 |
Технические соображения. Оперативный доступ – трансторакальный или трансабдоминальный; лапароскопический или открытый. Удаление грыжевого мешка
|
|
|
|
Технические соображения
Предпочтение лапароскопическому доступу;
Стандартная видеоэндоскопическая стойка;
Инструментарий с " мягкими" браншами;
Предпочтение ультразвуковому диссектору;
Шовный нерассасывающийся материал
Оперативный доступ – трансторакальный или трансабдоминальный; лапароскопический или открытый
· Хиатальные грыжи могут быть успешно прооперированы с помощью трансабдоминального или трансторакального доступа (++++, сильно). Болевой синдром после лапароскопического доступа значительно менее выражен, чем после открытого (++++, сильно).
· Лапароскопический доступ при хиатальных грыжах столь же эффективен, как и открытый трансабдоминальный, но с меньшей уровнем периоперационных осложнений и с более короткими сроком нахождения в стационаре. Это превалирующий подход для большинства хиатальных грыж (++++, сильно).
Большие хиатальные грыжи могут быть оперированы лапаротомным, лапароскопическим (преимущественно (++++, сильно) или торакотомным (чаще левосторонним) доступом. Стандартом для такой операции сегодня является лапароскопический доступ. Критики лапароскопического доступа ссылаются на ложную оценку внутрибрюшной длины пищевода из-за поднятия диафрагмы после наложения пневмоперитонеума, как противопоказание к использованию данного подхода. Кроме того, сложность лапароскопической гастропластики по Collis в некоторых случаях делает невозможным ее выполнение. Лапаротомный доступ может быть наиболее подходящим в экстренных ситуации, когда имеется перитонит или некроз желудка. Возникновение боли в послеоперационном периоде после выполнения лапароскопической операции ниже по сравнению с открытым доступом. Меньшие разрезы минимально инвазивной хирургии с меньшей вероятностью осложняются грыжами и раневой инфекцией. Послеоперационные респираторные осложнения меньше. Частота рецидивов сходна(++++, сильно).
|
|
|
Хирургическая конверсия иногда необходима вследствие кровотечения, травмы селезенки или выраженного спаечного процесса и, важно, чтобы хирурги, выполняющие эти операции лапароскопически, умели делать их из открытого доступа, если конверсия становится необходимостью.
Удаление грыжевого мешка
· Во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи грыжевой мешок должен быть отделен от структур средостения (++, слабо), а затем предпочтительно удален (++, слабо).
Предполагается, что иссечение мешка во время операции по поводу параэзофагеальной грыжи мобилизует пищевод, для того чтобы облегчить интраоперационное снижение грыжи и уменьшить вероятность раннего рецидива, а также защитить пищевод от ятрогенного повреждения. Иногда удаление мешка может быть довольно сложным, особенно при больших грыжах. По мнению экспертов, в этой ситуации диссекция мешка от ножек и латерально от плевры должна производиться только если это выполнимо, но полное его удаление не обязательно(++, сильно). Стремление к полному иссечению мешка может предрасполагать к травме блуждающего нерва. Эксперты считают, что если мешок не удаляется полностью, тогда должно выполняться, по меньшей мере, частичное удаление мешка, что позволит выполнить фундопликацию без избыточной массы остаточного мешка.
Использование сетки
· Использование сетки с целью усиления хирургического лечения при больших грыжах приводит к снижению краткосрочных показателей рецидивов (+++, сильно).
· Имеются адекватные долгосрочные данные, на основании которых может быть вынесена рекомендация либо за (+++сильно), или против использования сетки на хиатальном отвестии (+слабо).
|
|
|
Первичное сшивание ножек было основной практикой на протяжении многих лет, но объективное наблюдение показало очень высокую частоту рецидивов (около 42 % и выше) после лапароскопической операции при параэзофашеальной грыже. Это побудило многих авторов отстаивать необходимость постановки сетки. Идеальная сетка и техника на данный момент неизвестны. Хотя были разработаны некоторые новые методы укрепления хиатального отверстия, такие как использование тереспластики для этой цели, но для большинства операций используют различные формы сеток. Чаще всего сетка применяется в положении on-lay после первичного сшивания ножек. Вариант, который аналогичным образом рассматривается как усиление сближенных ножек, заключается в использовании прокладок для поддержки первично ушитого хиатального отверстия. В случаях большого хиатального дефекта (более 5-6см) сетка используется в качестве соединения или моста, когда невозможно свести ножки.
В одном из исследований были специально изучены пациенты с гигантским хиатальным дефектом, определяемым как более 8 см. При среднем периоде наблюдения в течение 3, 3 года рентгенографический рецидив составлял 22 % в группе первичного ушивания ножек, все из которых произошли в течение первых 6 месяцев после операции, и ноль в группе, в которой был использован политетрафторэтиленовый (ПТФЭ) сетчатый протез в положении on-lay. Все рецидивы сопровождались симптомами, хотя сами симптомы не описаны. Не сообщалось о каких-либо осложнениях, связанных с использованием сетки в течение периода исследования (++++ сильно). В другом исследовании приблизительно у половины исследованных пациентов был грыжевой дефект более 5 см. Прямоугольный кусок полипропиленовой сетки был размещен на месте сшивания ножек в положении on-lay. У 26 % пациентов с первичным ушиванием ножек в последующем развились хиатальные грыжи и у 8 % - в группе пациентов, кому была установлена сетка.
|
|
|
