 |
З. Периоперативная тошнота и рвота. 17 глава
|
|
|
|
Ортотопическая трансплантация печени - средство у пациентов с печеночной недостаточностью. Много проблем возникают в беспеченочной фазе операции до реваскуляризации донорской печени. Анестетические проблемы - см. Таб. 31-10.
| Таб. 31-10. Анестетические проблемы во время беспеченочной фазы |
| Снижение в плазме ионизированного Са |
| Гипогликемия |
| Метаболический ацидоз |
| Коагулопатия |
А. Анестезия при трансплантации печени часто включает быструю индукцию. Инвазивный мониторинг и венозный доступ к крупным сосудам необходим. Никакие анестетик и не противопоказаны, хотя необходимость высокой FiO2 может обусловить анестезию без использования закиси азота. В/в препараты должны осторожно титроваться из-за непредсказуемых фармакокинетических и фармакодинамических эффектов. Избыточное кровотечение должно ожидаться как осложнение массивной трансфузии.
Б. Следующие тесты должны часто использоваться: газы артериальной крови, гематокрит, коагуляционный профиль, плазменная концентрация Na, К, Са.
Глава 32.
Анестезия в ортопедической хирургии.
I. Предоперационные соображения.
А. Уникальные соображения могут сопровождать пациентов, подлежащих ортопедическим операциям. Таб. 32-1.
| Таб. 32-1. Вероятные характеристики пациентов, подлежащих ортопедической хирургии |
| Возраст |
| Наличие острой травмы (открытые переломы требуют вмешательства в течение 6 часов для снижения риска инфекции) |
| Артриты (неподвижность шеи и височно-нижнечелюстного сустава, узость голосовой щели) |
Б. Наличие артрита включает несколько следствий.
1. Трудности интубации трахеи могут обусловить необходимость ларингоскопии гибким фиброоптическим ларингоскопом. Хрипота может показать дисфункцию перстнечерпаловидного сустава и сопутствующего сужения голосовой щели. Нестабильность С1-С2 (компьютерная томография) может взаимодействовать с положением во время прямой ларингоскопии.
|
|
|
2. Препараты, используемые для лечения артрита, могут взаимодействовать с коагуляцией (аспирин) или ответом надпочечников на стресс (стероиды). М.б. необходимо рассмотреть стероидную поддержку, т.к. описано, что стероид-индуцированные изменения кожи могут затруднить венепункцию.
I. Интраоперационное ведение.
А. Выбор техники анестезии зависит от пациента и факторов хирургии, но анестезия в ортопедии - часто региональная. Очевидно, что операции на бедре некоторыми короткими осложнениями (сниженная кровопотеря и низкая частота тромбоэмболии), когда проводится под спинальной или эпидуральной анестезией. Проведение послеоперационной аналгезии - логическое продолжение региональной анестезии.
Б. Положение (См. Гл. 12). Необходимость облегчить операционный обзор костей и суставов (латеральная позиция для замещения бедра) диктует положение для операции. Боль может обусловить необходимость анестезии перед тем, как уложить пациента в операционное положение.
В. Предотвращение кровопотери.
а. Конечность д.б. поднята на 1 минуту и туго перебинтована бинтом Эсмарха перед раздуванием манжетки.
б. Надувание манжетки до давления 50 мм Hg и 100 м Hg выше систолического АД пациента для руки и ноги относительно.
в. Длительность безопасного раздувания манжеты неизвестна, но рекомендуется в пределах 30 мин - 4 часов. Реперфузия между 1 и 2 часом раздувания не всегда рекомендуется, как некоторые считают, это доставляет больше субстратов для свободно-радикальной продукции без удлинения безопасного времени раздувания.
г. Повреждение подлежащих сосудов, нервов и скелетных мышц зависит как от давления в манжете, так и длительности нахождения. Повреждение обычно полностью обратимо при времени раздувания 1-2 часа.
|
|
|
д. Транзиторный метаболический ацидоз, повышение К и подъем РаСО2 м.б. после сдувания манжетки.
е. Когда манжета используется с региональной анестезией, пациент может жаловаться на боль после 45 минут, даже если аналгезия адекватна. Во время общей анестезии повышение АД и ЧСС может отражать аналогичное явление. Лечение у бодрствующих пациентов (если сдувание манжетки невозможно) - в/в седация и в экстренных ситуациях - индукция общей анестезии.
2. Умышленная гипертензия чаще всего используется при сколиозе и хирургии бедра. Комбинация летучих анестетиков и периферических вазодилятаторов м.б. использована для снижения АД (эпидуральная анестезия может также снизить кровопотерю).
Г. Возмещение крови. Несмотря на усилия для снижения кровотечения, некоторые ортопедические процедуры могут сопровождаться большой кровопотерей, что делает необходимым шаги по снижению потребностей для гомологичной трансфузии. (Таб. 32-2).
| Таб. 32-3. Шаги по снижению потребностей в гомологической трансфузии |
| Взятие 2-3 единиц крови за 1-2 недели до операции |
| Возврат 1-2 единиц непосредственно перед операцией (возмещение коллоидами или кристаллоидами) для реинфузии в конце процедуры |
| Реинфузия крови из операционной раны (жир и частицы кости могут ограничивать это) |
| Гемодилюция (транспорт О2 максимален при гематокрите 30%) |
Д. Интраоперационная рентгенография. Использование свинцового фартука, максимальное расстояние от оси луча (удвоение дистанции от источника снижает дозу в 4 раза) и выход в момент экспозиции важно для минимизации облучения щитовидной железы и хрусталика. интраоперационная флюороскопия и артроскопия может потребовать темноты в операционной.
Е. Контроль инфекции.
1. Послеоперационная инфекция в ортопедической хирургии задерживает заживление или разрушает результат операции. Имплантированная ткань или протез, которые стали инфицированными, должны быть удалены. Источники инфекции м.б. разными (Таб. 32-3).
| Таб. 32-3. Источники инфекции |
| Кожа пациента |
| Орофарингеальные бактерии |
| Перекрестная инфекция от др. пациентов |
| Бактерии на порошке и частицах корпии |
| Воздушные бактерии (от головы и рук персонала операционной) |
2. Вентиляция ламинарным потоком удаляет частицы из воздуха фильтрами и повышает движение воздуха в месте операции. Шум, вызываемый оборудованием ламинарного потока, может заглушать некоторые слуховые явления, на которые полагается анестезиолог. Повышенный поток воздуха в операционной может высушивать операционное поле и вести к охлаждению пациента.
|
|
|
Ж. Вегетативная гиперрефлексия.
1. Внезапная массивная активность симпатической нервной с/с (СНС) с тяжелой гипертензией возникает из-за рефлекторной стимуляции нейронов СНС ниже уровня спинального повреждения (чаще всего на уровне Т5 или выше).
2. Пациенты с повреждениями спинного мозга могут требовать ортопедического вмешательства под общей или региональной анестезией для избежания вегетативной гиперрефлексии.
III. Послеоперационные осложнения.
А. Положение и иммобилизация. Общая анестезия должна поддерживаться, пока желательная иммобилизация проводится гипсом, шиной или повязкой. Для минимизации послеоперационного отека и циркуляторных нарушений часто желательно держать место операции приподнятым.
Б. Облегчение боли, которая вероятно м.б. сильной, лучше всего иммобилизация и оптимальное использование опиоидов (особенно нейроаксиальных) или местных анестетиков (продленная эпидуральная анестезия.
В. Эмболия.
1. Жировая эмболия подозревается у пациентов с переломами длинных трубчатых костей (жир из костномозговой полости попадает в кровоток), у которых развивается тахипноэ, тахикардия, снижение СО2 конца выдоха, артериальная гипоксемия.
2. Тромбоэмболия. Венозный тромбоз и эмболия легких - частые осложнения ортопедической хирургии Легочная эмболия чаще всего исходит из илеофеморального сегмента или глубоких вен голени.
а. Риск послеоперационной тромбоэмболии повышается несколькими факторами, которые вероятны у пациентов, подлежащих ортопедической хирургии. (Таб. 32-4).
| Таб. 32-4. Факторы риска тромбоэмболии |
| Пожилой возраст |
| Иммобилизация |
| Предшествующая эмболия в анамнезе |
| Сердечная недостаточность |
| Терапия эстрогенами |
| Грам (-) - сепсис |
| Карцинома |
| Травма |
б. Процедуры для снижения частоты тромбоэмболии часто используются. (Таб. 32-5).
|
|
|
| Таб. 32-5. Процедуры для минимизации тромбоэмболии |
| Ранняя выписка |
| Антикоагулянты (мини-дозы гепарина начинают давать перед операцией и могут вовлекаться для региональной анестезии) |
| Инфузия декстранов |
| Аспирин |
| Региональная анестезия |
IV. Специальные соображения для специфических процедур.
А. Переломы бедра возникают чаще всего у пожилых, обычно пациенты имеют сердечно-сосудистые заболевания.
1. Осторожная оценка ОЦК (ЦВД, диуреза, ортостатическая гипотензия) важны, т.к. дегидратация может маскировать изменения гемоглобина вследствие образования гематомы (м.б. до 1 л секвестрированной крови) в месте перелома.
2. Выбор техники анестезии для при ургентной хирургии переломов бедра остается спорным. Нет различий в смертности после 1 месяца у пациентов, получавших общую или региональную анестезию. Вероятно, что возраст, физическое состояние и тип перелома - главные факторы выживания. Задержка эвакуации содержимого желудка, сопровождающая травму, боль, опиоиды, возраст - важное соображение при выборе анестезии. Гипобарическая спинальная анестезия м.б. индуцирована в латеропозиции, исключающей необходимость дальнейшей хирургической позиции.
Б. Замещение бедренного сустава.
1. Нет данных, какая специфическая техника анестезии предпочтительна, хотя кровопотеря и тромбоэмболия м.б. меньше при региональной анестезии.
2. Цемент метилметакрилата используется для заполнения промежутков и передачи груза давления с кости на протез и для обеспечения плотного контакта и фиксации протеза. Помещение цемента может привести к гипотензии в течение 30-60 секунд после введения цемента или до 10 минут после установки протеза. АД обычно возвращается до нормы спонтанно, но в некоторых случаях может потребоваться лечение эпинефрином, 10-15 мг в/в. Много механизмов ответственные за метилметакрилат-индуцированную гипотензию. (Таб. 32-6).
| Таб. 32-6. Механизмы гипотензии |
| Вазодилятация (важность предсуществующего ОЦК) |
| Эмболы, попадающие в кровоток (могут привести к артериальной гипоксемии) |
| Освобождение вазоактивных материалов) |
| Продукция метакриловой кислоты |
В. Процедуры на конечностях.
1. Операции на верхних конечностях (см. гл. 21 по поводу региональной анестезии).
2. Закрытая репозиция переломов или смещений - часто короткодействующие процедуры, которые требуют аналгезии и скелетной миорелаксации (в/в региональная анестезия, анестезия плечевого сплетения, общая анестезия + сукцинилхолин).
|
|
|
3. Операции на плечах. Общая анестезия часто выбирается, хотя региональные методики возможны.
4. Операции на колене. Артроскопия может проводиться с региональной анестезией или локальной блокадой + внутрисуставное введение местного анестетика.
5. Ампутации. Сахарный диабет часто сопровождается заболеваниями, когда ампутация необходима из-за недостаточного кровотока. Спинальная анестезия используется для хирургии нижних конечностей с гипнотическими дозами барбитуратов, назначенных в/в непосредственно перед началом костного этапа операции. Особенно важно документировать любую существующую нейропатию в карте пациента, особенно при выборе региональной анестезии.
6. Манипуляции и исследование сустава.
М.б. проведены под закисно-тиопенталовой анестезией + сукцинилхолин 0,5 мг/кг (интубация трахеи необязательна).
Г. Реплантация конечностей и пальцев. Микрохирургический анастомоз сосудов и нервов требует много часов, часто необходим продленный региональный блок и бригада анестезиологов для оптимальной бдительности.
Д. Операции на спине.
1. Спинальная фиксация часто проводится для лечения сколиоза. Анестетические соображения у этих пациентов - Таб. 32-7.
| Таб. 32-7. Соображения при фиксации позвоночника |
| Управляемая гипотензия (часто с использованием нитропруссида) |
| Мониторинг функций спинного мозга: |
| Операция в сознании |
| Соматосенсорные вызванные потенциалы (инфузия опиоидов не мешает ин терпретации) |
| Повышен риск злокачественной гипертермии |
2. Грыжа межпозвоночного диска.
а. Микроламинэктомия и дискэктомия проводятся в горизонтальном положении, чаще всего под общей анестезией и частичной миорелаксацией для облегчения хирургического обзора. Полный паралич обычно не используется, т.к. хирург использует нейростимулятор.
б. Темная кровь в операционном поле м.б. вследствие венозного застоя, а не гипоксии.
в. Химопапаин лизирует мукополисахариды, снижая объем диска, но значительная частота жизнеугрожающих аллергических реакций исключила его из использования для этих целей.
Глава 33.
Анестезия и эндокринная с/с.
I. Щитовидная железа. (ЩЖ)
А. Метаболизм и функция.
1. Тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3) - главные регуляторы клеточной метаболической активности. ЩЖ ответственна за суточную секрецию Т4 (80-100 мкг/день, Т1/2b 6-7 дней). Около 80% Т3 продуцируется экстратиреоидной дейодизацией Т4 (Т1/2b 24-30 часов). Синтез гормонов ЩЖ происходит в 4 стадии. (Фиг. 33-1).
2. Главные эффекты гормонов ЩЖ опосредуются Т3 (Таб. 33-1).
| Таб. 33-1. Эффекты Т3 на концентрации рецепторов |
| Повышение числа бета-рецепторов |
| Снижение числа кардиальных холинорецепторов |
Б. Тесты тиреоидных функций. (Таб. 33-2).
| Таб. 33-2. Тесты тиреоидной функции | ||||
| Состояние | Т4 | Т3 ресинтез поднятие(?) | Т3 | ТТГ |
| Гипертиреоидизм | | | | N или ¯ |
| Первичный гипотиреоз | ¯ | ¯ | ¯ или N | |
| Вторичный гипотиреоз | ¯ | ¯ | ¯ | ¯ |
| Беременность | | ¯ | N | N |
В. Гипертиреоидизм.
1. Лечение и анестетические соображения. (Таб. 33-3).
| Таб. 33-3. Подготовка пациентов с гипертиреозом |
| Пропилтиоурацил (ингибирует синтез и снижает периферическое превращение Т4 в Т3) |
| Неорганический йодид (ингибирует высвобождение) |
| Бета-агонисты (быстро снимает тахикардию и беспокойство) |
а. Комбинация пропранолола (в дозах, титруемых по эффекту) + йодид калия часто используются до операции для достижения пациентами состояния “эутиреоидности”. Эсмолол м.б. назначен в продленной в/в инфузии для поддержания ЧСС < 90 /мин как до- так и интраоперационно.
б. Цель интраоперационного ведения - достигнуть глубокой анестезии (часто изофлюраном), что предотвращает избыточную активность симпатической нервной с/с (СНС) в ответ на хирургическую стимуляцию. Препараты, активирующие СНС (кетамин) или повышают ЧСС (панкурониум) д.б. исключены.
в. Если выбирается региональная анестезия, эпинефрин не должен добавляться к раствору местного анестетика.
2. Осложнения тиреохиругии различные. (Таб. 33-4).
| Таб. 33-4. Осложнения тиреохирургии. |
| Тиреоидный криз (имитирует начало злокачественной гипертермии) |
| Обструкция дыхательных путей (компьютерная томография шеи) |
| Повреждение возвратного гортанного нерва (охриплость голоса) |
| Гипопаратиреоидизм) |
а. Полезно оценивать функции голосовых связок в раннем послеоперационном периоде, попросив пациента произнести букву “И”.
б. Послеоперационная обструкция дых. путей вследствие гематомы или трахеомаляции может потребовать ургентной повторной интубации трахеи.
Г. Гипотиреоидизм.
1. Клиническая манифестация - медленное начало, что затрудняет диагноз. (Таб. 33-5).
| Таб. 33-5. Манифестация гипотиреоидизма |
| Летаргия |
| Плохая переносимость холода |
| Снижение сердечного выброса и ЧСС |
| Периферическая вазоконстрикция |
| Снижение адгезивности тромбоцитов |
| Анемия (ЖКТ-кровотечение) |
| Снижение концентрационной способности почек |
| Депрессия коры надпочечников |
2. Лечение и анестетические соображения.
а. Нет необходимости откладывать операцию (включая коронарное шунтирование) у больных с умеренным или средней степени гипотиреозом.
б. Нет необходимости специфической техники анестезии или выбора препаратов, хотя опиоиды и летучие анестетики часто оказывают более выраженное депрессивное действие у таких пациентов. Это меньше при любом снижении анестетических потребностей, которое отражается МАК. Внимание д.б уделено поддержанию температуры тела.
II. Паращитовидные железы.
А. Физиология Са. Секреция паратгормона регулируется концентрацией ионизированного Са плазмы (отрицательный механизм обратной связи) для поддержания уровня Са в пределах нормы (0,88-1,04 мг/л).
Б. Гиперпаратиреоидизм.
1. ГиперСа-емия ответственна за большой спектр симптомов и признаков (нефролитиаз, спутанность сознания (?)).
2. Лечение и анестетические соображения. Дооперационное в/в введение физраствора и фуросемида может снизить сывороточный Са. Нет данных, какие специфические анестетики или техника предпочтительнее. Осторожный подход к использованию миорелаксантов обусловлен непредсказуемым эффектов гиперкальциемии на функцию нервно-мышечного соединения. Осторожное перемещение остеопорозных пациентов необходимо для избежания патологических переломов.
3. Сывороточный Са должен снижаться в течение 24 часов после удачной операции.
С. Гипопаратиреоидизм.
Клинические следствия манифестируют гипокальциемией, лечение - в/в введение Са глюконата, 10-20 мл 10% раствора. (Таб. 33-6).
| Таб. 33-6. Манифестация гипокальциемии |
| Нейрональная раздражимость |
| Скелетная мышечные спазмы |
| Сердечная недостаточность |
| Удлинение интервала QT. |
III. Кора надпочечников.
А. Биологические эффекты дисфункции коры надпочечников отражают избыток/дефицит кортизола или альдостерона.
| Сравнительная сила (кортизол=1) | |||
| Препараты: | Противовоспалительная | Минералокортикоидная | Эквивалентная доза (мг) |
| Короткодействующие | |||
| Кортизол | |||
| Кортизон | 0,8 | 0,8 | |
| Преднизон | 0,25 | 5,0 | |
| Преднизолон | 0,25 | 5,0 | |
| Метилпреднизолон | ± | 4,0 | |
| Среднедлительные: | |||
| Триамциналон | ± | 4,0 | |
| Длительнодействующие: | |||
| Дексаметазон | ± | 0,75 |
Б. Синдром Кушинга (избыток глюкокортикоидов (ГК).
1. Симптомы избытка ГК отражают действие ГК,
(Таб. 33-8).
| Таб. 33-8. Манифестация избыточной терапии ГК. |
| Ожирение туловища и истончение жира на конечностях (отражает перераспределение жира и атрофия мышц) |
| Остеопороз |
| Гипергликемия |
| Гипертензия (задержка жидкости) |
| Эмоциональные изменения |
| Чувствительность к инфекции |
2. Лечение и ведение анестезии. Адреналэктомия - традиционное лечение. (Таб. 33-9).
| Таб. 33-9. Ведение пациентов, подлежащих адреналэктомии). |
| Нормализация ОЦК (диурез спиронолактоном) |
| ГК-терапия (кортизол, 100 мг каждые 8 часов) |
| Снижение начальных доз миорелаксантов |
Б. Избыток минералокортикоидов должен подозреваться у неотечных гипертензивных пациентов с персистирующей гиперкалиемией и не получающих К-сберегающих диуретиков.
В. Недостаточность коры надпочечников (вторично к экзогенной стероидной терапии).
1. Гипофизарно-надпочечниковая супрессия может продолжаться 9-12 месяцев после прекращения стероидной терапии, что обуславливает необходимость стероидной терапии в периоды повышенного стресса (травма, операция, инфекция).
2. Рекомендуемые подходы поддерживающей стероидной терапии (высшей ежедневной терапевтической дозы) очень отличаются. (Таб. 33-10).
| Таб. 33-10. Режимы поддерживающей стероидной терапии. |
| Кортизол, 25 мг в/в перед индукцией анестезии, далее - продленная инфузия (100 мг /24 часа) |
| Кортизол, 200-300 мг дробно в день операции). |
IV. Мозговое вещество надпочечников.
А. Мозговое в-во надпочечников (МВН) аналогично постганглионарным нейронам, хотя катехоламины секретируются из МВН как гормоны, а не нейротрансмиттеры.
Б. Феохромацитома. Эти опухоли продуцируют, запасают и секретируют катехоламины (КА), что может привести к жизнеугрожающим сердечнососудистым эффектам. (Таб. 33-11).
| Таб. 33-11. Манифестация феохромацитомы. |
| Пароксизмальная гипертензия (головные боли) |
| Аритмии сердца |
| Ортостатическая гипотензия (снижение ОЦК) |
| Сердечная недостаточность |
| Кардиомиопатия |
1. Диагноз. Определение в плазме или моче концентрации КА и метаболитов КА в моче (ванилминдальной кислоты) - самый частый скрининговый тест.
2. Анестетические соображения.
а. Предоперационная подготовка включает альфа-блокаторы (фентоламин, празозин), возмещение в/сосудистого объема жидкости и назначение бета-блокаторов. Бета-блокаторы показаны только при персистировании тахикардии или аритмии после альфа-блокаторов.
б. Периоперативное ведение анестезии. (Таб. 33-12).
| Таб. 33-12. Ведение анестезии при феохромацитоме. |
| Продолжение дооперационной терапии |
| Инвазивный мониторинг (артериальный и легочный артериальный катетер) |
| Адекватная глубина анестезии перед ларингоскопией |
| Поддержание опиоидами и изофлюраном или энфлюраном |
| МР с минимальными эффектами на ССС (векурониум, атракуриум) |
| Управление АД нитропруссидом |
| Управление тахиаритмиями пропранололом, эсмололом, лабеталолом) |
| Ожидать гипотензию после лигирования венозных сосудов опухоли (лечить сперва в/в жидкостями, по необходимости - вазопрессорами). |
в. После операции уровень КА снижается до нормы в течение нескольких дней и у 75% пациентов АД нормализуется в течение 10 дней.
V. Сахарный диабет.
Сахарный диабет - самое частое эндокринное заболевание у хирургических больных.
А. Классификация. (Таб. 33-13).
| Таб. 33-13. Классификация сахарного диабета |
| Инсулин-зависимый (I тип): |
| Начало в детстве |
| Худые |
| Кетоацидоз |
| Всегда требует экзогенного инсулина |
| Инсулиннезависимый (II тип): |
| Начало в зрелом возрасте |
| Ожирение |
| Нет кетоацидоза |
| М.б. компенсирован диетой или оральными препаратами |
Б. Гипергликемия отражает нормальный ответ на стресс (подъем в крови катехоламинов, глюкагона, кортизола и ингибирование освобождения инсулина); у больных диабетов контроль глюкозы труднее.
В. Гипогликемия. У анестезированных пациентов признаки гиперактивности симпатической нервной с/с из-за гипогликемии м.б. неправильно интерпретированы как неадекватная анестезия.
1. Хирургические больные с диабетом более вероятно развивают гипогликемию, если заболевание почек пролонгирует действие инсулина или оральных гипогликемических препаратов.
2. Причина случайной гипогликемии, которую можно избежать, - назначение инсулина диабетикам, не получающим достаточно глюкозы в/в или орально.
Г. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома. (Таб. 33-14).
| Таб. 33-14. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома |
| Пожилые больные с нарушенным механизмом жажды |
| Умеренный или легкий диабет |
| Высокая гипергликемия (> 100 мг/л) |
| Нет кетоацидоза |
| Гиперосмолярность (судороги, кома, венозный тромбоз) |
Д. Диабетический кетоацидоз возникает, когда недостаточное кол-во инсулина блокирует метаболизм жирных кислот, приводя к аккумулированию ацетоацетата и бетагидроксибутирата (Таб. 33-15).
| Таб. 33-15. Манифестация диабетического кетоацидоза. |
| Метаболический ацидоз |
| Гипергликемия (3-50 мг/л) |
| Дегидратация (осмодиурез и рвота) |
| Гипокалиемия (манифестирует, когда ацидоз скорректирован) |
| Слабость скелетных мышц (гипофосфатемия с коррекцией ацидоза) |
Е. Периоперативный мониторинг. Преоперативно определить глюкозу крови и К сыворотки и подтвердить отсутствие кетонов. Дегидратация м.б. как результат осмодиуреза. Глюкоза назначается в/в взрослым обычно 5-10 г/час (100-200 мл 5% глюкозы на воде). Положение важно, т.к. больные с диабетом могут иметь периферические сосудистые заболевания или нейропатию.
Ж. Режимы ведения. Независимо от выбранного способа, главная цель - предотвратить гипогликемию и допускать небольшую гипергликемию, которая м.б. скорректирована в послеоперационный период.
1. Частый способ - назначение фракционно (1/3-1/2) обычной утренней дозы инсулина пациента + 100-200 мл/час 5% глюкозы.
2. Альтернатива - 7-10 ЕД простого инсулина в 1000 мл 5% глюкозы на воде, инфузируемой со скоростью 75-100 мл/час (0,5-1,0 ЕД/час инсулина). Небольшое количество инсулина адгезируется к стенкам контейнера и капельницы, но это клинически не значимо.
VI. Гипофиз.
Гипофиз состоит из переднего (ТТГ, АКТГ, ФСГ, ЛГ, СТГ) и заднего (вазопрессин, окситоцин) отделов, которые под контролем гипоталямуса.
А. Несахарный диабет отражает относительную или абсолютную недостаточность АДГ (антидиуретического гормона), что проявляется гиповолемией (невозможность концентрировать мочу) и гипернатриемией.
Б. Синдром неадекватной секреции АДГ манифестирует как гипонатриемия разведения и снижение осмолярности плазмы, что типично возникает при травме головы или в/черепной опухоли. Начальное лечение - снижение поступления жидкости до 800 мл/день.
Глава 34. Анестезия в акушерстве.
Физиологические изменения при беременности важны для анестезиолога. (Таб. 34-1).
| Таб. 34-1. Физиологические изменения при беременности. |
| Кровь: |
| Повышение объема плазмы (40-50%) |
| Повышение общего ОЦК (25-40%) |
| Дилюционная анемия (Ht 35%) |
| ССС: |
| Повышение сердечного выброса (30-50%) |
| Аортокавальная компрессия (гипотензия в положении на спине возникает у 10% рожениц) |
| Вентиляция: |
| Повышение альвеолярной вентиляции (70%) |
| Снижение ФОЕ (20%) |
| Отек дых. путей |
| Снижение РаСО2 (30%) |
| ЖКТ: |
| Задержка эвакуации из желудка |
| Снижение тонуса нижнепищеводного сфинктера (изжога) |
| Ответ на лекарства: |
| Снижение потребностей в ингаляционных агентах (МАК) |
| Снижение потребностей в местных анестетиках |
|
|
|
