чего возможны ишемия, некроз и перфорация желудка. Лечение заключается в освобождении желудка и экономной резекцию при его некрозе. Лапароскопический доступ является предпочтительным в большинстве случаев, конверсию следует рассматривать для технически сложных ситуаций.

Вмешательства при грыжи пищеводного отверстия во время бариатрических операций

· Во время операций по желудочному шунтированию на Y-образной петле по Ру, рукавной резекции желудка и постановки регулируемого желудочного бандажа все обнаруженные хиатальные грыжи должны быть устранены (+++, слабо).

В литературе есть много ссылок на большое количество пациентов, страдающих изжогой после постановки регулируемого желудочного бандажа в случаях верифицированной хиатальной грыжи, хотя эти данные не обобщаются и не контролируются. В этой связи у пациентов с симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни рекомендуется выявлять и оперировать ГПОД во время постановки желудочного бандажа. При интраоперационном обнаружении нефиксированной хиатальной грыжи возможно выполнение задней крурорафии. В случае обнаружения «углубления» спереди от пищевода, накладывается сближающий шов по типу передней крурорафии. Авторы, имеющие значительный опыт, пришли к выводу, что рекомендуется оперировать любую интраоперационно обнаруженную ГПОД во время постановки бандажа (++++, сильно). Выполнение операции по поводу ГПОД в сочетании с гастрошунтированием и рукавной резекции желудка позволяет добиться в последующем значительного улучшения качества жизни пациента(+++, сильно).

Влияние на послеоперационный результат

· Послеоперационную тошноту и рвоту следует лечить активно, чтобы предотвратить ранний рецидив за счет разрыва шва ножек (++, сильно). Применение опиоидных аналгетиков провоцирует появление этих симптомов, в связи с чем более оправдано применение НПВС под прикрытием гастропротекторов(+++, сильно).

Возникновение в раннем послеоперационном периоде рвотных позывов, отрыжки или собственно рвоты, являются предрасполагающими факторами для анатомической несостоятельности. Возникновение блоттинг-синдрома часто купируется 1-2-х-кратным введением желудочного зонда.

Развитие послеоперационных патологических синдромов значительно выше среди пожилых пациентов и у пациентов с сопутствующими заболеваниями брюшной полости по сравнению с более молодыми пациентами, но без увеличения частоты рецидивов. Уровень летальности среди пожилых пациентов, которым выполнена операция по поводу параэзофагеальной грыжи, по-прежнему остается высоким после экстренных вмешательств. Летальность связана, главным образом, с легочными осложнениями, тромбоэмболией и кровотечением.

Ожирение – значительный независимый фактор риска развития хиатальной грыжи, также увеличивает частоту рецидивов грыжи. Чем больше размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, тем больше вероятность рецидива (больше 5-6 см) независимо от роста, веса и индекса массы тела пациента. Некоторые авторы предлагают использовать пластику ГПОД сеткой для больших грыж такого типа, чтобы предотвратить рецидив.