Таблица 1: Проспективные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие рецидив ПЭГ после использования сетки

Таблица 1: Проспективные рандомизированные контролируемые исследования, оценивающие рецидив ПЭГ после использования сетки

Существует множество сообщений, и большинство из них докладывают о преимуществе использования сетки (+++, сильно). Большинство отчетов представляют собой небольшие серии случаев с медианой наблюдения менее 3 лет. Сообщается об осложнениях со всеми типами сеток, как синтетических, так и биологических, а также различной их геометрии. Хотя эрозия сетки является наиболее опасным осложнением, могут возникать и другие осложнения, такие как стеноз пищевода, перикардиальная тампонада. Поэтому следует избегать использование техники моста синтетической сеткой при малых диастазах.

Сетки фиксировались с использованием различных методов, включая различные клеи, накладки и швы, хотя следует позаботиться о том, чтобы методы фиксации (в частности степлер) не повредили аорту или перикард при низком уровне фиксации на левой ножке или вблизи верхушки ножки кпереди.

Фундопликация

· Фундопликация должна выполняться во время операции при любом типе ГПОД для предотвращения рефлюкса (++, сильно).

Считается, что фундопликация помогает в предотвращении послеоперационного гастроэзофагеального рефлюкса и поддерживает сшитые ножки, предотвращая рецидив. Кроме того, есть предположение, что у большинства пациентов с параэзофагеальной грыжей имеется некомпетентный нижний пищеводный сфинктер. Рекомендации SAGES для хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни обосновывают, что индивидуальный подход к фундопликации является необоснованным при хирургическом лечении рефлюкса, хотя в этом документе не рассматривался случай хиатальных грыж. Формирование полной фундопликации по Ниссену и создание абсолютного клапана в этих условиях, даже при соблюдении идеальной техники выполнения операции, приводит к дисфагии в послеоперационном периоде (Пучков П. В. с соавт. ). По нашим данным предоперационной манометрии у 27 % пациентов имеется выраженное снижение перистальтики пищевода, антиперистальтика или локальный эзофагоспазм. Эти данные согласуются с данными авторов, кто занимался этой проблемой (Кубышкин В. А и Корняк Б. С., 1999). В такой ситуации применение двухсторонней фундопликации по Тупе (270 гр. ) сопровождается развитием дисфагии всего в 0, 5 % случаев по сравнению с 30 % при фундопликации по Ниссену. По нашему мнению, снижение перистальтики пищевода – показание к парциальной фундопликации, с целью профилактики дисфагии. В случае отсутствия возможности, по техническим причинам, провести исследование перистальтики пищевода перед оперативным вмешательством, выполнение полной фундопликации мы считаем не корректным, так частота развития дисфагии в этом случае может достигать 30 %. При выборе метода фундопликации в антирефлюксной хирургии, по мнению Кубышкина В. А и Корняка Б. С. (1999), Аллахвердян А. С. 2016) следует соблюдать одно основное положение, заключающееся в том, что при расстройствах моторики пищевода следует с осторожностью использовать тотальную фундопликацию, которая может привести к стойкой дисфагии в послеоперационном периоде и требовать бужирования или дилятации кардии. Авторы отметили развитие незначительной дисфагии на протяжении 16 суток после фундопликации по Nissen у 3 (10 %) пациентов. Причем эти результаты получены при тщательном отборе больных к этому виду фундопликации на основании эзофагоманометрического исследования, исключающего попадание в эту группу пациентов с нарушенной перистальтикой пищевода.

Короткий пищевод

· Необходимым этапом операции при хиатальной грыже является возвращение гастроэзофагеального перехода в поддиафрагмальное положение (+++, сильно).

· По завершении операции по поводу хиатальной грыжи, внутрибрюшной отдел пищевода должен быть не менее 2-3 см в длину, чтобы уменьшить вероятность рецидива (++, слабо). Достижение этой длины может быть получено комбинациями средостенной диссекции пищевода и/или гастропластики (++++, сильно).

· Возможно выполнение фундопликации и оставление конструкции выше диафрагмы с последующим выполнением гастропексии к диафрагмальным ножкам (++, слабо).

Вероятность рецидива хиатальной грыжи может быть уменьшена за счет обширной медиастинальной мобилизации пищевода, чтобы низвести гастроэзофагеальный переход на не менее 2-3 см в брюшную полость без натяжения (+++, сильно). Использование гастропластики по Collis предлагается после выделения грыжи, диссекции грыжевого мешка и мобилизации в средостении. Некоторые авторы сообщают о преимуществе гастропластики по Collis в случаях первичной операции, в частности при типах III и IV. Проблема в том, что неопищевод из желудка, образованный по Collis, не проявляет перистальтическую активность, и поэтому дисфагия является частой проблемой. Ряд авторов приводят данные об эффективности выполнения протяженной фундопликации без фиксации манжеты к диафрагме (+++, сильно) Приводятся данные об эффективном контроле гастроэзофагеального рефлюкса даже при смещении фундопликационной манжеты выше диафрагмы(++, сильно).