Диагностика

Необходимо сказать о приоритете рентгенологических методов диагностики и внутрипросветной эндоскопии при патологии пищеводно-желудочного перехода. Хиатальная грыжа может быть диагностирована различными способами, при этом, расширение объема исследований необходимо проводить только тогда, когда они могут повлиять на алгоритм лечения пациента (+++, сильно).

Алгоритм диагностики скользящих хиатальных грыж совпадает с таковым для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В этом документе описывается диагностика ГПОД.

Обычные рентгенограммы органов грудной клетки могут выявить затемнение мягких тканей с или без уровня жидкости в грудной клетке. Ретрокардиальный уровень жидкости на рентгенограмме грудной клетки является патогномоничным признаком для параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Внутриорганный газ можно наблюдать в случаях, когда содержимое грыжи - петли кишечника. Кроме того, петли кишечника могут быть визуализированы в необычном вертикальном направлении по отношению к мешку, а также характерно смещение или восходящая деформация поперечной ободочной кишки, которая может наблюдаться, когда содержимое мешка - толстая кишка.

Ренгтгенологические исследования с контрастированием полезны для определения размера и подвижности ГПОД, локализации именно гастро-эзофагеального соединения по отношению к пищеводному отверстию и могут помочь заподозрить существование короткого пищевода. Это позволит хирургу быть готовым к выполнению процедуры удлинения короткого пищевода, если это необходимо во время операции. Кроме того, при проведении эзофагографии предоставляется информация о транзите контраста. Барий - контрастный агент, наиболее часто упоминаемый в литературе, который используется для этой цели. Учитывая повышенный риск аспирации у пациентов с параэзофагеальными грыжами и острой непроходимостью желудка, следует избегать водорастворимого контраста из-за риска аспирационного пневмонита.

Существенно улучшить результаты диагностики хиатальных грыж позволяет предложенный метод тракционной рентгенбаллонографии, который позволяет оценить клапанную функцию кардии и, что особенно важно, установить истинные размеры пищеводного отверстия диафрагмы. Методика не требует дорогостоящей аппаратуры и может выполнятся амбулаторно. Способ тракционной рентгенбаллонографии применен нами более чем у 500 пациентов. При этом с достоверностью 95, 5 % диагностированы скользящие хиатальные грыжи с расширением пищеводного отверстия диафрагмы от 3, 5 до 7, 5 см. Точное знание размеров грыжевых ворот позволяет при ГПОД выбрать наиболее оптимальную тактиику лечения, определить показания к операции, а также ее методику (+++, сильно).

Рентгенологическое исследование является полезным методом инструментальной диагностики ГПОД. Являясь самым доступным в комплексе диагностических средств, рентгеноскопия при целенаправленном обследовании пациентов с соблюдением методических приемов, разработке и внедрению новых способов позволяет точно выявить рефлюкс-эзофагит при хиатальной грыже в 95, 5 % случаев. При этом одновременно могут быть получены сведения о состоянии органов грудной клетки и брюшной полости. Однако, как отмечают многие исследователи, точность рентгенологического метода находится в прямой зависимости от тяжести воспалительных изменений в пищеводе и желудке.

Компьютерная томография (КТ) может быть полезна в неотложной ситуации для пациентов с подозрением на осложнения в виде заворота параэзофагеальной грыжи. В большинстве случаев в грудной полости четко видны части грыжи и любые органы, которые находятся в грыжевом мешке. Мультиспиральная КТ с сагиттальными, фронтальным срезами и трехмерным ремоделированием изображения повысила чувствительность КТ для выявления ГПОД. Если случается кишечная непроходимость и странгуляция, расширенные сегменты кишечника будут выявлены с уровнями жидкости в грудной и брюшной полостях. Краниальное смещение гастроэзофагеального соединения или дна желудка через пищеводное отверстие диафрагмы может быть четко визуализировано на контрастно-усиленных КТ-изображениях. Кроме того, определенное значение имеет использование томографии для верификации рецидива ГПОД, миграции протеза (если таковой имеется).

Эзофагогастродуоденоскопия (ФГС) позволяет визуально оценивать слизистую оболочку пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно выявить наличие эрозивного эзофагита или пищевода Барретта. Кроме того, можно определить размер и тип грыжи при выполнении осмотра в положении ретрофлексии. Невозможность или трудности при достижения двенадцатиперстной кишки при наличии большой грыжи пищеводного отверстия является диагностическим признаком заворота параэзофагеальной грыжи. Оценка жизнеспособности желудка особенно важна среди пациентов, проходящих экстренную операцию по поводу ущемленных грыж.

Пищеводная манометрия может продемонстрировать уровень диафрагмальных ножек, точку инверсии дыхания и расположение нижнего пищеводного сфинктера, можно рассчитать размер скользящей составляющей грыжи. У пациентов с параэзофагеальной грыжей расположить манометрический катетер через нижний сфинктер пищевода и ниже диафрагмы может быть затруднительно. Эксперты предполагают, что контрастное исследование, демонстрирующее нормальную проходимость, может заменить потребность в манометрическом исследовании у пациентов с параэзофагеальной грыжей. Однако исследование моторики пищевода имеет решающее значение для обеспечения правильного расположения зонда при рН-метрии - над нижним пищеводным сфинктером у пациентов со скользящей грыжей и симптомами гастроэзофагеального рефлюкса. Имея опыт более 800 эзофагометрических исследований, считаем, что данное исследование помогает в диагностике короткого пищевода, дифференциальной диагностики системных поражений мышц пищевода.

рН-метрия имеет ограниченное значение в диагностике ГПОД, но имеет решающее значение для выявления рефлюксной болезни у пациентов со скользящими грыжами I типа, для постановки показаний к хирургическому лечению (++++, сильно). Перед планированием оперативного вмешательства у пациентов со скользящей хиатальной грыжей необходимо подтверждение патологического гастроэзофагеального рефлюкса либо путем выявления эрозивного эзофагита или пищевода Барретта на ФГС, либо путем демонстрации индекса De Meestera по pH-метрии (нормальное значение 14, 72).

Основа оценки пациентов с ГПОД, особенно до оперативного вмешательства, - это ФГС и рентгеноскопия с барием. Контрастные исследования более чувствительны, чем эндоскопия для выявления скользящей хиатальной грыжи. Значимость различных методов диагностики может зависеть от клинических проявлений. Случайно обнаруженные ГПОД, или грыжи, которые вызывают минимальные симптомы, могут оцениваться с помощью ФГС и рентгеноскопии. КТ может быть проведено, если необходима дополнительная информация, чтобы помочь в принятии дальнейшего решения. В ситуации выявления желудка в необычно высоком положении или с аномальной осью у пациента с острой абдоминальной болью и рвотой должен быть исключен заворот желудка. В экстренных ситуациях, связанных с ГПОД, таких как обструкция желудка или ишемия, необходимо провести декомпрессию желудка с помощью назогастрального зонда, далее проводится рентгенография грудной клетки и ФГС. Чрезмерное обследование по экстренным показаниям может привести к задержке лечения и неблагоприятным результатам.